趙安安

吉林省白城市醫(yī)院胸外科，吉林白城 137000

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流2周后肺未完全復(fù)張，仍有氣體溢出或發(fā)生兩次氣胸者，是胸外科的一種常見疾病。難治性氣胸起病較為突然，誘因多不明顯，是影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的疾病。對(duì)于合并糖尿病的難治性氣胸患者，可采用胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行治療：通過B超定位，置胸腔引流管于鎖骨中線第二肋間排氣，使用三腔引流瓶并接負(fù)壓吸引器，胸管引流必須通暢，以利肺復(fù)張。在治療過程中，必須有高質(zhì)量的護(hù)理作為保證，才能使患者得到及早康復(fù)。為此，該研究總結(jié)分析胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸合并糖尿病患者的圍術(shù)期護(hù)理措施如下。

1 基礎(chǔ)護(hù)理與血糖控制護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

難治性氣胸合并糖尿病的患者于糖代謝紊亂，強(qiáng)化了糖原異生作用，加速分解蛋白質(zhì)，降低了抗體補(bǔ)體和免疫球蛋白的生成；長期反復(fù)安放胸腔閉式引流管，患者活動(dòng)不便，治療時(shí)間較長，加之較重的疾病負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性心理。這要求護(hù)士應(yīng)以親切、熱情的態(tài)度主動(dòng)與患者溝通和交流，關(guān)心和體貼患者，耐心傾聽患者關(guān)于疾病感受的訴說并給予理解，詳細(xì)解答患者提出的任何關(guān)于疾病的問題并講解相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者如何自我控制情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，自覺接受治療和護(hù)理。

1.2 健康教育護(hù)理

護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者計(jì)算每日熱量和各種營養(yǎng)素的攝入量，要注意多攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸和維生素的食物，適當(dāng)進(jìn)食含有膳食纖維的食物，禁煙酒。每餐保持相對(duì)固定的飲食量，合理選擇三餐食物并均勻搭配，減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素釋放。保持大便通暢，2 d以上未大便者，可選擇使用緩瀉劑。

指導(dǎo)患者掌握咳嗽時(shí)用手按壓傷口的方法和技巧，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免抬舉重物，避免屏氣、大笑、劇咳等動(dòng)作。

為患者及其家屬講解與疾病防治、并發(fā)癥和低血糖反應(yīng)的處理等相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我護(hù)理技能。如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等情況時(shí)，要及時(shí)報(bào)告并處理。

1.3 密切監(jiān)測血糖

胸腔閉式引流術(shù)作為一種不良刺激，可使患者的血糖升高。同時(shí)，糖尿病患者本身血糖就出于處于水平。手術(shù)時(shí)血糖出現(xiàn)輕微的波動(dòng)，患者多無自覺癥狀，盡管如此可促進(jìn)糖尿病病情的的發(fā)展。所以，在圍術(shù)期應(yīng)使用胰島素控制血糖在正常范圍，并做好血糖的監(jiān)測工作。應(yīng)用胰島素的第1天應(yīng)常規(guī)檢測患者的空腹血糖和三餐后2 h血糖，如血糖控制不好，應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果合理調(diào)整胰島素用量，使之滿足手術(shù)治療要求。

1.4 胰島素的用藥護(hù)理

血糖控制在正常范圍是保證手術(shù)成功、避免糖尿病病情發(fā)展和并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。圍術(shù)期應(yīng)用胰島素可采用靜脈滴注或皮下注射的方法，如果控制血糖效果較好，病情穩(wěn)定后，可使用患者原來使用的空腹降糖藥物或胰島素制劑。使用胰島素降低血糖時(shí)，護(hù)理要點(diǎn)包括：1.4.1嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù) 為保證療效，使用胰島素的中效和長效制劑時(shí)，要在手中輕輕滾動(dòng)胰島素瓶，使懸液均勻，不可用力搖動(dòng)；使用胰島素的混合短效和中效或長效制劑時(shí)，應(yīng)先抽清亮的短效胰島素，后抽霧狀的中效或長效胰島素。

