彭　娟，張朝暉，關(guān)靖，盧旭亞，孫玉芝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津300150）

·教育質(zhì)量與改革·

基于單元式教學(xué)探討中醫(yī)外科局部辨證PBL教學(xué)模式的應(yīng)用*

彭娟，張朝暉，關(guān)靖，盧旭亞，孫玉芝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津300150）

中醫(yī)外科局部病灶存在的直觀性，為臨床辨證提供了有效的客觀依據(jù)，中醫(yī)外科疾病診斷必須掌握局部辨證方法。局部辨證方法的掌握是中醫(yī)理論、中醫(yī)基礎(chǔ)、外科特點(diǎn)的總結(jié)和凝練，形成這一有特點(diǎn)的辨證方法需要通過(guò)單元式教學(xué)貫穿和引導(dǎo)，利用多媒體技術(shù)看到疾病的動(dòng)態(tài)變化，再通過(guò)病例化、互動(dòng)化的PBL教學(xué)模式，對(duì)理解和記憶就會(huì)明顯提高，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)，可以事半功倍。

單元式教學(xué)；中醫(yī)外科；局部辨證；PBL教學(xué)

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2015.04.12

外科疾患最顯著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有著比較明顯的外在表現(xiàn)，局部辨證是以局部癥狀和肉眼觀察的體征為依據(jù)，分析、歸納其發(fā)病機(jī)制的診斷方法［1］。中醫(yī)外科局部病灶存在的直觀性，為臨床辨證提供了有效的客觀依據(jù)，中醫(yī)外科疾病診斷必須掌握局部辨證方法。但由于此部分內(nèi)容涉及中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、診斷學(xué)、局部表現(xiàn)特點(diǎn)，學(xué)生對(duì)這些知識(shí)有一定的掌握，但對(duì)外科局部表現(xiàn)卻又很陌生，容易產(chǎn)生“易進(jìn)難出”的現(xiàn)象，看似學(xué)會(huì)但不會(huì)運(yùn)用，臨床出現(xiàn)“病不能識(shí)，證無(wú)從辨”的情況［2］。筆者在大量的臨床研究和教學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，深刻體會(huì)局部辨證的重要意義［3］，局部辨證方法的掌握是中醫(yī)理論、中醫(yī)基礎(chǔ)、外科特點(diǎn)的總結(jié)和凝練，形成這一有特點(diǎn)的辨證方法需要通過(guò)單元式教學(xué)貫穿和引導(dǎo)，利用多媒體技術(shù)呈現(xiàn)局部表現(xiàn)以及疾病的動(dòng)態(tài)變化，再通過(guò)病例化、互動(dòng)化的問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式，這樣局部辨證的理解和記憶就會(huì)明顯提高，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)，可以事半功倍。

1　單元式教學(xué)模式

筆者在傳統(tǒng)的中醫(yī)外科局部辨證教學(xué)實(shí)踐中觀察發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的實(shí)際問(wèn)題，學(xué)生對(duì)本章節(jié)內(nèi)容非常感興趣，但是掌握不住精髓，臨床運(yùn)用和辨識(shí)能力不能提高，究其原因，局部辨證的內(nèi)容涉及中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、總論病因病機(jī)章節(jié)，內(nèi)容抽象、范圍廣，教師往往采用平鋪直敘的“灌輸式”方式再講授一遍病因病機(jī)［4］，內(nèi)容多次反復(fù)出現(xiàn)在教學(xué)課堂中，教師和學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中容易產(chǎn)生“易進(jìn)難出”的現(xiàn)象，看似熟悉的教學(xué)知識(shí)點(diǎn)之間不能緊密聯(lián)系，使學(xué)生產(chǎn)生對(duì)這些知識(shí)點(diǎn)的理解支離破碎。針對(duì)教學(xué)實(shí)踐中存在問(wèn)題，引入單元式教學(xué)設(shè)計(jì)，單元式教學(xué)模式是指打破專業(yè)學(xué)科的界限，以專業(yè)知識(shí)為主線，用具體的產(chǎn)品帶動(dòng)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)程的新的教學(xué)模式。其主要的教學(xué)方式就是將理論知識(shí)學(xué)習(xí)和技能實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)融為一體，以期達(dá)到在確保專業(yè)知識(shí)夠用的同時(shí)，提高學(xué)生動(dòng)手能力的教學(xué)目的［5］。單元式的教學(xué)設(shè)計(jì)可以實(shí)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)的教學(xué)內(nèi)容的集中，以專業(yè)知識(shí)為主線，教學(xué)內(nèi)容交叉、序貫，組建知識(shí)結(jié)構(gòu)網(wǎng)，引入多元智能理論［6］，向?qū)W生展示多種形式的教學(xué)資源，促進(jìn)學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之間的交流。在局部辨證單元，以掌握局部辨證方法為主線，課前回顧致病性質(zhì)、特點(diǎn)涉及中醫(yī)基礎(chǔ)和診斷學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，課堂中認(rèn)識(shí)外科疾病的表現(xiàn)特點(diǎn)，并且進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的討論，實(shí)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)的交叉，最后總結(jié)構(gòu)建知識(shí)網(wǎng)，立體、豐滿的呈現(xiàn)局部辨證的臨床意義，學(xué)生從中體會(huì)局部辨證的精彩，理解所學(xué)知識(shí)，記憶所學(xué)內(nèi)容。

