龔芬芬，劉 敏，郝義彬

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，河南鄭州450007)

醫(yī)聯(lián)體下急性心肌梗死社區(qū)溶栓技術(shù)的應(yīng)用

龔芬芬，劉 敏，郝義彬

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，河南鄭州450007)

解決老百姓“看病難、看病貴”是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目的之一。“醫(yī)療聯(lián)合體”有效整合醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力及醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，使基層群眾可以經(jīng)濟(jì)、方便、快速地享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。急性心肌梗死是一種發(fā)病率高，死亡率高的臨床危重癥，早期診斷和及時(shí)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于控制該病病情發(fā)展非常關(guān)鍵。在醫(yī)療聯(lián)合體下有效組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)救治，早期溶栓，對(duì)降低急性心肌梗死死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。本文就醫(yī)聯(lián)體下急性心肌梗死的診斷及溶栓治療相關(guān)技術(shù)進(jìn)行了介紹，并探討了該項(xiàng)技術(shù)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推廣應(yīng)用的必要性和可行性。

醫(yī)聯(lián)體;遠(yuǎn)程心電診斷;急性心肌梗死;溶栓

為貫徹國(guó)家關(guān)于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作的有關(guān)精神，改善人民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，2012年11月，鄭州市中心醫(yī)院建立了河南省首家區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。作為最主要牽頭單位，鄭州市中心醫(yī)院構(gòu)建成立醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程心電診斷中心，向22家成員單位投放遠(yuǎn)程心電診斷設(shè)備90套，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，覆蓋所有區(qū)域聯(lián)合體成員單位。該聯(lián)合體由1家三級(jí)醫(yī)院、3家二級(jí)醫(yī)院、10家一級(jí)醫(yī)院、13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等44個(gè)單位組成，擁有開放床位6412張，服務(wù)城鄉(xiāng)人口達(dá)290多萬(wàn)。適宜診療技術(shù)的需求日益旺盛。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床危重癥，發(fā)病率高，死亡率高。該病發(fā)病機(jī)理是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致前向血流中斷，心肌因嚴(yán)重持久的缺血而壞死。隨著社會(huì)老齡化和診療技術(shù)的不斷提高，我國(guó)急性心肌梗死的患病率逐年升高。在死亡的患者中，50% 發(fā)生在發(fā)病1小時(shí)之內(nèi)［1］，因此，對(duì)急性心肌梗死患者的早期正確及時(shí)的診斷救治和轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要。目前，除急診介入治療外，溶栓治療仍是治療急性心肌梗死的重要方法［2］，特別是在不具備介入治療的基層醫(yī)院。因此，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推廣應(yīng)用急性心肌梗死社區(qū)溶栓技術(shù)意義重大。

1 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死臨床表現(xiàn)為胸、腹、臂、腕及下頜疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)大約半小時(shí)，且常伴有眩暈、惡心及呼吸困難等癥狀。常用心電圖及檢測(cè)血清標(biāo)志物的方法進(jìn)行確診［3］。某些心肌梗死患者臨床特征不明顯，給診斷造成了一定的難度。目前心肌梗死的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條［4］:(1)有典型的缺血性胸痛臨床病史;(2)心電圖有心肌梗死動(dòng)態(tài)演變:心肌梗死患者一般心電圖特征性改變包括相鄰2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)，且ST段呈弓背向上抬高、病理性Q波及T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化，另外部分患者可能會(huì)出現(xiàn) R波增高、ST段壓低和T波直立并增高，也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯;(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變，如心肌蛋白、肌鈣蛋白的異常改變，肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同功酶(CK－MB)大于正常值2倍以上［5～7］。

部分心肌梗死患者心電圖可表現(xiàn)為其它非診斷性心電圖改變而不表現(xiàn)ST段抬高，此種情況常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，此時(shí)測(cè)定血清心肌標(biāo)記物的濃度對(duì)診斷心肌梗死至關(guān)重要。在應(yīng)用心電圖診斷心肌梗死時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難 ，需進(jìn)一步檢查確診。在檢查心肌酶譜變化診斷心肌梗死時(shí)，也應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性，如肝臟疾病(通常 ALT＞AST)、心肌疾病、心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、骨骼肌創(chuàng)傷、糖尿病及休克等均可影響其特異性［4］。

2 溶栓治療

2.1 溶栓治療的時(shí)間窗

溶栓治療越早，效果越好。大規(guī)模的隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn)顯示與安慰劑相比，在心肌梗死發(fā)病12h之內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可明顯降低其病死率，發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)溶栓則獲益最大。FTT實(shí)驗(yàn)［8］對(duì)45000名溶栓患者資料進(jìn)行回顧性分析表明:0～6h溶栓的患者病死率減少30‰，7～12h病死率減少20‰，13～18h減少在10‰以下，且療效不確定。

2.2 溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥:(1)2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)大于0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)大于0.1 mV)或病史提示A M I病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)的患者;(2)AMI發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)以及發(fā)病時(shí)間在12到24小時(shí)之內(nèi)仍有明顯的胸痛，或此期間ST段抬高有動(dòng)態(tài)改變的患者;(3)75歲以上的AMI患者，溶栓治療會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此是否進(jìn)行溶栓治療需要權(quán)衡利弊后再做決定。

禁忌癥: (1)有活動(dòng)性臟器出血的患者;(2)有顱內(nèi)腫瘤的患者; (3)入院時(shí)血壓＞170/ 100mmHg的患者;(4)一個(gè)月內(nèi)做過(guò)大手術(shù)的患者;(5)正在使用抗凝藥物有出血傾向的患者;(6)有出血性腦卒中病史的患者;(7)嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者;(8)嚴(yán)重惡液質(zhì)的患者。

