高永哲，辛燕

吉林省長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130042

試論無痛分娩對(duì)妊娠期糖尿病患者分娩影響研究

高永哲，辛燕

吉林省長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130042

目的 分析無痛分娩與妊娠期糖尿病患者在分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)程進(jìn)展、新生兒血糖和產(chǎn)后出血之間的關(guān)系。方法對(duì)該院在2012年1月—2014年7月所進(jìn)行無痛分娩的15例妊娠期糖尿病孕婦和沒有經(jīng)過鎮(zhèn)痛處理而自然分娩的32例妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果在鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比可知，無痛分娩的效果比較理想。相比于沒有采用鎮(zhèn)痛組來說，鎮(zhèn)痛組孕婦在活躍期時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，催產(chǎn)素隨著分娩鎮(zhèn)痛的使用而有所增加。兩組孕婦在第二、第三產(chǎn)程的時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分、剖宮產(chǎn)率和新生兒低血糖發(fā)生的概率沒有差異。結(jié)論產(chǎn)婦的分娩疼痛在良好的鎮(zhèn)痛分娩下得到有效的緩解，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可以得到適當(dāng)?shù)男菹?，確保其體力所在，也能緩解產(chǎn)婦在精神方面的緊張程度，便于產(chǎn)程進(jìn)展，也是一種有效提高妊娠期糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)比例的途徑。

無痛分娩；妊娠期；糖尿病

妊娠期糖尿病的概念，指的是孕婦在妊娠前糖代謝呈現(xiàn)正常狀態(tài)或者潛在糖耐量消減的現(xiàn)象，在妊娠期的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)或者患上糖尿病的癥狀。各個(gè)國(guó)家對(duì)于妊娠期糖尿病發(fā)病率的報(bào)道不盡相同，但是也足以引起我們的重視。在糖尿病孕婦中，妊娠期糖尿病的比例占到了80%以上，而糖尿病合并妊娠者還不到20%。妊娠期糖尿病的危害性相當(dāng)大，不容忽視，可以導(dǎo)致孕婦與圍生兒患病率和病死率的上升，同時(shí)，對(duì)于孕產(chǎn)婦與圍生兒的妊娠結(jié)局都會(huì)造成不少消極的影響，母嬰健康受到了威脅。

妊娠期婦女體內(nèi)特有的代謝發(fā)生了變化，對(duì)于妊娠中早期，胎兒需要更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。但是這時(shí)候胎兒所得到的能量途徑主要是來自胎盤從母體輸送過來的葡萄糖，所以，孕周的增加，在孕早中期孕婦體內(nèi)血漿葡萄糖水平會(huì)隨之下降。而到了妊娠中晚期，在孕周增加的背景下，孕婦體內(nèi)諸如雌激素、孕酮和胎盤生乳素等抗胰島素樣物質(zhì)會(huì)隨之增加，孕婦對(duì)于胰島素的敏感性就會(huì)受到影響，從而下降，需要分泌更多胰島素來確保正常的糖代謝水平，一旦出現(xiàn)機(jī)體不能代償?shù)那闆r，血糖水平就會(huì)上升，從而出現(xiàn)妊娠期糖尿病的病癥。

孕婦出現(xiàn)的全身廣泛小血管病變，其導(dǎo)致的原因就是母體高血糖。組織供血不足是因?yàn)楣芮粌?nèi)皮細(xì)胞增厚，管腔變窄而引起的，導(dǎo)致并發(fā)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率就有大大上升，給肝臟、腦、腎臟和心血管等器官和組織造成較大的危害，情況嚴(yán)重的話，就有可能發(fā)生肝包膜下血腫、腦水腫、腎衰竭和心力衰竭等病癥，不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)大大上升。如果患有妊娠期糖尿病的孕婦發(fā)生了膽汁淤積的情況，就會(huì)容易導(dǎo)致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，從而不利于患者對(duì)于維生素K的吸收，凝血功能發(fā)生了阻礙，那么產(chǎn)后出血的可能性也會(huì)因此上升；孕婦如果患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，就會(huì)容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧和早產(chǎn)等現(xiàn)象，在膽汁酸毒性影響下，圍生兒的發(fā)病率和死亡率上升的現(xiàn)象相當(dāng)明顯。由于母體的血糖水平高，由胎盤輸送到胎兒的葡萄糖就會(huì)增多，引發(fā)胎兒高滲性利尿胎尿排出上升，進(jìn)而使得孕婦羊水增多，給胎膜造成早破、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的機(jī)會(huì)也有所增多。一旦對(duì)血糖缺乏合理的控制，糖尿病酮癥酸中毒就會(huì)發(fā)生，給母體和胎兒的生命健康構(gòu)成了更大的威脅，除了會(huì)導(dǎo)致孕婦死亡之外，還會(huì)對(duì)胎兒造成畸形或者致死。對(duì)于患上了妊娠期糖尿病婦女來說，就算將血糖控制在正常的范圍內(nèi)，那么產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的可能性也會(huì)有所上升，如果有再次妊娠的情況，其復(fù)發(fā)率就會(huì)高達(dá)33%～69%。