2　PBL教學(xué)

PBL教學(xué)法是基于以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法。使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中，解決問(wèn)題的教學(xué)方式，是一種培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)知識(shí)和提高思維技能的非常有效的教學(xué)方法［7-8］。PBL教學(xué)模式作為一種區(qū)別于傳統(tǒng)講授法的教學(xué)方法，在督促學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高自學(xué)能力學(xué)習(xí)積極性及興趣，增強(qiáng)表達(dá)能力解決問(wèn)題的信心協(xié)作能力及綜合能力等方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)［9］，PBL教學(xué)法把學(xué)生從填鴨式、滿堂灌的課堂教學(xué)中解放出來(lái)，教學(xué)法引入PBL教學(xué)法可以有效地改善醫(yī)學(xué)教育滯后臨床需求的現(xiàn)狀［10］，中醫(yī)外科局部辨證單元的知識(shí)點(diǎn)包括病因、病機(jī)、表現(xiàn)特點(diǎn)，比如：風(fēng)腫的辨證，包括致病因素風(fēng)邪的特點(diǎn)，體現(xiàn)在局部風(fēng)腫的表現(xiàn)特點(diǎn)，有無(wú)并發(fā)癥等，知識(shí)點(diǎn)涉及中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、診斷學(xué)當(dāng)中，填充式的教學(xué)方式容易導(dǎo)致學(xué)生不能領(lǐng)會(huì)局部辨證的意義和運(yùn)用，機(jī)械的記憶影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不僅效率低下也不利于知識(shí)的運(yùn)用以及整個(gè)知識(shí)體系的建立，中醫(yī)外科是一門臨床學(xué)科，只有讓學(xué)生真正成為教學(xué)的主體，從目的問(wèn)題出發(fā)，發(fā)揮主觀能動(dòng)，通過(guò)教師的引導(dǎo)作用，自己整合知識(shí)點(diǎn)，形成知識(shí)網(wǎng)，構(gòu)建知識(shí)體系。PBL教學(xué)可以實(shí)現(xiàn)活躍的課堂氣氛，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間爭(zhēng)論探討，充分聯(lián)系知識(shí)點(diǎn)、及時(shí)應(yīng)用知識(shí)點(diǎn)，鞏固專業(yè)知識(shí)［11］。

3　教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整

辨證的過(guò)程是對(duì)局部病、證特征的認(rèn)識(shí)、分析和歸納等多個(gè)環(huán)節(jié)的總和。“新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材”《中醫(yī)外科學(xué)》（簡(jiǎn)稱“規(guī)劃教材”）將局部辨證分為8個(gè)部分：腫、腫塊及結(jié)節(jié)、痛、癢、麻木、膿以及潰瘍、出血，前7個(gè)局部癥狀主要是瘡瘍疾病的表現(xiàn)，出血分尿血和便血，主要是泌尿系疾病和肛腸疾病，在授課中發(fā)現(xiàn)內(nèi)容設(shè)置有局限性，易誤導(dǎo)學(xué)生，對(duì)局部辨證認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差，出血癥狀與之前的局部表現(xiàn)無(wú)密切關(guān)聯(lián)性，并且在各論中還將講授，造成前后內(nèi)容重復(fù)，結(jié)構(gòu)混亂，鑒于此，可以將局部辨證分為6大部分：腫（腫塊）、痛、癢、麻木、膿、潰瘍，縮減講授學(xué)時(shí)為3學(xué)時(shí)，引入PBL課堂1學(xué)時(shí)。教學(xué)設(shè)計(jì)的思路體現(xiàn)知識(shí)的整體性，外科疾病的表現(xiàn)形式，除了有突出的局部癥狀之外，還具有全身癥狀，所以外科疾病除注意局部辨證外，還要體現(xiàn)辨證的整體性思路［12］，正如《外科理例》所說(shuō)：“外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)以求乎外，其如視諸掌乎？治外遺內(nèi)，所謂不揣其本而齊其末。”從認(rèn)識(shí)局部表現(xiàn)——分析局部表現(xiàn)——?dú)w納局部表現(xiàn)，融匯整體與局部辨證，領(lǐng)會(huì)病因病機(jī)和癥狀之間的關(guān)聯(lián)特點(diǎn)。

