趙銳

長春市傳染（結核）病院，吉林 長春 130123

淺析護理路徑在糖尿病病足的臨床應用

趙銳

長春市傳染（結核）病院，吉林 長春 130123

目的 淺析護理路徑在糖尿病足臨床應用技巧，降低病情惡變，減少截足風險。方法對2014年8月—2015年5月因糖尿病足入院的38例患者護理素材進行回顧性分析，并對其制定了護理路徑：病情觀察，足部護理，創(chuàng)面潰瘍護理、飲食護理，心理護理、疼痛護理、健康教育，采取規(guī)范性措施。結果入院38例患者，通過積極觀察治療與防范護理路徑的實施，足部創(chuàng)面清創(chuàng)，紫外線光照，健康教育，控制血糖，38例患者足部潰瘍面愈合效果明顯，截肢2例，治愈36例患者出院。結論規(guī)范護理路徑實施，對糖尿病足患者病情良性轉歸，降低壞疽及截足，有積極的臨床應用效果。

糖尿病足；血糖；肢端壞死；截足；健康教育

糖尿病足，是糖尿病患者合并神經及各種不同程度末梢血管病變，導致末端循環(huán)受阻，同時機體的高糖環(huán)境狀態(tài)，極易于細菌生長，且白細胞吞噬能力降低，激發(fā)高感染狀態(tài)，阻礙傷口愈合。從而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深層組織破壞。主要表現為足部潰瘍和壞疽，加之血糖控制不良，機體下肢出現麻木、感染，潰瘍，是病足致殘的重要途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇該院2014年8月—2015年5月入院診斷糖尿病足38例，病史3～26年，年齡43～68歲，以足部感染或潰瘍不愈為首發(fā)癥狀入院，血糖值高，確診糖尿病足。穿新鞋壓迫傷6例、剪趾甲傷7例，蚊蟲叮咬抓破4例，足部皸裂感染2例，趾間霉菌感染4例，干性壞疽4例，濕性壞疽5例，混合性壞疽6例。

1.2 治療措施

①控制飲食熱量；②服用降糖藥及注射胰島素；維持血糖濃度5～8 mmol/L；③創(chuàng)面感染重并發(fā)潰瘍患者，給予藥物敏感試驗選擇適宜抗素；④局部清創(chuàng)處理與濕敷；⑤改善血管微循環(huán)及營養(yǎng)神經藥物治療。

1.3 結果

38糖尿病足患者，經綜合治療與護理，調節(jié)血糖，抗菌素控制，足部護理得當，除2例壞疽患者經胰島素強化治療、全身抗感染治療和局部換藥，感染控制不明顯，肢端壞死截肢外，其余36例均治愈。

2 臨床表現與誘因

2.1 臨床表現

①肢端動脈搏動減弱或消失；②血管狹窄處能聽到血管雜音，深淺反射遲鈍或消失；③肢端皮膚出現干裂或水泡，血泡，糜爛；④足部出現經久不愈潰瘍，壞疽或壞死；⑤感染過重導致組織缺血壞死截肢，導致死亡。

2.2 誘因

安德森在《創(chuàng)客新工業(yè)革命》一書中提出創(chuàng)客的概念，是指出于興趣和愛好，努力把各種具有技術挑戰(zhàn)的創(chuàng)意變?yōu)楝F實的人，創(chuàng)客們具備一定的知識基礎、堅持創(chuàng)新、勇于實踐、樂于分享和交流?；ヂ摼W時代使得人們的創(chuàng)新項目能夠得到及時的經驗分享和知識交流，所產生的創(chuàng)意成果及其所帶來的經濟價值也促使越來越多人加入創(chuàng)客的行列。

常見趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破，水皰破裂，燙傷。碰傷，修腳損傷及新鞋磨破傷等、機體神經營養(yǎng)不良與外傷共同作用，形成糖尿病足。

3 糖尿病足的預防和護理

糖尿病足患者，要有主動參與防病治病的意識，對其足體病變誘因及導致肢體壞死或截足風險有所了解，同時，護士要在疾病早期時對患者進行預防性健康指導，耐心講解足部護理要點與技巧，做到防患未然。

3.1 飲食護理及血糖控制

糖尿病患者機體長期高糖狀態(tài)，易使微血管及神經性缺血，肢體末端血運不暢，足組織缺血形成潰瘍及創(chuàng)面壞死，輕者功能障礙，重者截足。合理飲食，可有效控制血糖，降低機體胰島素，調節(jié)電解質平衡，具體安排：①限制糖尿病患者糖類攝入；給予低糖、低脂、高纖維、高蛋白的食物；②鼓勵糖尿病飲食，清淡食為主；并給予低鹽、低脂肪、清淡易消化、富含維生素飲食；多食粗糧；③病期長患者：為促進創(chuàng)面愈合，建議食富含精蛋白及膠原蛋白的食物，如魚湯、豬蹄及精肉等；④飲食要定時、定量，控制血糖，減少足體病變?？傊?，飲食護理應為患者制定正規(guī)的糖尿病飲食治療食譜，平衡限制熱量和保證充足營養(yǎng)的協調關系，感染期患者蛋白質飲食可多增1.5 g。

