郭建偉

新密市第一人民醫(yī)院外科，河南鄭州 452370

十二指腸三、四段破裂是腹內(nèi)臟器損傷中比較少見的一種嚴(yán)重疾病，臨床通常采取外科手術(shù)進(jìn)行治療[1]。手術(shù)治療前的診斷難度較大，手術(shù)操作過程中的漏診率也相對(duì)較高，各個(gè)部位破裂的處理方式也各有不同，如果處理不當(dāng)、不及時(shí)，則很容易引發(fā)腸梗阻、高位腸瘺等嚴(yán)重性并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康具有較大的威脅?，F(xiàn)擇取2005年7月—2015年7月期間在該院普外科手術(shù)治療的60例糖尿病合并十二指腸三、四段破裂患者，進(jìn)一步探析外科手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2014年7月—2015年7月期間在該院普外科手術(shù)治療的60例糖尿病合并十二指腸三、四段破裂患者，包括45例男性患者，15例女性患者。年齡范圍19~53歲，平均年齡（39.08±5.45）歲。 其中，刀刺傷者 15例，撞擊傷者30例，擠壓傷者15例。合并小腸破裂者10例，結(jié)腸破裂者5例，胰腺挫傷者10例，合并胰腺挫傷及小腸破裂者20例（胰腺挫傷者5例，小腸破裂者5例，結(jié)腸破裂者5例）。血糖控制水平：空腹?fàn)顟B(tài)（6.58±0.20）mmol/L；餐后 2 h（7.85±0.52）mmol/L。 全部十二指腸三、四段破裂的臨床診斷均通過手術(shù)探查得以證實(shí)，破裂至手術(shù)治療的時(shí)間 2~12 h，平均時(shí)間（6.55±0.64）h。

1.2 臨床表現(xiàn)

該組60例糖尿病患者十二指腸破裂后均存在腹痛，其中右上腹疼痛明顯，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重；25例患者伴有腰背部疼痛，18例患者伴有右肩部疼痛，17例患者伴有會(huì)陰部或右睪丸放射性疼痛。嘔吐、惡心著35例，其中嘔吐物呈血性者25例。休克者15例，由于病情比較緊急而采取急診剖腹探查術(shù)。45例患者閉合性損傷中，25例患者表現(xiàn)為腹膜炎體征，7例患者肝濁音界消失或縮小，7例患者腹腔穿刺抽出不凝血，6例患者膽汁樣液。通過腹部X線片檢查顯示，腹膜后花斑狀積氣或者膈下游離氣體者35例；CT或者B超檢查顯示腹膜后血腫30例。血常規(guī)檢查：WBC增高者45例，其中WBC大于15×109/L者35例。中性粒細(xì)胞大于0.75者45例，其中大于0.9者15例。

1.3 方法

十二指腸三、四段與膽胰管之間的距離較遠(yuǎn)，破口清創(chuàng)、吻合或修補(bǔ)的空間較大[2]，所以手術(shù)方式主要是對(duì)端吻合或者修補(bǔ)治療。如果破裂超過十二指腸周徑的2/3~3/4時(shí)，應(yīng)該考慮實(shí)施對(duì)端吻合，可應(yīng)用25 mm吻合器完成吻合，以利于吻合更加確切、可靠，明顯減小手術(shù)時(shí)間，吻合滿意。徹底清除血腫，并將破口周圍的無生機(jī)組織有效清創(chuàng)，可改善局部炎性水腫、降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)吻合、修補(bǔ)治療的成功。在破口修補(bǔ)治療過程中，若果需要進(jìn)行吻合或者張力過大，可將 Treitz韌帶切斷，同時(shí)對(duì)十二指腸空腸曲進(jìn)行松解，使遠(yuǎn)端空腸、十二指腸可以順著十二指腸床向前移動(dòng)，以便可實(shí)施Kocher切開，保證其吻合或修補(bǔ)治療時(shí)沒有張力，并且不會(huì)對(duì)血供造成任何影響。如果破裂口周圍組織的創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，在清創(chuàng)處理后缺損較大，太過前移遠(yuǎn)斷端且影響空腸及十二指腸腸管血供的患者，可實(shí)施空腸十二指腸Roux-en-Y吻合治療。

三管減壓操作[3]：把鼻胃管頭段上，剪幾個(gè)側(cè)孔，然后下移至吻合口或者修補(bǔ)口上端2.0 cm部位，與Treitz韌帶距離15 cm部位做一個(gè)空腸造口，再逆行插入頭端，再剪幾個(gè)側(cè)孔的普通輸液管，或是14號(hào)胃管至十二指腸吻合口或修補(bǔ)口下端2.0 cm部位，與Treitz韌帶距離20 cm位置實(shí)施空腸造瘺。