當(dāng)前剖宮產(chǎn)率增高的一個(gè)重要原因就是妊娠期糖尿病的發(fā)生。但是對(duì)于那部分沒有剖宮產(chǎn)指證的妊娠期糖尿病孕婦來說，還是青睞于剖宮產(chǎn)率。對(duì)于其原因進(jìn)行深入的研究，雖然知道擔(dān)心胎兒在缺氧狀態(tài)下耐受性比較差，另一個(gè)重要的原因就是擔(dān)心產(chǎn)婦會(huì)難以忍受住產(chǎn)痛的感覺。所以，有必要對(duì)有效的鎮(zhèn)痛分娩方法進(jìn)行研究，才能有效地對(duì)陰式分娩產(chǎn)婦的疼痛有所緩解，從而將產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率降低，該次研究對(duì)該院在2012年1月—2014年7月所進(jìn)行無痛分娩的15例妊娠期糖尿病孕婦和沒有經(jīng)過鎮(zhèn)痛處理而自然分娩的32例妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)在對(duì)該院分娩的GDM患者陰道分娩的研究歸結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)于該院在2012年1月—2014年7月所收治的妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行回顧和分析，可知無陰道分娩禁忌證，住院開展陰道試產(chǎn)的單胎頭足月初產(chǎn)婦一共有48例案例。對(duì)于I組進(jìn)行無痛分娩（共15例），對(duì)II組沒采用鎮(zhèn)痛而讓其自然分娩（共33例）。I組案例的年齡在26～33歲，孕周在38～39+3周；II組案例的年齡在25～34歲，孕周在38～39+3周。I組和II組產(chǎn)婦在孕齡和年齡上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

對(duì)于鎮(zhèn)痛組孕婦來說，將其宮口開至3 cm后，讓靜脈通路得以開通，在L1,2或者L3,4間隙行硬膜外穿刺。在穿刺完成之后，硬外導(dǎo)管回抽無血、無腦脊液，在硬膜外腔進(jìn)行1%鹽酸利多卡因4 mL試驗(yàn)劑量的主義，在用藥后的3～5 min內(nèi)對(duì)孕婦的神智、心率和血壓進(jìn)行觀察，排除諸如全脊麻等并發(fā)癥的應(yīng)縣，對(duì)麻醉平面進(jìn)行檢測(cè)。然后再追加0.15%鹽酸羅哌卡因10 mL，將疼痛減退平面控制在T10上下。利用微量的泵（怡新YX-3D/ E型一次性微量泵）注入0.12%鹽酸羅哌卡因和2 ug/mL芬太尼混合液50 mL將微量泵的間隔時(shí)間設(shè)定在20 min或者是25 min，每次推注2 mL，沒有設(shè)定背景劑量。囑產(chǎn)婦在疼痛難以忍受的時(shí)候，手控輸入藥液。一直到宮口開全之后，才停止注射用藥；在胎盤娩出之后，會(huì)陰縫合前可以進(jìn)行注藥1次。在分娩完成之后，可以將硬膜外導(dǎo)管拔除。在對(duì)照組中不進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

在疼痛指標(biāo)中，利用視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分的方式，圍繞產(chǎn)婦評(píng)價(jià)程度展開分娩。I級(jí)：沒有疼痛或者稍感到不適；II級(jí)：感到輕微疼痛但是可以忍受；III級(jí)：難以忍受疼痛，合作欠佳，發(fā)生冒汗和伴隨肢冷；IV級(jí)：疼痛呈現(xiàn)中級(jí)，無法仍受，叫嚷，冒汗和肢冷。出現(xiàn)I、II級(jí)情況為有效。III、IV級(jí)情況為無效。對(duì)于婦產(chǎn)表現(xiàn)出來的嘔吐、惡心和皮膚搔癢等不良情況都要做好記錄。尤其是兩組之間疼痛效果的差異，更要認(rèn)真記錄好；陰道分娩成功率，第一產(chǎn)程活躍期的時(shí)間、第二和第三產(chǎn)程的時(shí)間等，在催產(chǎn)素在產(chǎn)程的干預(yù)和應(yīng)用具體情況，在產(chǎn)后發(fā)生出血的概率；新生兒Apgar評(píng)分，新生兒發(fā)生低血糖的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)于計(jì)量資料中運(yùn)用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法，同時(shí)對(duì)計(jì)數(shù)資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)于無痛分娩組和對(duì)照組在鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比