3.2 足體局部護理

3.2.1 足部病變觀察建議患者每日洗腳后自檢雙足一次，注意觀察足部皮膚觸之有無減退感，麻木性刺痛，足趾皮膚的色澤和溫度，足背動脈的搏動，若出現搏動感薄弱，足底發(fā)涼或皮膚發(fā)涼變薄及皮下組織萎縮做好足體保溫按摩措施促進，促進局部血液循環(huán)。經常檢查腳趾間隙有無感染，患足有無畸形，足癬及雞眼等疾患，隨時有感染現象通知醫(yī)生及時治療護理配合。

3.2.2 患者外出要點選擇鞋襪宜寬松舒適，通透性強；穿前查看鞋內有無異物，如沙石，銳器等，避免刺傷足體及血管；觀察足體病變：足潰破、碰傷、腳氣、灰指甲、雞眼、趾間瘙癢抓破或霉菌感染、新鞋磨破等，早期發(fā)現與根治。

3.2.3 保持患者足部清潔①堅持睡前泡腳，涼熱適宜，過熱易燙傷皮膚，過冷可致末梢血液循環(huán)不良。指導患者每晚用38℃左右溫水泡腳1～2次，5～15 min/次，時間20 min，洗腳時，禁止刺激性用品，使用刺激性小的重型肥皂為宜；②每天增加洗腳次數，用柔軟毛巾擦干足皮膚，注意腳趾間是否擦干，須保持干燥。手法輕柔，應從趾尖開始按摩，有利于血液循環(huán)流利；③修剪趾甲：定期要修剪趾甲，修剪不宜過短，以免損傷甲溝造成繼發(fā)性感染。首先將患者足部泡軟，修建不規(guī)整邊緣，輕磨去趾甲尖角，避免局部感染。如患者有足癬，將軟膏輕涂足部，如合并感染，選外用藥膏與口服抗生素聯合治療，治愈明顯；④重視保暖：隨遇寒季節(jié)變換衣物，避免寒冷襲之，末梢血管循環(huán)受阻，同時，注意肢體保暖，避免使用熱水袋和暖水壺，以免燙傷加重病情。出現并發(fā)癥；⑤戒煙酒：禁止患者吸煙飲酒，告知患者煙草中含有的尼古丁，可以起周圍血管收縮痙攣，減少組織血液供應。肥胖患者要控制減輕體重，限制高血脂、高脂肪食物，積極治療高血壓和糖尿病原發(fā)病，減少糖尿病足的發(fā)生幾率。

3.2.4 潰瘍創(chuàng)面護理糖尿病足潰瘍患者，足部創(chuàng)面早期清創(chuàng)是治療關鍵。①清創(chuàng)：先對創(chuàng)面的壞死組織，雙氧水和流動生理鹽水沖洗，用碘伏進行環(huán)形消毒，無菌剪刀剔除創(chuàng)面壞死灶，至出現新鮮肉芽，壞死組織過多創(chuàng)面用“蠶食法”，即少量多次清創(chuàng)，避免使用刺激性強藥物，執(zhí)行無菌技術對糜爛較深的膿腫和瘺道，切開排膿后以藥物紗布填塞，不宜過緊，以利肉芽組織生長，保持局部干燥；②濕敷：對發(fā)生壞疽患者，濕性壞疽，要確保引流通暢；混合性壞疽，及時切除壞死組織，生長新生肉芽，防止感染蔓延；為增加滅菌效果，可選10次/d，給予浸濕紗布或氧氟沙星紗布覆蓋；③藥物敏感試驗：對膿性創(chuàng)面進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，對膿性創(chuàng)面敏感性強的抗菌素，如：選用慶大霉素或分泌物敏感性抗生素混合液，將無菌紗布浸于配制的藥液中，用無菌鑷子夾起將有藥液滲透的紗布，敷于足部潰瘍面上，紗布固定好，增大藥液混合液與創(chuàng)面充分接觸面積，2次/d；密切觀察創(chuàng)面換藥狀態(tài)，當創(chuàng)面分泌物減少，可改為可1次/d或隔日換藥；④合并瘺道者，用溶液紗條充填，紗條末端露于竇口外，即可使藥物作用于局部抗感染，又可膿腔引流。聯合選用慶大霉素、654-2注射液、普通胰島素、維生素B1等，自制藥耶涂抹足患處，創(chuàng)面；⑤紫外線照射：保持創(chuàng)面干燥，配合紫外線紅燈照射，距離應維持在30～50 cm，利于肢端血液回流，促進肉芽生長。

