王 好，鄭 凌綜述，呂桂蘭審校

0 引 言

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)作為一種多臟器保護(hù)及生命支持手段，已廣泛應(yīng)用于急性腎損傷、膿毒癥、燒傷、熱射病等急危重癥患者的救治中。它通過建立體外循環(huán)，以彌散、對流、吸附等原理快速、持續(xù)高效地清除血液中各種分子代謝廢物，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)已受干擾的某些機(jī)體生命功能。隨著CBP應(yīng)用的不斷普及，其相關(guān)并發(fā)癥也越來越受到臨床重視。CBP治療中體外循環(huán)的熱量丟失可造成患者體溫下降，產(chǎn)生降溫效應(yīng)，持續(xù)低溫導(dǎo)致的生理功能改變甚至不利于危重癥患者預(yù)后［1-2］?，F(xiàn)將CBP治療中低體溫發(fā)生的臨床護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 CBP治療中低體溫的概念

2012年，有學(xué)者提出“透析創(chuàng)傷”(“Dialytrauma”)的概念，或稱為“連續(xù)性腎臟替代治療創(chuàng)傷”(continuous renal replacement trauma，ReReTrauma)［3］。ReReTrauma包括水溶維生素、微量元素的丟失、酸堿失衡、體外循環(huán)相關(guān)問題，如體外循環(huán)的熱量丟失等［3］。血液體外循環(huán)治療時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體大量熱量丟失，盡管目前血液凈化設(shè)備都配有液體加溫裝置，但在大劑量治療下仍可丟失1500 kcal/d(1 kal=4.184kj)的熱量，引起患者體溫的下降［4］。臨床上一般將低體溫癥定義為體核體溫低于35℃［5］。但目前關(guān)于CBP相關(guān)低體溫的概念并不明確，在CBP治療開始后體溫下降多少或低于多少攝氏度定義為低體溫、是否合并寒戰(zhàn)等并發(fā)癥才能診斷低體溫等問題均無統(tǒng)一答案，各研究所用標(biāo)準(zhǔn)各不相同，部分CBP相關(guān)研究定義低體溫為體核體溫低于36℃［6］。早期CBP機(jī)器沒有液體加熱設(shè)備，如Noriko Yagi等［7］人的研究未對治療液體采取任何加熱措施，發(fā)現(xiàn)約有50%的連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)或連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)治療患者出現(xiàn)低體溫(體溫＜35.5℃現(xiàn)象，且持續(xù)時(shí)間超過24 h［8］。Jones 等［2］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在開始連續(xù)性腎臟替代治療后12 h內(nèi)近91%的患者發(fā)生低體溫，平均體溫下降1.9℃，特別是在治療開始后的前4h內(nèi)體溫下降明顯，約有64%患者發(fā)生寒顫。而即使對治療液體進(jìn)行加熱，其對預(yù)防患者體溫下降的作用尚存爭議［6］。

2 影響CBP治療中低體溫發(fā)生的因素

造成CBP熱量丟失的因素是多方面的。首先，高容量濾器和較長的血液回路是導(dǎo)致熱量散失的主要部位，體外循環(huán)將患者血液暴露于室溫條件下，持續(xù)24 h甚至連續(xù)數(shù)日，是溫度丟失的主要因素。其次，低于血液溫度的治療液體的輸入是使患者體溫降低的直接原因，在血流量固定時(shí)，熱量丟失主要受透析液或置換液的溫度及流量的影響［9］。除此以外超濾液也會(huì)帶走部分熱量，Noriko等［7］人的研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)單純超濾治療時(shí)患者未發(fā)生體溫下降，而日間靜脈靜脈血液透，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾治療患者均有明顯體溫下降;再者，不同血管通路模式熱量丟失也不相同，靜脈-靜脈治療比動(dòng)脈-靜脈治療的低體溫發(fā)生率更高。體外循環(huán)熱量丟失對于患者體溫及能量代謝的改變，也因患者病情及各種代償機(jī)制的作用而不盡相同。例如Lonnemann等［10］對多臟器功能衰竭合并急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行18 h的延長高通量血液透析治療，血流量及透析液流量均為70 mL/min，透析液設(shè)置為38℃ ～40℃，平均超濾率為120mL/h，治療前后體外循環(huán)靜脈回輸段血液溫度由(35.3±0.7)℃下降至(30.2±0.8)℃，其中治療前3～6 h溫度下降明顯，治療后12h下降平穩(wěn)，但患者的體核體溫在治療前后并無明顯改變［(36.8 ±0.6)℃ vs(36.2 ±0.3)℃］，并且治療過程中平均動(dòng)脈壓波動(dòng)平穩(wěn)［10］。需要注意的是，關(guān)于CBP體外循環(huán)能量或溫度丟失程度及相關(guān)因素的研究多集中于10～20年前，CBP機(jī)器尚無完善的溫度控制設(shè)備，并且多為單中心研究或體外實(shí)驗(yàn)，樣本量少，研究結(jié)果差異大。