在無痛分娩組中，孕婦的疼痛都是在II級(jí)以上，而在對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)II級(jí)的只有2例，剩下的都是呈現(xiàn)III級(jí)以上，可以認(rèn)為，對(duì)照組的治療效果并沒有無痛分娩組的治療效果優(yōu)越（U=5.000，P＜0.05），具體情況見表1。在兩組中都發(fā)現(xiàn)各有1例嘔吐情況，同時(shí)鎮(zhèn)痛組中出現(xiàn)皮膚輕微搔癢的情況有1例，并沒有作出任何處理，得到了治愈。

2.2 無痛分娩組和對(duì)照組在產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)程干預(yù)方面的對(duì)比分析

對(duì)于成功陰道分娩孕婦來說，活躍期時(shí)間在分娩鎮(zhèn)痛中得到了延長(zhǎng)，同時(shí)還對(duì)催產(chǎn)素干預(yù)的比例有所促進(jìn)（P＜0.05）。無痛分娩組和對(duì)照組在第二、第三產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩率和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在無痛分娩組的15例中，有3例是通過剖宮產(chǎn)分娩方式的，有12例是通過陰道分娩方式的。而在對(duì)照組的33例中，有6例是通過剖宮產(chǎn)分娩方式的，有27例是通過陰道分娩方式的。無痛分娩組在陰道分娩活躍期為（185.3±24.4）分，對(duì)照組在陰道分娩活躍期為（154.2±21.2）分；在產(chǎn)后出血方面，無痛分娩組共有0例，而在對(duì)照組中則發(fā)現(xiàn)1例。

3 討論

分娩過程中的劇烈疼痛感發(fā)生在第一產(chǎn)程的原因主要就子宮發(fā)生強(qiáng)烈的收縮，還有在子宮下段和宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致了內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛，發(fā)生在第二產(chǎn)程的疼痛主要就是因?yàn)樘ヮ^對(duì)盆腔組織進(jìn)行壓迫和骨盆會(huì)陰擴(kuò)張產(chǎn)生的。產(chǎn)痛引發(fā)母體的過度換氣，不利于產(chǎn)婦心血管、心理和內(nèi)分泌的進(jìn)行，同時(shí)也會(huì)對(duì)子宮不協(xié)調(diào)收縮和宮縮乏力的發(fā)生概率增加。對(duì)于正常胎兒來說，母體在分娩期發(fā)生這些變化是能夠耐受的，但是如果胎兒自身就處于高危的狀態(tài)，那么圍產(chǎn)兒發(fā)病的機(jī)率就會(huì)有所增加。查閱相關(guān)的資料，該研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的胎兒在缺氧狀態(tài)下的耐受性不夠高，在分娩過程中，難以便會(huì)發(fā)生產(chǎn)痛對(duì)代謝紊亂產(chǎn)生不良影響的情況，也會(huì)造成妊娠期糖尿病胎兒的不利影響。有相關(guān)的學(xué)者認(rèn)為從疾病的特點(diǎn)來進(jìn)行考慮，在接近臨產(chǎn)的妊娠期糖尿病孕婦，無論采用的是哪種方式進(jìn)行分娩，對(duì)于麻醉的使用應(yīng)該都是今早就要考慮的問題?？梢詫⒎置滏?zhèn)痛運(yùn)用到臨床過程中，從產(chǎn)程來看，能夠?qū)p低疼痛有明顯的療效，同時(shí)還能夠促進(jìn)母體的呼吸功能，讓交感神經(jīng)中倡導(dǎo)的心血管不良反應(yīng)得到控制。控制疼痛刺激對(duì)孕婦的影響，進(jìn)一步降低代謝出現(xiàn)的紊亂問題和減少影響胎兒的不良因素。

