舒和喜 綜述, 蔡 明 審校

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

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·綜 述·

全肘關(guān)節(jié)置換治療老年粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折的研究進(jìn)展

舒和喜1,2綜述, 蔡 明2審校

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

近年來，全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(total elbow arthroplasty, TEA)越來越多地應(yīng)用于老年粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折，且已表現(xiàn)出較為滿意的臨床療效。但由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其術(shù)后仍存在較高的感染、假體松動(dòng)、異位骨化等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)適應(yīng)證的把握、假體的選擇、手術(shù)技巧以及術(shù)后康復(fù)等諸多因素相關(guān)。本文對(duì)全肘關(guān)節(jié)置換治療老年粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折過程中面臨的諸多因素進(jìn)行綜述。

粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折；全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年骨質(zhì)疏松

近年來，隨著人口老齡化程度的加劇，老年肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率逐年升高。研究[1]發(fā)現(xiàn)，老年肱骨遠(yuǎn)端骨折多因低能量損傷引起，女性多見，且多為C型骨折，90%的患者需手術(shù)治療。然而，老年骨質(zhì)疏松及骨折粉碎性的特點(diǎn)使得此類骨折的治療充滿爭議和困難。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療多因術(shù)中復(fù)位困難及鋼板螺釘固定不牢固，術(shù)后遺留不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此選擇全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(total elbow arthroplasty, TEA)來改善肘關(guān)節(jié)功能[2-3]。

國內(nèi)外學(xué)者[4]使用TEA來治療老年粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折，并對(duì)此手術(shù)的適應(yīng)證、假體的選擇、手術(shù)技巧及術(shù)后康復(fù)等問題進(jìn)行了分析總結(jié)。目前，TEA治療老年粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折已取得較為滿意的療效。由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其損傷常合并周圍關(guān)節(jié)及軟組織損傷，術(shù)后感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高[5-6]。本文對(duì)TEA治療老年肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證的選擇

目前，何種肱骨遠(yuǎn)端骨折適用于TEA并沒有明確的共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)[7]。Kamineni等[8]提出TEA治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)證為：(1) 年齡>65歲；(2) 基本不做劇烈活動(dòng)；(3) 骨質(zhì)疏松明顯；(4) 骨折粉碎難以復(fù)位和固定。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的Gustilo I 型開放骨折也可行一期肘關(guān)節(jié)置換。禁忌證為：化膿性感染及污染嚴(yán)重的Gustilo II、III 型開放骨折。查曄軍等[9]認(rèn)為既往有癥狀性病變或低位粉碎骨折且關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的老年骨質(zhì)疏松患者適于TEA；當(dāng)患者合并關(guān)節(jié)炎癥性病變時(shí)，TEA效果更好；將Kamineni提出的適應(yīng)證中年齡一項(xiàng)細(xì)化為發(fā)達(dá)國家>65歲，發(fā)展中國家>60歲；而對(duì)于可以獲得牢固內(nèi)固定、開放性骨折及體力活動(dòng)較多的患者禁用TEA。目前對(duì)適應(yīng)證的把握仍是治療此類骨折所面臨的一個(gè)難點(diǎn)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)入路的選擇

全肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路包含后外側(cè)的Kocher入路、Mayo改良的Kocher入路和后正中入路，后外側(cè)入路主要用于表面置換型假體，因此類假體應(yīng)用的減少而較少使用。后正中入路根據(jù)對(duì)肱三頭肌的處理又分為三種：保留肱三頭肌止點(diǎn)入路、肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路以及肱三頭肌劈開入路[10]。保留肱三頭肌止點(diǎn)入路完整或部分的保留了肱三頭肌止點(diǎn)，術(shù)后肱三頭肌撕裂發(fā)生率低，但此入路完全暴露肘關(guān)節(jié)難度較大；肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路：Bryan等[11]于1982年首次提出了Bryan—Morrey入路，此入路保持了骨膜和筋膜的完整性，將肱三頭肌固定于尺骨。隨后，Wolfe等[12]對(duì)Bryan—Morrey入路進(jìn)行了改良，進(jìn)一步保留了肱三頭肌的連續(xù)性，可更加廣泛暴露肘部，廣泛應(yīng)用于TEA手術(shù)；肱三頭肌劈開入路是最古老的一種入路，該入路對(duì)軟組織損傷較大，且術(shù)后修復(fù)困難，多數(shù)學(xué)者已放棄。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)原有的多種入路進(jìn)行了生物力學(xué)分析及改良。研究描述了一種肱三頭肌舌形皮瓣入路(Newcastle入路)。Newcastle入路對(duì)肘關(guān)節(jié)暴露充分，肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、冠狀突在此入路均可充分暴露。de Vos等[13]提出了一種新型的肱骨內(nèi)側(cè)髁截骨入路，術(shù)后所有患者內(nèi)側(cè)髁均愈合，內(nèi)側(cè)副韌帶無撕裂發(fā)生，在不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上使得肘關(guān)節(jié)得到較好的暴露。研究[14]認(rèn)為，對(duì)每一種入路的選擇需要根據(jù)以下幾項(xiàng)來確定：(1) 骨折類型；(2) 肱三頭肌狀況；(3) 術(shù)者喜好和經(jīng)驗(yàn)，大部分傾向于選擇廣泛暴露,如Byran-Morrey入路。

2.2 假體的選擇

假體的設(shè)計(jì)對(duì)TEA術(shù)后的臨床效果有著巨大的影響。全肘關(guān)節(jié)假體種類主要包括非限制型、半限制型及完全限制型，其中后兩者為鉸鏈型假體。非限制型假體：如Kudo假體、Souter假體、肱骨小頭—肱骨髁人工肘等為非鉸鏈?zhǔn)皆O(shè)計(jì)，其主要依靠肘關(guān)節(jié)周圍軟組織來維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，易發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位及半脫位，故此類假體多用于周圍軟組織條件較好的患者。完全限制型假體：如Dee假體、GSB鉸鏈假體、Swanson假體等，因鉸鏈的固定性使其在活動(dòng)中缺乏彈性而將強(qiáng)大的剪切應(yīng)力直接傳遞到骨—水泥界面，造成假體與骨接觸面應(yīng)力集中，假體易發(fā)生松動(dòng)，已逐步淘汰；半限制型假體：如Mayo假體、GSBⅢ假體、Coonrad-Morrey假體等，結(jié)合了非限制型和完全限制型假體的優(yōu)勢(shì)，在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)，允許假體間3°～5°的側(cè)方活動(dòng)，減少了假體與骨表面的應(yīng)力，降低了術(shù)后假體松動(dòng)率。是目前臨床上使用最多的主流型假體。對(duì)于各類型假體孰優(yōu)孰劣尚無定論，但非鉸鏈?zhǔn)郊袤w的翻修率要高于鉸鏈?zhǔn)郊袤w[15]。Coonrad—Morrey假體最常用于治療老年粉碎的肱骨遠(yuǎn)端骨折，并取得了較滿意的效果。

2.3 尺神經(jīng)的處理

目前，大部分學(xué)者對(duì)術(shù)中暴露尺神經(jīng)并進(jìn)行保護(hù)沒有異議，但是術(shù)后尺神經(jīng)的處理一直存在爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)前置，有關(guān)前置尺神經(jīng)效果的研究結(jié)論并不相同，目前這一話題依然充滿爭論[16]。對(duì)于術(shù)后是否要進(jìn)行尺神經(jīng)前置，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況：若既往存在屈肘障礙，術(shù)后屈肘鍛煉壓迫尺神經(jīng)者、術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀或術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折塊累及尺神經(jīng)溝者以及既往存在尺神經(jīng)周圍手術(shù)史、尺神經(jīng)周圍組織粘連者具有較高的術(shù)后尺神經(jīng)損傷傾向，應(yīng)常規(guī)行尺神經(jīng)前置。蔣協(xié)遠(yuǎn)等[17]提出尺神經(jīng)障礙應(yīng)對(duì)原則：若術(shù)后立即出現(xiàn)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能減退且不能確定神經(jīng)的狀態(tài),應(yīng)立即進(jìn)行神經(jīng)探查;若屬神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退,特別是不完全性的感覺減退,可進(jìn)行觀察,多自行恢復(fù),不需要手術(shù)探查。