4　多媒體教學(xué)法的應(yīng)用

中醫(yī)外科是一門臨床學(xué)科，只有在教學(xué)過(guò)程中充分體現(xiàn)局部體征直觀、特征鮮明的優(yōu)勢(shì)，將枯燥、抽象的教學(xué)內(nèi)容變?yōu)樯鷦?dòng)、具體、動(dòng)態(tài)，使局部表現(xiàn)躍然紙上，才能讓學(xué)生有感官認(rèn)識(shí)，從而理解局部特征，運(yùn)用局部辨證方法。隨著多媒體教室的建設(shè)和普及，可以輕松實(shí)現(xiàn)以圖片、圖片技術(shù)、視頻等表達(dá)形式表現(xiàn)冗長(zhǎng)的文字描述，使學(xué)生容易理解，加深記憶，還能滿足局部辨證信息量大的要求，有效提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。比如：風(fēng)腫的特點(diǎn)發(fā)病急驟，漫腫宣浮，游走不定，氣腫似皮下藏氣，富有彈性，單純文字描述學(xué)生很難將致病性質(zhì)、致病特點(diǎn)關(guān)聯(lián)起來(lái)，表現(xiàn)為知識(shí)點(diǎn)記憶不牢固，學(xué)習(xí)蕁麻疹章節(jié)時(shí)，不能表述由風(fēng)邪致病時(shí)皮膚體征表現(xiàn)特點(diǎn)，從而影響辨證處方的運(yùn)用，還表現(xiàn)為知識(shí)點(diǎn)的理解不夠深入，比如氣腫與痰腫，前者主要體現(xiàn)腫塊的消長(zhǎng)特點(diǎn)，不同病邪可以共存，學(xué)習(xí)氣癭章節(jié)，在辨證處方時(shí)，學(xué)生往往將知識(shí)分裂開(kāi)來(lái)，只顧理氣，不能理解病邪共存的現(xiàn)象；又比如講授“辨膿”，大篇幅的文字描述“膿”的形、色、味，不及利用多媒體技術(shù)把圖片展現(xiàn)，把不同疾病“膿”形成的過(guò)程展現(xiàn)，則其表現(xiàn)特點(diǎn)及疾病演變規(guī)律躍然紙上，學(xué)生能有親臨現(xiàn)場(chǎng)的感覺(jué)，加深感性認(rèn)識(shí)，學(xué)生在豐富的教學(xué)資源中看圖說(shuō)話，自己理解組織語(yǔ)言，提高了對(duì)局部體征的識(shí)別和表達(dá)能力，教師再陳述概念，把握準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，可以避免學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，面對(duì)各種局部體征或視而不見(jiàn)，或不會(huì)記錄，表現(xiàn)為高分低能，不能適應(yīng)臨床需求。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)局部辨證直觀、實(shí)踐特點(diǎn)，微信（朋友圈）在現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)交流工具中的顯要地位，實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音、文本、圖片、視頻等信息的實(shí)時(shí)與非實(shí)時(shí)交流［13］，有效利用網(wǎng)絡(luò)資源，在帶動(dòng)學(xué)生參與微視頻制作過(guò)程中，學(xué)生自編自演，可以極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

5　教學(xué)前期準(zhǔn)備中需要注意事項(xiàng)

目前圖像來(lái)源有幾個(gè)缺陷，一是資料陳舊［14］，有些圖片甚至是50年前，像素質(zhì)量低，達(dá)不到真實(shí)直觀的效果，疾病譜的變化導(dǎo)致部分資料來(lái)源受阻；二是資料不規(guī)范，圖片受光線、拍攝技術(shù)影響，以及多媒體顯示的效果不同，圖片失真［15］，導(dǎo)致學(xué)生不能直觀、真實(shí)認(rèn)識(shí)病癥；三是臨床診療時(shí)間緊張，患者有時(shí)不能很好配合留取資料，導(dǎo)致許多珍貴典型資料的丟失。如何在諸多局限條件下，有效地得到第一手資料，針對(duì)上述問(wèn)題，筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：需要提前培訓(xùn)相關(guān)人員掌握保留影像資料的方法、以及統(tǒng)一設(shè)備參數(shù)的保障，某些慢性疾患可納入標(biāo)準(zhǔn)化患者，以便于資料的再現(xiàn)和保留，再者利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)共享資源，還結(jié)合科研，將科研的成果進(jìn)行分享，既能還原臨床難見(jiàn)的現(xiàn)象，又能引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)拓思路，接觸科研。