4 心理護理

糖尿病是臨床終身性疾病，病程久，治愈差，面對疼痛、潰瘍、截肢、經濟極易出現焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，影響食欲和睡眠，特別是糖尿病限制飲食，給患者生活帶來巨大壓力，加之足部創(chuàng)面潰瘍伴有惡臭味，治愈差，群體生活氛圍受限，導致患者出現排斥治療心理。糖尿病足潰瘍，病程久治不愈，使患者對其治療失去信心，不配合治療，護士隨時把握患者情緒變化及性格特點，給予患者心理支持與細膩關愛，為其介紹同類患者康復實例，耐心勸說患者只要積極配合治療，能夠減輕癥狀，避免截肢截足的風險，過度的緊張會促進胰高血糖素分泌，增加血糖值，同時，稟告防范疾病誘因和康復途徑。樹立患者配合治療的信心。

5 疼痛護理

糖尿病足患者，易導致足體疼痛，創(chuàng)面潰瘍重者，苦不堪言。護士重視患者疼痛狀態(tài)，及時鼓勵患者自訴病情和疼痛感受，并指導緩解疼痛自我護理技巧，讓機體放慢呼吸頻率，采取分散注意力法，外出活動時宜輕行，逐漸增加，限制日?；顒?，或使用助步工具，如疼痛不緩解，及時報告醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑治療劑量，給予卡馬西平、鹽酸曲馬多藥物處置。

6 健康教育

多數糖尿病足患者，缺乏足部護理知識和健康足部護理行為。對于危險足認知差，導致潰瘍加重出現截足。健康施教的目的，是讓患者對糖尿病足發(fā)生，來源與血管與神經因素及足護理不當等誘因的了解，從而提高患者及家屬掌握糖尿病相關知識的重視程度及配合治療的順從性。預防和延緩糖尿病惡變，減少致殘截足，提高患者生存質量。

6.1 指導患者

①指導患者自測血糖，控制基礎量值：空腹血糖：＜6.7 mmol/L;②餐后2 h＜7.1 mmol/L；②指導患者日常生活中，下肢足部做好保護措施，堅持每天檢查雙足，每天按摩足,下肢皮膚,或采用下肢抬高-放平-下垂交替方法,指導患者穿合適的襪子,鞋，并定期隨診，把血糖值控制正常數值，避免致殘和截足發(fā)生。

6.2 開展運動療法

①進行長期有規(guī)律的體能鍛煉，如：步行、慢跑、太極拳等，促進肢體血液循環(huán)。適宜運動量，更能增強胰島素和效應細胞的結合效果，促進糖氧化作用，降低血糖，保護心肺臟器。減少降糖藥的用量；②足部病灶患者，需臥床休息，減少站立及外出，用拐杖走路，減少足部運動量。過度運動易增加腿部腫脹，影響傷口愈合。必要時，指導患者做功能鍛煉，如在床上屈曲和伸展下肢的運動；提起腳跟，腳踝提轉運動；③加強足部護理：做好足部衛(wèi)生。每日進行足體檢查，常使用水37～40℃的溫水泡腳，觀察皮膚顏色、動脈搏動、感覺功能、局部溫度和濕度的變化差。

7 討論

糖尿病最根本的原因是機體內長期處于體內高糖環(huán)境狀態(tài)，所產生一系列的病理性改變，而且糖尿病體質的患者極易發(fā)生感染，由于糖尿病足患者對足部問題重視保護不夠，而導致糖尿病足的發(fā)生和臨床不愈。因此，糖尿病足患者的護理預防重與治療。早期治療中以使用胰島素為主，抗生素創(chuàng)面治療為輔，增加抗炎、生肌、去腐、止痛的作用，促進傷口愈合并保持局部的干燥性。糖尿病患者，隨時都有足感染的可能，即使機體血管和神經有病變，若能積極做好足保護，也能減少足壞死的發(fā)生。當病足感染壞死，迅速清創(chuàng)感染面極為關鍵。臨床要重視足部用藥及處理，定期隨訪，心理護理健康指導，和諧醫(yī)患，增加患者治療依從性，縮小糖尿病足發(fā)生、發(fā)展及致殘率，利于疾病治愈和康復。

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Analyse the Clinical Application of Nursing Path in Diabetes Foot

ZHAO Rui
Changchun infection(TB)hospital,Changchun,Jilin province,130123 China

ObjectiveTo analyze the nursing path in diabetic foot clinical application skills,reduce the disease progression, reduce the risk of foot.MethodsAugust 2014—May 2015 for diabetic foot of 38 cases of hospitalized patients with nursing material were analyzed retrospectively,and the established nursing path:observation,foot care,wound ulcer nursing,diet nursing,psychological nursing,pain nursing,health education,take the regulatory measures.Results38 cases of patients with admission,through active treatment and the implementation of the nursing pathway,to prevent the foot wound debridement,ultraviolet light,healthy education,control blood sugar,38 cases of patients with foot ulcer healing effect is obvious, amputation in 2 cases,cure 36 patients were discharged from hospital.ConclusionThe normative nursing path,postoperatively,patients of diabetic foot reduce foot gangrene and cut,have positive clinical effect.

Diabetic foot；Blood glucose;Acromegaly necrosis;Cut foot;Health education

R47

2015-06-04）

趙銳（1967-），女，吉林長春人，中專，主管護師，主要從事結核內科護理工作。