3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后患肢功能鍛煉可嚴(yán)重影響TEA的臨床療效。制訂術(shù)后康復(fù)計(jì)劃應(yīng)遵循個(gè)別對(duì)待、全面訓(xùn)練和循序漸進(jìn)原則。TEA手術(shù)的最終康復(fù)目的是為了恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)的功能，早期的康復(fù)功能訓(xùn)練以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕粘連為主，中后期的康復(fù)功能訓(xùn)練以改善假體功能、增強(qiáng)肌力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力為主。

早期(術(shù)后1周內(nèi))功能鍛煉：早期主要通過患肘石膏固定、患肢抬高、患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)以及肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮來保護(hù)患肘背側(cè)傷口、消除患肢腫脹、防止周圍肌肉攣縮以及重建患肢的血液循環(huán)。肘關(guān)節(jié)固定角度及持續(xù)時(shí)間可因假體類型、手術(shù)入路以及傷口情況等而有所區(qū)別，對(duì)以后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不會(huì)造成太大影響；患者術(shù)后應(yīng)逐步被動(dòng)活動(dòng)患肘，當(dāng)患者存在嚴(yán)重皮膚問題、潛在愈合障礙時(shí)應(yīng)限制屈肘，鍛煉應(yīng)在健肘或家屬幫助下進(jìn)行。關(guān)于術(shù)后CPM的應(yīng)用爭議很大，多數(shù)手術(shù)醫(yī)生不建議使用這種方法。

中期(術(shù)后1～6周)功能鍛煉：繼續(xù)原有基礎(chǔ)所有活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，但仍以被動(dòng)活動(dòng)為主，術(shù)后第2周肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲，被動(dòng)伸直，術(shù)后第4周肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈、伸及屈肘旋臂訓(xùn)練，主要恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能；但應(yīng)注意術(shù)后6周內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)抗阻力動(dòng)作，因關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足時(shí)，肘關(guān)節(jié)無法承受牽拉力量[18]；夜間繼續(xù)石膏托固定于屈肘90°位或完全伸直位持續(xù)3到6周；術(shù)后3～6周若發(fā)現(xiàn)伸直或屈曲活動(dòng)度丟失應(yīng)使用支具治療，且活動(dòng)度受限情況越嚴(yán)重，使用支具治療的重要性越大[19]。

后期(術(shù)后6周后)功能鍛煉：術(shù)后6周時(shí)可對(duì)抗負(fù)荷進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練。患者應(yīng)由較低的負(fù)荷開始，逐漸增加負(fù)荷，負(fù)荷增加的幅度和最大負(fù)荷取決于患者的需要和目標(biāo)；盡可能鼓勵(lì)患者多使用患肢，使功能訓(xùn)練生活化，如進(jìn)食、梳頭、擰毛巾、系衣扣等，加快康復(fù)進(jìn)程；術(shù)后終身保護(hù)性使用患肢，避免投擲、上舉等劇烈運(yùn)動(dòng)；建議患肢不要反復(fù)提舉超過2磅的物件或單次提舉超過10磅的重物(1磅=0.45kg)[20]。

4 并發(fā)癥

TEA越來越多地應(yīng)用于老年粉碎的肱骨遠(yuǎn)端骨折。但因肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，TEA較其他關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[21]。其術(shù)后并發(fā)癥主要包括：假體無菌性松動(dòng)、感染、尺神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥、異位骨化等。TEA術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的影響，且對(duì)并發(fā)癥的處理方法各不相同。

4.1 假體松動(dòng)

假體松動(dòng)是TEA術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生多與假體類型相關(guān)，鉸鏈型假體因骨與假體接觸面應(yīng)力集中，松動(dòng)率較高；骨質(zhì)疏松也可增加假體松動(dòng)的發(fā)生；假體尺寸對(duì)假體松動(dòng)率的影響暫不明確，假體松動(dòng)均需翻修手術(shù)治療。