6　具體實(shí)施中的關(guān)鍵問(wèn)題

PBL教學(xué)法與網(wǎng)絡(luò)學(xué)時(shí)的加入，主要目的是以學(xué)生為中心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的興趣，學(xué)習(xí)目的更為明確，由教師引導(dǎo)從臨床問(wèn)題出發(fā)，學(xué)生將自建知識(shí)網(wǎng)中的知識(shí)點(diǎn)提取、整合，形成知識(shí)技能，應(yīng)用于臨床。一方面培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的能力；另一方面，學(xué)生學(xué)習(xí)小組的成立代替?zhèn)鹘y(tǒng)教材、板書(shū)、教師這種講授、灌輸方式，為學(xué)生搭建了一個(gè)相互學(xué)習(xí)、思想交流平臺(tái)，達(dá)到能舉一反三、融會(huì)貫通知識(shí)點(diǎn)，構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)目的。這種方法也得到廣大教師的認(rèn)可［16］。在具體體現(xiàn)PBL教學(xué)模式中，教學(xué)設(shè)計(jì)以單元主題為主軸，此部分以掌握局部辨證方法為中軸，所有教學(xué)方法的引入都圍繞這個(gè)教學(xué)主題，在課堂上，體現(xiàn)諸知識(shí)點(diǎn)之間彼此的的關(guān)聯(lián)，如此相互作用和協(xié)調(diào)發(fā)展中驅(qū)動(dòng)“師生雙適應(yīng)雙發(fā)展”［17］，構(gòu)建教學(xué)單元的整體性，達(dá)到知識(shí)體系的完備。筆者根據(jù)局部辨證直觀、實(shí)踐特點(diǎn)，帶動(dòng)學(xué)生參與微視頻制作，學(xué)生自編自演，可以極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

首先需要明確PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵之一是教師知識(shí)的深度及廣度，教師的責(zé)任心，在前期準(zhǔn)備中應(yīng)該針對(duì)教學(xué)目標(biāo)選擇相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，尤其要體現(xiàn)橫向及縱向知識(shí)點(diǎn)的銜接，及知識(shí)面的拓展，其次需要教師深入了解學(xué)生，輔助設(shè)計(jì)學(xué)生分組；協(xié)助分工合作，調(diào)動(dòng)學(xué)生搜集資料的積極性，主動(dòng)廣泛查閱資料，逐步形成團(tuán)隊(duì)意識(shí)；第三，教師需要掌控課堂的能力，多種教學(xué)方法的配合運(yùn)用，維持課堂活躍氣氛，持續(xù)引導(dǎo)學(xué)生走向教學(xué)目標(biāo)。

綜上所述，中醫(yī)外科是一門臨床特點(diǎn)鮮明、實(shí)踐能力突出的二級(jí)學(xué)科，局部辨證法是臨床正確辨證論治的基礎(chǔ)。從教學(xué)到臨床、從臨床到教學(xué)這是一個(gè)相輔相成的過(guò)程，只有縮短理論和實(shí)踐的距離［19］，根據(jù)臨床實(shí)際調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，為了實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)不斷改革教學(xué)手段，充分發(fā)揮中醫(yī)外科局部表現(xiàn)的直觀、生動(dòng)特點(diǎn)，增強(qiáng)教學(xué)的感觀性和實(shí)踐性，使教學(xué)更加貼近臨床，努力提高教學(xué)質(zhì)量。

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Discussion on the application of traditional Chinese medicine surgery local syndrome differentiation of PBL teaching method based on unit teaching

PENG Juan，ZHANG Zhao-hui，GUAN Jing，LU Xu-ya，SUN Yu-zhi
（The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Intuitive local lesions were present，effective to provide an objective basis for clinical diagnosis，such as flexible master the rule of differentiation of symptoms and signs，can make the learning effort on the back.Local dialectical grasp the method of TCM theory is the foundation of traditional Chinese medicine，surgery and concise summary of the characteristics，the formation of the characteristic of the dialectical method needs through the unit type teaching penetration and guide，see dynamic changes of disease using multimedia technology，and through the PBL teaching case，interaction，so to understand and memory will be obvious to improve，then the clinical skills training，can be twice the result with half the effort.

unit teaching；TCM surgery；local syndrome differentiation；PBL teaching method

G642

A

1673－9043（2015）04－0237-04

天津中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)改革研究課題（2013JYB 044）。

彭娟（1982-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)外科臨床及教學(xué)工作。

張朝暉，E-mail：zzh45@aliyun.com。

（2015-03-17）