同時(shí)，該研究也查閱了相關(guān)的資料和文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在妊娠期中，糖尿病產(chǎn)婦胎兒對(duì)于缺氧的耐受性相對(duì)比較差，在分娩的過程中，無法避免由于產(chǎn)痛而導(dǎo)致的代謝紊亂的問題。所以，當(dāng)前的重點(diǎn)工作就是要把孕婦受到疼痛刺激的影響降到最低，將代謝紊亂的現(xiàn)象實(shí)施有效的控制，達(dá)到對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響的后果。當(dāng)前硬麻外管麻醉是一種有效的藥物，同時(shí)配以鹽酸羅呱卡因和芬太尼混合液來使用的話，對(duì)于產(chǎn)婦的自控性的分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施治療，發(fā)現(xiàn)了較為理想的陣痛效果。在無痛分娩組中的孕婦I級(jí)和II級(jí)疼痛都在II級(jí)以下，另外，就新生兒低血糖進(jìn)行比較可知，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的無痛分娩產(chǎn)婦并沒有太大的差別，那么也就反映出其安全性良好的特點(diǎn)。除此之外，對(duì)于陰道分娩過程來說，下面幾個(gè)問題是值得引起我們重視的：孕婦血糖水平如何得到有效的控制，胎胎心率的變化，還有就是陰道分娩產(chǎn)婦在12 h內(nèi)應(yīng)當(dāng)結(jié)束分娩。如果出現(xiàn)巨大兒、胎盤功能不完善和嚴(yán)重糖尿病的患者，就可以考慮盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)來講分娩結(jié)束，目的就是防止意外事故發(fā)生。

也有研究表明，硬膜外麻醉對(duì)于緩解產(chǎn)婦陰道分娩過程中所產(chǎn)生的疼痛有非常有效的效果，而且一般情況下都不會(huì)對(duì)新生兒造成額外的不良影響，產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血的發(fā)生率也沒有升高，孕婦在分娩過程中的疼痛感得到有效的控制，產(chǎn)生進(jìn)展更加順利，值得臨床上推廣。

從多種方式的分娩鎮(zhèn)痛來看，目前較為理想的有對(duì)神經(jīng)軸進(jìn)行阻滯的方式。該次研究采用的是硬麻外管麻醉，結(jié)合0.12%鹽酸羅哌卡因和2 ug/mL芬太尼混合液50 mL產(chǎn)婦的自控型分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果比較明顯。但是從兩組在陰道分娩孕婦活躍期時(shí)間進(jìn)行比較，可以看到，在硬麻外麻醉下，活躍期時(shí)間會(huì)得到延長(zhǎng)，同時(shí)還提高了催產(chǎn)素干預(yù)的概率，但是在臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)率并沒有因此而提高。從該次研究的案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)，待宮口開全的時(shí)候停止用藥，無痛分娩組的催產(chǎn)素干預(yù)概率并沒有因此的提高，兩組在第二產(chǎn)程時(shí)間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從這結(jié)果之間的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于子宮收縮來說，是產(chǎn)生消極影響的。這種影響能夠利用催產(chǎn)素得以糾正，從而對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間因素產(chǎn)生了影響，除了良好的宮縮，還憑借孕婦使用正確的腹壓和正常的胎方位。從兩組新生兒在并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比得知，在新生兒窒息發(fā)生概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低血糖發(fā)生率方面的對(duì)比，無痛分娩組要比對(duì)照組而低。考慮到在無痛分娩組中，孕婦在產(chǎn)程相對(duì)平穩(wěn)的代謝狀態(tài)有關(guān)。但是從該次研究中，這種差別并沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與這次研究對(duì)象人數(shù)少的原因有關(guān)。

雖然妊娠期糖尿病讓剖宮產(chǎn)率有所上升，但是該文的研究說明了，在分娩中利用無痛分娩對(duì)于剖宮產(chǎn)率的提高并不起作用。硬膜外麻醉更貴對(duì)陰道分娩過程中的產(chǎn)痛有所緩解，盡管對(duì)活躍期時(shí)間有所延長(zhǎng)和催產(chǎn)素干預(yù)的機(jī)會(huì)有所增加，但是對(duì)于新生兒來說并沒有造成不良的影響，也沒發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生出血發(fā)生率升高的現(xiàn)象。產(chǎn)婦分娩的疼痛在良好鎮(zhèn)痛分娩下得到較大程度的緩解，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)程中享受舒適和安靜的環(huán)境，確保體力，精神緊張的狀態(tài)也得到了緩解，更加方便于產(chǎn)程的進(jìn)行，有效促進(jìn)妊娠期糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)比例的提高。對(duì)于血糖水平的控制，是陰道分娩過程中重點(diǎn)關(guān)注的問題，還要注意胎心率，陰道分娩者應(yīng)該在12 h內(nèi)結(jié)束分娩。發(fā)現(xiàn)巨大兒、糖尿病病情較為嚴(yán)重的、胎盤功能不完善或則其他產(chǎn)科指征者應(yīng)該挺難過剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩。

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R97

2015-06-04）

高永哲（1973-），男，朝鮮族，吉林長(zhǎng)春人，本科，主治醫(yī)生，主要從事臨床麻醉工作。

辛燕（1978-），女，吉林長(zhǎng)春人，碩士，主治醫(yī)生，主要從事臨床麻醉工作。