2 結(jié)果

該組60例患者，手術(shù)過程中均可觀察到橫結(jié)腸系膜根部及小腸系膜根部存在血腫，腹腔積血者30例，膽汁性滲液、后腹膜膽汁染色者35例，后腹膜有少量氣體逸出。手術(shù)治療過程中，血腫被徹底清除，十二指腸破口經(jīng)有效清創(chuàng)處理后，實(shí)施十二指腸破裂單純修補(bǔ)術(shù)者10例，修補(bǔ)結(jié)合三管減壓治療者30例，十二指腸斷端吻合結(jié)合三管減壓治療者10例，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合治療者10例。合并傷的處理情況：胰被膜切開減壓者30例，小腸修補(bǔ)治療者30例，橫結(jié)腸雙管造瘺者5例，橫結(jié)腸修補(bǔ)者5例。該組60例患者中，治愈者55例，其中有5例患者經(jīng)手術(shù)治療后由于修補(bǔ)部位狹窄而出現(xiàn)腸梗阻，需要再次進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)治療得以治愈；2例患者因?yàn)樘悄虿⊙强刂撇焕硐?，?shí)施單純修補(bǔ)術(shù)后7 d并發(fā)十二指腸瘺，由于酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂而死亡。

3 討論

糖尿病患者腹部受創(chuàng)導(dǎo)致十二指腸破裂并不多見，約為腹部內(nèi)臟傷的2.1%。手術(shù)治療前的診斷難度比較大，確診率還未達(dá)到10%，術(shù)中探查的漏診率卻高達(dá)25%~30%。與第二段損傷相比[4-5]，十二指腸三、四段破裂的治療難度略小一些，但是如果臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、處理不當(dāng)，仍然存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。因?yàn)槭改c的生理、解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，十二指腸破裂漏液主要聚集在后腹膜，早期病理癥狀比較隱匿，沒有明顯的特異性表現(xiàn)，該組60例患者中僅5例患者術(shù)前疑似十二指腸破裂。與此同時(shí)，十二指腸破裂后合并傷的可能性較大，該組合并上45例，約為75.0%。我們認(rèn)為上腹部受傷后，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)指征需進(jìn)行剖腹探查，必須要探查十二指腸。如果結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部存在氣體、膽汁樣液、膽汁染色、血腫時(shí)[6-7]，應(yīng)考慮十二指腸三、四段破裂。對(duì)于橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部血腫者，均采取切開探查，避免因?yàn)橛^察血腫未擴(kuò)大而忽略探查。該組15例患者存在血腫且沒有擴(kuò)大，但是切開長系膜根部有效清除血腫后，發(fā)現(xiàn)紗布及手套黃染，從而確診為十二指腸三、四段破裂。術(shù)中探查時(shí)，一定要充分顯露手術(shù)視野，上翻至橫結(jié)腸，順著其系膜根部從右向左切開[8]，然后后腹膜至 Treitz韌帶左側(cè)，以便使十二指腸三、四段可以充分暴露，方便全面、系統(tǒng)的探查，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。十二指腸由于解剖比較特殊，血循環(huán)較差，為終末血供，并且破口周圍常閉受損，致使其受到多種、大量的消化液刺激，易出現(xiàn)炎性水腫，對(duì)局部血運(yùn)造影一定影響。除此之外，由于創(chuàng)傷及手術(shù)操作易發(fā)生腸麻痹，腸腔中的氣體及液體很難排出，導(dǎo)致十二指腸壓力增高。所以，十二指腸創(chuàng)傷吻合或修補(bǔ)后，容易出現(xiàn)瘺，發(fā)生率約為2.3%~14.5%。通過有效的十二指腸減壓，可有效促進(jìn)十二指腸創(chuàng)口的愈合。下移鼻胃管至十二指腸結(jié)合空腸逆行置管到十二指腸引流減壓、空腸造瘺的三管減壓治療[9]，能夠有效引出十二指腸內(nèi)的液體，減壓效果明顯，有助于創(chuàng)傷的愈合。該組40例患者通過上述方法治療，均獲得理想的效果。下移的胃管一定要剪幾個(gè)側(cè)孔，術(shù)后保證負(fù)壓引流暢通、固定妥當(dāng)，避免發(fā)生脫落。空腸逆行插入的引流管可使用胃管或普通輸液管。通常情況下，手術(shù)治療后10~14 d通過空腸造瘺治療，給予完全的腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，即可拔除導(dǎo)管。總之，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合、十二指腸吻合或修補(bǔ)結(jié)合三管減壓等外科術(shù)式治療十二指腸三、四段破裂的有效手段，而且必須嚴(yán)格控制糖尿病患者的血糖水平，確保治療的有效及安全。

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