1.4.2 注射部位和方法 胰島素吸收效果受到注射部位和方法的影響，其產(chǎn)生的降糖作用也不相同。如果長期在同一部位皮下注射，易出現(xiàn)腫脹和硬結(jié)，局部組織出現(xiàn)變性、萎縮甚或壞死等病變。

這要求護(hù)士告知患者及其家屬不同部位的吸收效果，指導(dǎo)多部位輪流注射，使受到機(jī)械性刺激的組織得到恢復(fù)，促進(jìn)胰島素吸收，保證降糖效果。方法是選擇上臂外側(cè)、腹部、股外側(cè)和臂大肌，每個(gè)部位劃分為15個(gè)注射點(diǎn)，按逐日3次注射計(jì)算，每部位5次，5 d后更換部位。

1.4.3 注射胰島素的時(shí)間要相對(duì)固定 患者要按時(shí)就餐，由于皮下注射普通胰島素后30 min~1 h開始發(fā)揮療效，2~4 h為作用高峰時(shí)間，可維持療效6~8 h，所以皮下注射時(shí)間應(yīng)選在就餐前15~30 min，注射后應(yīng)在30 min進(jìn)餐，避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生。其他胰島素制劑應(yīng)根據(jù)其發(fā)揮療效、作用高峰和療效維持時(shí)間的不同，決定皮下注射時(shí)間。

1.4.4 低血糖反應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理 圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)患者情況，定時(shí)不定時(shí)監(jiān)測血糖值，及時(shí)調(diào)整胰島素用藥劑量，控制血糖在適宜范圍。護(hù)士和家屬要密切觀察患者是否出現(xiàn)口渴、疲乏、出汗、惡心、饑餓感、心率加快、昏迷等低血糖反應(yīng)表現(xiàn)，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，則立即停用胰島素，同時(shí)口服糖水或靜脈補(bǔ)充葡萄糖液體，調(diào)整胰島素的用量。

1.4.5 低血鉀和酸堿失衡的預(yù)防性護(hù)理 高血糖可導(dǎo)致高滲性利尿，降低血鉀含量；胰島素不足或缺乏，可導(dǎo)致酮癥酸中毒。因此要足量按時(shí)使用胰島素，根據(jù)患者情況監(jiān)測血鉀和血?dú)猓诜蜢o脈補(bǔ)鉀，維持酸堿平衡，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

護(hù)士應(yīng)向患者簡要說明置管的目的、意義、過程及注意事項(xiàng)。嚴(yán)格檢查引流管是否通暢，整套裝置是否密閉。

術(shù)前患者要戒煙，注意保暖，避免上呼吸道感染，降低呼吸道分泌物數(shù)量。如患者肺部有炎癥，應(yīng)霧化吸入敏感的抗菌藥物，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，降低呼吸道分泌物。同時(shí)，檢測凝血功能，評(píng)估心肺功能，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

要加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。術(shù)前囑患者作深呼吸或訓(xùn)練其主動(dòng)有效咳嗽，為避免肺壓縮加重或誘發(fā)張力性氣胸的發(fā)生，鍛煉過程中應(yīng)避免劇烈咳嗽。

2.2 術(shù)中護(hù)理

常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、心率以及血氧飽和度是否出現(xiàn)異常變化，尤其要密切觀察患者是否出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，如出現(xiàn)立即停止穿刺。

患者如出現(xiàn)輕中度的胸悶和呼吸困難，應(yīng)針對(duì)性地增加吸氧濃度，安慰患者病囑其深呼吸，休息后一般病情好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)呼吸頻率>30次/min、血壓下降、臉色蒼白、心率加快、血氧飽和度下降等異常變化，可能是氣體或液體長期壓迫肺組織所致，當(dāng)氣體或液體快速大量釋放后，出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，其發(fā)生機(jī)理可能與過快速度肺復(fù)張，提高了肺毛細(xì)血管通透性和降低了肺泡表面活性物質(zhì)等因素有關(guān)。此時(shí)應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際，采用加大吸氧濃度、減慢輸液速度以及應(yīng)用利尿劑等治療措施，必要行CPAP正壓通氣，一般病情得到好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后護(hù)士要密切觀察患者的生命體征是否出現(xiàn)異常變化，常規(guī)檢查各種引流管連接和通暢情況，行心電監(jiān)護(hù)和SaO2監(jiān)測，根據(jù)檢測結(jié)果合理調(diào)整供氧流量。