4.2 感染

TEA術(shù)后感染率高于其他關(guān)節(jié)，骨折時(shí)嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷、開放性骨折及手術(shù)操作過程中的暴露均可增加TEA術(shù)后感染率[22]。急性期感染可以用清創(chuàng)術(shù)、更換假體的聚乙烯材料來治療，慢性感染可根據(jù)感染源位置、患者的需要及骨和軟組織情況進(jìn)行假體再植術(shù)或截肢術(shù)控制[23]。

4.3 尺神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥

尺神經(jīng)并發(fā)癥多為尺神經(jīng)麻痹等尺神經(jīng)壓迫癥狀，其發(fā)生受多種因素影響，如術(shù)前粉碎的骨折塊累及尺神經(jīng)溝、術(shù)中未充分游離及保護(hù)尺神經(jīng)及手術(shù)時(shí)間過長造成尺神經(jīng)過度牽拉、術(shù)后周圍組織腫脹粘連造成尺神經(jīng)壓迫等[24]。當(dāng)術(shù)后立即出現(xiàn)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能減退且不能確定神經(jīng)的狀態(tài)時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行神經(jīng)探查;若屬神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退,特別是不完全性的感覺減退,可進(jìn)行觀察,多自行恢復(fù),不需要手術(shù)探查[17]。

4.4 異位骨化

TEA術(shù)后異位骨化發(fā)生率較高，其發(fā)生嚴(yán)重影響了TEA術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能，其危險(xiǎn)因素包括：患者既往有骨關(guān)節(jié)炎、男性、腦外傷史、軟組織挫傷嚴(yán)重以及骨折粉碎嚴(yán)重等[25]。目前，多采用NSAIDs藥物及射線療法預(yù)防其發(fā)生，但是兩種方法孰優(yōu)孰劣尚沒有定論[26]；當(dāng)其發(fā)生時(shí)，臨床上多采用手術(shù)切除增生骨塊的方法來治療，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前并沒有文獻(xiàn)進(jìn)行說明。

4.5 其他

除上述主要并發(fā)癥外，假體周圍骨折、肱三頭肌肌力減弱、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及假體鉸鏈拆解等因素亦可對(duì)TEA術(shù)后的臨床療效造成嚴(yán)重的不良影響[4]。在對(duì)TEA常見并發(fā)癥充分重視的基礎(chǔ)上，對(duì)此類并發(fā)癥也應(yīng)進(jìn)行充分的預(yù)防。

5 展 望

TEA已成為治療老年粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折的選擇，隨著對(duì)其適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握、假體設(shè)計(jì)的不斷改善以及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，期待TEA術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，術(shù)后患者的臨床效果不斷改善，但當(dāng)前治療過程中仍存在很多爭議，亟待進(jìn)一步解決。

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Total elbow arthroplasty in treatment of comminuted distal humeral fractures in elderly patients

SHUHe-xi1,2,CAIMing2

(1.First Affiliated Hospital, Suchow University, Suzhou 215006, China; 2.Dept.of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Total elbow arthroplasty (TEA) is used for senile comminuted distal humeral fractures recently and shows satisfactory clinical efficacy.However, there is still a high risk of postoperative complications including infections, prosthesis loosening and heterotopic ossification due to the complex structure of the elbow joint.The rate of complications depends on many factors：identification of operational indications, selection of the prosthesis, surgical techniques and postoperative rehabilitation.In this paper, we review the related factors and progress of TEA in treatment of comminuted distal humeral fractures in elderly patients.

comminuted distal humeral fractures；total elbow arthroplasty；senile osteoporosis

10.16118/j.1008-0392.2015.05.025

2015-02-05

上海市自然科學(xué)基金(14ZR1432600)

舒和喜(1986—)，男，碩士.E-mail：loveshuhexi@126.com

蔡 明.E-mail：cmdoctor@163.com

R 683.4

A

1008-0392(2015)05-0116-04