3 CBP治療中低體溫可能的益處

某些情況下CBP相關(guān)低體溫可作為一種機(jī)體保護(hù)機(jī)制。如臨床上低溫治療可同時(shí)作用于腦缺血級聯(lián)損傷反應(yīng)的多個(gè)靶點(diǎn)，具有確切的腦保護(hù)作用，可改善心肺復(fù)蘇術(shù)后生存率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后［11-12］。對于高熱患者來說，CBP相關(guān)的熱量丟失治療具有獨(dú)特的降溫效應(yīng)，可使其降低20%的氧耗并減少7%的能量消耗，有利于熱休克熱射病的搶救治療［13-15］。Robert等［16］人對 30 名 CVVH 治療患者進(jìn)行前瞻性交叉對照實(shí)驗(yàn)，2組均設(shè)置加熱器溫度(加熱置換液)為基線值38℃治療2 h，隨后分別將加熱器設(shè)置為36℃和38℃治療，6 h后再交換設(shè)置為38℃和36℃，繼續(xù)治療6h，比較2組患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。結(jié)果顯示2組患者體溫均無顯著變化，而在治療的早期階段使用36℃液體治療可能有益于平均動(dòng)脈壓的上升和減少兒茶酚胺的使用劑量。此外低溫還有特殊的抗凝作用，有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將體外循環(huán)的血液降溫至20℃，經(jīng)過CBP治療后在回輸段將血液復(fù)溫至38℃，以這種局部降溫手段作為抗凝方式預(yù)防體外循環(huán)凝血，起到了較好的效果［17］。國內(nèi)亦有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)論證低溫有利于體外循環(huán)抗凝，并且未觀察到明顯不利于微循環(huán)灌注的血液流變學(xué)變化［18］。

4 CBP治療中低體溫對危重癥患者的不利影響

對于ICU的危重癥患者來說低體溫狀態(tài)可能是不利的［19-20］。危重癥患者中近1/3可出現(xiàn)體溫異常，表現(xiàn)為體溫過高或體溫過低，主要與感染等因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為低體溫的感染性患者死亡率要明顯高于體溫正常或發(fā)熱的感染性患者，甚至有研究認(rèn)為低體溫是老年膿毒癥患者住院期間死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［1］。而非感染性的低體溫患者預(yù)后更差，常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙相關(guān)［21-22］。在ICU中已有多種因素可能導(dǎo)致低體溫的發(fā)生，如藥物鎮(zhèn)靜、偏癱、代謝性或內(nèi)分泌因素、中毒、頭部損傷及燒傷患者大面積的皮膚缺失等，而CBP治療中的熱量丟失將進(jìn)一步加重患者體溫的下降。機(jī)體長時(shí)間處于非治療性低溫狀態(tài)可引起一系列不良影響，如不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、疼痛與不適、胰島素分泌降低及外周敏感性下降，血紅蛋白解離曲線左移等;隨著體溫的繼續(xù)下降，可致心輸出量下降，平均動(dòng)脈壓下降，心率上升，新陳代謝進(jìn)行性下降，不利于感染患者的恢復(fù)。Beilin等［22］研究發(fā)現(xiàn)體核溫度下降1℃細(xì)胞免疫功能就會(huì)下降，最終導(dǎo)致嚴(yán)重病理性后果包括心臟傳導(dǎo)功能改變，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造血功能惡化等［2］。