2.3 溶栓藥物

溶栓藥物品種較多，國(guó)內(nèi)臨床上最常用的溶栓藥物是纖溶酶原激活劑，主要有: (1)尿激酶(UK):有效、價(jià)格低，是目前我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑。常用劑量為150萬(wàn)U靜脈滴注，于30min內(nèi)滴完。(2)鏈激酶或重組鏈激酶(SK):有效，但價(jià)格高且有變態(tài)反應(yīng)，可引起寒顫、發(fā)燒、皮疹等，應(yīng)用范圍受限。國(guó)內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)實(shí)最佳劑量為150萬(wàn)U，靜脈滴注，30～60min內(nèi)滴完。(3)重組組織型纖溶酶原激活劑(t－PA):對(duì)血栓的親和力高，起效快，血管開通率高，療效優(yōu)于尿激酶，血管開通率可增加到80%左右，但價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)用受限。國(guó)外較普遍的用法為:先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注50mg，再于1h內(nèi)靜脈滴注35mg。因東西方人群凝血活性可能存在差異及我國(guó)腦出血發(fā)生率高于西方人群，我國(guó)急性心肌梗死診斷治療指南建議應(yīng)用1/2上述劑量(即總量50mg，其中靜脈注射8mg，在90min內(nèi)靜脈滴注42mg)［9］。

2.4 溶栓治療血管再通的臨床指標(biāo)

判斷用藥后心肌是否得到再灌注的主要指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈造影血流分級(jí)(TIMI)可明確冠脈血流情況。如果臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則間接提示心肌已得到再灌注。

(1)溶栓治療后2h內(nèi)胸痛基本緩解;(2)2h內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)，或每0.5h回降＞50%;(3)血清CK－MB酶峰提前至發(fā)病14h以內(nèi)，或CK 16h以內(nèi);(4)溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。溶栓后2h用上述指標(biāo)進(jìn)行判斷，出現(xiàn)2項(xiàng)以上者為再通，但(1)、(4)兩項(xiàng)不能單獨(dú)組合與冠脈造影相對(duì)照，符合率在80%以上。目前有人把開始治療后－最初24h內(nèi)所有梗死區(qū)相關(guān)的心電圖導(dǎo)聯(lián)上倒置的T波低于基線＞0.5mm作為冠脈再通的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而且預(yù)測(cè)價(jià)值最高，但敏感性較差?？傊?，綜合分析比單獨(dú)采用一個(gè)指標(biāo)更能恰當(dāng)?shù)姆从撑R床信息。

3 醫(yī)聯(lián)體下急性心肌梗死社區(qū)溶栓的實(shí)施方案

以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，由鄭州市中心醫(yī)院牽頭，通過(guò)受過(guò)心血管內(nèi)科訓(xùn)練的醫(yī)療聯(lián)合體一線醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)療聯(lián)合體心血管病學(xué)專家及心電圖專家組成AMI院前急救小組;院外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)求救可疑的AMI患者現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)要的病史采集和體格檢查，記錄心電圖，傳輸至我院心電圖室。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程心電診斷及監(jiān)護(hù)均由鄭州市中心醫(yī)院心功能科醫(yī)師及心血管專家診斷、會(huì)診，解決在基層就診患者疾病診斷難題。通過(guò)已確診的無(wú)溶栓禁忌的AMI患者及其家屬同意，就地進(jìn)行溶栓治療。早期嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，及相應(yīng)基礎(chǔ)治療。溶栓治療采用尿激酶100～150萬(wàn)U0.5h內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)可追加尿激酶50萬(wàn)U。記錄每位患者發(fā)病－溶栓及發(fā)?。?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開始時(shí)間、冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間、觀察4周內(nèi)心功能(BNP、EF、6min步行試驗(yàn))、心血管事件、死亡。冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華心血管病雜志編委會(huì)推薦應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)判定。溶栓過(guò)程中通過(guò)遠(yuǎn)程電話等現(xiàn)代科技化信息，專家可以隨時(shí)了解患者癥狀等相關(guān)情況，隨時(shí)指導(dǎo)，以期達(dá)到與患者在三級(jí)醫(yī)院內(nèi)一致的溶栓效果。

急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增高，已成為嚴(yán)重威脅群眾健康和生命的重要疾病。急性心肌梗死患者早期靜脈溶栓治療可使梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再灌注，有效限制和縮小梗死的范圍，挽救瀕死的心肌，減少對(duì)心肌的損傷，防止梗死擴(kuò)大，改善預(yù)后，提高搶救成功率。我國(guó)雖在院前急救方面有諸多研究，但均因缺乏心血管、心電學(xué)專家指導(dǎo)及相關(guān)檢測(cè)設(shè)備等條件限制，難以在基層醫(yī)院，尤其社區(qū)推廣實(shí)施。成立醫(yī)療聯(lián)合體，在醫(yī)療聯(lián)合體專家資源共享及遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)、掌上電腦醫(yī)院的支持下，實(shí)現(xiàn)在社區(qū)就地溶栓治療并及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥，達(dá)到與院內(nèi)溶栓等同安全性及更高再通率，有效拯救患者心肌及生命，改善患者心功能及預(yù)后，具有很高的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。

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R542.2

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1002－2376(2015)06－0036－03

鄭州市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目，課題編號(hào)20141336

2015－02－11