2.3.2 保持引流通暢 這是胸腔閉式引流術(shù)成敗的關(guān)鍵。其護(hù)理措施包括：①術(shù)后患者取半坐臥位，抬高床頭30~45°，保持引流瓶低于胸部60~l00 cm，勿扭曲、打折引流管；胸腔引流管接水封瓶，牢固固定接頭處，引流管保持在水下2~3 cm，并在液面處做標(biāo)記，標(biāo)記液面水平。②維持負(fù)壓在-12~-8 cm的H2O之間，過小排氣效果差，過大可引起朐痛。護(hù)士應(yīng)需經(jīng)常詢問患者的自我感受，密切觀察壓力是否出現(xiàn)異常變化；引流瓶要妥善放置，避免踢倒或打破；要觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，是否有氣體自液面逸出。應(yīng)定期不定期由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓引流管，防止引流管被胸腔積液或滲出物堵塞。在床旁牢固固定引流管，為方便患者翻身，避免扭曲受壓，引流管留出的長度要適宜。③護(hù)士要密切觀察水柱波動(dòng)以及引流液顏色、性狀、數(shù)量和及氣泡溢出是否出現(xiàn)異常變化。④護(hù)理插管和傷口要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，用紗布包扎好引流瓶上的排氣管外端。每天更換引流瓶時(shí)，必須嚴(yán)格消毒連接管和接頭處。傷口敷料常規(guī)更換頻次為1次/1~2 d，應(yīng)及時(shí)更換有分泌物滲濕或受到污染的敷料。⑤搬動(dòng)患者時(shí)，引流管要用血管鉗夾緊，防止引流管滑脫、漏氣或引流液返流等異常情況的發(fā)生。若引流管從胸腔不慎滑出，應(yīng)告知患者必要緊張，在呼氣的同時(shí)將引流口迅速用凡士林紗布及膠布封閉，并立即告知醫(yī)生。⑥拔管時(shí)機(jī)的選擇。引流管1~2 d未見氣體逸出，夾管l d后如患者無氣急、呼吸困難，影像檢查見肺全部復(fù)張，無液體流出即可拔管。拔管后，護(hù)士應(yīng)常規(guī)觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲（出）血和皮下氣腫等異常變化，并及時(shí)處理異常。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 傷口疼痛的護(hù)理

術(shù)后患者胸痛表現(xiàn)的程度不同。此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)的不同，向患者及家屬解釋出現(xiàn)的原因，關(guān)心、愛護(hù)、體貼患者，積極做好心理護(hù)理。如不能緩解，可酌情給予鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。

3.2 皮下與縱隔氣腫的護(hù)理

皮下與縱隔氣腫因患者劇烈咳嗽或操作不當(dāng)所致。輕度患者一般不作特殊處理，即可自行吸收好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重患者可影響呼吸和循環(huán)功能，此時(shí)應(yīng)行切開引流術(shù)，緩解病人痛苦。

3.3 肺泡漏氣的護(hù)理

如術(shù)后肺泡為閉合，空氣自肺組織表面漏出，此時(shí)水封瓶內(nèi)會(huì)不斷逸出氣泡。漏氣可分為三度，I度漏氣較輕，僅在患者咳嗽時(shí)從引流管內(nèi)逸出少量氣泡；Ⅱ度漏氣略重，患者說話或深呼吸時(shí)即從引流管內(nèi)逸出氣泡；Ⅲ度漏氣較重，患者在平靜呼吸時(shí)即從引流管內(nèi)逸出大量氣泡甚或液體，此時(shí)可倒入少許75%乙醇于水封瓶內(nèi)，使氣泡的表面張力降低，避免氣泡或液體于溢出水封瓶。出現(xiàn)肺泡漏氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，持續(xù)胸腔閉式引流。

綜上所述，采用胸腔閉式引流術(shù)治療難治性氣胸合并糖尿病患者必須有高質(zhì)量的護(hù)理作為保證，才能使患者得到及早康復(fù)。

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