5 危重癥患者CBP治療中低體溫的臨床研究

目前關(guān)于危重癥患者CBP相關(guān)低體溫的研究多數(shù)存在一定局限性。例如:早期的研究認(rèn)為低溫血液凈化治療可以提高危重癥患者的平均動(dòng)脈壓，并減少升壓藥的用量。Rokyta等人［23］的研究觀察了9名膿毒癥機(jī)械通氣患者CVVH治療時(shí)“冷治療”(cold)階段(置換液設(shè)置為20℃，回輸段血液不加溫)和“暖治療”(warm)(置換液和回輸段血液都加溫至38℃)階段的血流動(dòng)力學(xué)、局部組織灌注及能量代謝情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種CVVH引起的輕度的降溫效應(yīng)可使系統(tǒng)性血管阻力及平均動(dòng)脈壓顯著上升，心輸出量及心率下降，但肝靜脈血氧飽和度，混合靜脈血氧飽和度及內(nèi)臟氧利用率等肝臟氧及能量代謝平衡狀態(tài)沒有發(fā)生改變，本研究的局限性在于9名患者在開始CVVH治療前均存在高熱狀態(tài)，并且僅觀察了短期CBP相關(guān)降溫效應(yīng)(“冷治療”維持120 min)對膿毒癥患者的影響。Rogiers等［24］學(xué)者為了評估膿毒癥休克模型中，體外循環(huán)加溫的血液濾過治療對血流動(dòng)力學(xué)及24 h生存率的影響，將20只藥物鎮(zhèn)靜后機(jī)械通氣的羊誘發(fā)腹膜炎，4 h后開始CVVH治療，實(shí)驗(yàn)組將置換液加熱至39℃以后稀釋模式輸入，對照組未對置換液或血液進(jìn)行任何保溫措施，均治療10 h。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組膿毒癥的羊在液體復(fù)蘇后都表現(xiàn)為心輸出量增加而平均動(dòng)脈壓及系統(tǒng)性血管阻力下降的高動(dòng)力性休克狀態(tài)，但對照組羊的體溫在開始CVVH治療后明顯下降，血壓及心輸出量也顯著低于實(shí)驗(yàn)組，血漿碳酸氫根及動(dòng)脈pH值在對照組下降的更低，而血乳酸上升的更高，最終實(shí)驗(yàn)組的生存率遠(yuǎn)高于對照組。該研究的特點(diǎn)在于在膿毒癥早期階段就開始血液凈化治療，而實(shí)際臨床上很多患者無法達(dá)到早期干預(yù)的要求，通常開始血液凈化治療時(shí)已處于膿毒癥的各個(gè)發(fā)展階段。

6 預(yù)防CBP治療中低體溫的護(hù)理進(jìn)展

由于長時(shí)間低體溫對危重患者的不良影響，對體溫正?；虻腕w溫患者采取有效護(hù)理措施預(yù)防或減少CBP治療中體外循環(huán)熱量丟失將具有重要臨床意義?，F(xiàn)代化的CBP機(jī)器也都配有內(nèi)置或外置加溫裝置，可對治療的透析液和(或)置換液加熱以平衡熱量的丟失。但Claire等［6］的隨機(jī)對照研究指出在連續(xù)性靜脈血液透析濾過治療時(shí)對透析液和置換液加熱與不加熱對危重癥患者的體溫改變無差異，而女性及基礎(chǔ)體溫低的患者更容易出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。更有研究認(rèn)為機(jī)器上的加溫裝置并沒有起到有意義的作用，特別是在高容量的治療中，推薦聯(lián)合使用其他外置綜合性的保溫措施來預(yù)防體外循環(huán)的熱量丟失。魏培紅等［25］人將Prismaflex專用加熱管連接到濾器后的血液回輸管路上，利用螺旋型加熱器對回輸段血液進(jìn)行加熱，其復(fù)溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)對置換液的加熱，雖然體外循環(huán)的血液溫度仍有降低，但低體溫的發(fā)生率明顯減少，12 h內(nèi)體外循環(huán)動(dòng)靜脈端血液溫度差也顯著降低。薛佳瑞等［26］人選擇基礎(chǔ)體溫正常的老年急性腎衰竭患者隨機(jī)分成綜合干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組，常規(guī)干預(yù)組實(shí)施基本體溫保護(hù)措施，使用置換液加溫方法;綜合干預(yù)組在基本體溫保護(hù)措施基礎(chǔ)上采用置換液加溫聯(lián)合溫毯機(jī)對患者進(jìn)行復(fù)溫治療。結(jié)果綜合干預(yù)組體溫恢復(fù)較快，體溫達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)量明顯多于常規(guī)干預(yù)組?？傊?，對于年老體弱、女性患者或外科危重癥患者等高危人群行CBP治療時(shí)需早期干預(yù)，在患者未發(fā)生高熱的情況下，可采取綜合性連續(xù)性的保溫護(hù)理措施來預(yù)防CBP相關(guān)低體溫的發(fā)生，如提高室溫、使用加溫毯、對回輸段血液加溫等，若僅僅依賴血液凈化機(jī)器自帶液體加熱器的工作可能不足以預(yù)防體外循環(huán)熱量的丟失。

7 結(jié) 語

在ICU危重癥患者病情的不同階段，CBP治療引起的熱量丟失可能對機(jī)體產(chǎn)生不同的影響。對于高熱患者CBP熱量丟失可起到協(xié)助降溫作用，但對于病情焦灼狀態(tài)或體溫不升的危重癥患者而言，CBP熱量丟失可能不利于患者預(yù)后。而臨床上，人們對有利于危重癥特別是膿毒癥患者預(yù)后的理想目標(biāo)體溫并未達(dá)到統(tǒng)一共識(shí)，也沒有指南指出CBP治療時(shí)適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)溫度范圍，現(xiàn)有的相關(guān)研究也還存在某些臨床局限性。目前還需要更多系統(tǒng)性的研究以解決上述問題，并進(jìn)一步探索預(yù)防CBP體外循環(huán)熱量丟失的有效護(hù)理措施，為CBP治療的安全性提供科學(xué)保障。

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