戴 琦綜述，何 茜審校

0 引 言

腔隙性腦梗死 (lacunar infarction，LI)是直徑介于2～20 mm的白質(zhì)區(qū)梗死，多位于基底節(jié)區(qū)、放射冠以及腦干，主要依據(jù)CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀聯(lián)合診斷［1］。LI是常見病，急性期致死率低、短期預(yù)后較好而一直未被臨床重視，但新近研究提示LI是與時間相關(guān)的高風(fēng)險腦缺血性疾病，預(yù)后不容樂觀。目前，LI發(fā)病機制多局限于顱腦微小血管病變而忽略了大動脈粥樣硬化在疾病進(jìn)程中的作用，不利于針對LI病因進(jìn)行二級預(yù)防和早期干預(yù)治療。本文主要就影像學(xué)檢查在LI診斷、非腔隙性病因探究及鑒別診斷應(yīng)用作一綜述。

1 流行病學(xué)

最新流行病學(xué)顯示我國LI占缺血性腦卒中比例約36.9%，且研究期間年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率上升約0.7%［2］。以往認(rèn)為 LI急性期死亡率低，恢復(fù)較完全，對患者生存質(zhì)量影響輕微。然而，近年大量研究表明，發(fā)病初期LI患者的存活率可能高于其他類型卒中，但遠(yuǎn)期LI死亡率、卒中復(fù)發(fā)率及認(rèn)知障礙在逐年遞增，LI后10年僅1/3患者健在，大量存活者存在認(rèn)知障礙［3-9］。一項針對中國人群腦梗死患者多中心隨訪研究中LI患者在30、90、180 d和1年隨訪點的死亡率分別為 5.3%、6.4%、7.8%和 17.4%，LI短期預(yù)后較非LI好，但腦梗死1年后的LI與非LI兩者的病死率逐漸接近，提示隨訪研究時間延長，兩者的遠(yuǎn)期預(yù)后可能相仿［10］。最新觀點認(rèn)為LI是與時間相關(guān)的高危風(fēng)險的腦缺血性病變，非良性梗死。

2 病理生理學(xué)

經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄是豆紋動脈閉塞的獨立因子之一，可能引起LI，并且大腦中動脈血流速度與腦梗死灶面積無相關(guān)性［11］。CT、MRI精確診斷研究中約30%LI患者病因是非腔隙性機制，小血管病變對LI不具有特異性，顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化引起的炎性反應(yīng)致血腦屏障功能障礙可能也參與疾病進(jìn)展［12］。另有李瑩等［13］研究結(jié)果也證實了顱腦前循環(huán)和(或)后循環(huán)的LI均與顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化有關(guān)，并且前循環(huán)LI與頸動脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)性更顯著，心源性疾病與后循環(huán)LI相關(guān)性更高?；贚I非小血管性發(fā)病機制研究的深入，國內(nèi)有學(xué)者對腦梗死分型提出了異議:LI局限于顱腦微小動脈病變認(rèn)識與其臨床致病因素不完全一致，大動脈粥樣硬化所致的穿支小動脈閉塞被忽視，當(dāng)前分型可能不利于針對LI病因進(jìn)行二級預(yù)防和早期干預(yù)［14］。LI二級預(yù)防應(yīng)當(dāng)與非LI類似，即積極控制高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素［15-17］。

3 影像學(xué)診斷

3.1 LI的TCD診斷 TCD難以直接顯示腦梗死的部位和大小，但能提供病灶區(qū)供血動脈血流頻譜來評價血流動力學(xué)，為LI探討病因及對癥治療提供依據(jù)［18］。Purkayastha 等［19］人研究結(jié)果提示老年患者磁共振(magnetic resonance，MR)上腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷與TCD上前循環(huán)大血管血流動力學(xué)改變顯著相關(guān)，在對LI患者同時行TCD檢查和CT(或MR)可互為補充，為顱內(nèi)外血管性病變導(dǎo)致的LI提供了直觀的定量評價證據(jù)，對疾病二級預(yù)防和預(yù)后隨訪有一定價值。

3.2 LI的CT診斷 CT容易發(fā)現(xiàn)直徑＞5 mm的梗死灶，多表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心圓形或類圓形低密度影，邊緣不清晰，最大經(jīng)線不超過20 mm，CT 值約 18 Hu ～24 Hu［20］。有研究對比 MR檢查回顧性探討CT灌注成像(CT perfusion，CTP)在尋找急性期梗死灶的價值，顯示LI梗死區(qū)腦血流量、腦血量下降，并且以達(dá)峰時間明顯延遲改變更具特異性［21］。另有 Keedy 等［22］研究報道也與此相符，并認(rèn)為達(dá)峰時間可作為新發(fā)LI的一個重要預(yù)測因子。但限于探測器寬度，64排CT單次檢查只能40 mm的局部灌注，非灌注區(qū)病灶容易漏診［23］。東芝320排動態(tài)容積CT具有160mm的超寬Z軸覆蓋范圍，一次檢查即可獲得全腦的各向同性容積數(shù)據(jù)。國內(nèi)外學(xué)者用320排容積CT對缺血性腦血管病患者行全腦灌注成像檢查，認(rèn)為腦CTP較CT平掃對于腦缺血病灶檢出的敏感性更高，全腦灌注圖像對梗死區(qū)的定位較局部灌注優(yōu)勢明顯［24-25］。容積數(shù)據(jù)重建動態(tài)CT血管成像(4D-CTA)可明確顯示顱內(nèi)外血管病變，為LI尋找責(zé)任血管提供依據(jù)，但相關(guān)文獻(xiàn)報道少 ，320排動態(tài)容積CT應(yīng)用于LI非小血管機制研究價值需進(jìn)一步探討［26］。

3.3 LI的MRI診斷 常規(guī)MRI對直徑＜5 mm的梗死灶檢出率高于常規(guī)CT，國內(nèi)有研究顯示CT平掃對直徑＜5mm的病灶檢出率約2.07%，MRI則高達(dá)34.50%，可能原因是微小病灶與鄰近腦組織無明顯密度差異［20，27］。LI是由病變區(qū)細(xì)胞發(fā)生缺血、水腫、壞死的病理診斷而得名，根據(jù)梗死時間不同分為新鮮梗死和陳舊性梗死，T2 Flair序列上低信號病灶周圍見增生膠質(zhì)細(xì)胞的稍高信號可認(rèn)為是陳舊性梗死，MR平掃較CT平掃不僅檢出率更高，還可初步判斷梗死時間［28-29］。MRI擴散加權(quán)成像 (diffusion-weighted MRI，DWI)是目前公認(rèn)對新鮮LI檢測敏感性及特異性最高的方法，是診斷病灶是否新鮮的金標(biāo)準(zhǔn)［30］。急性期病灶因表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)降低而呈高信號，而陳舊性的ADC正?；蛟龈撸贒WI上則表現(xiàn)為等信號或低信號［31］。磁敏感加權(quán)成像技術(shù)(star weighted angiography，SWAN)是近年新型MR成像技術(shù)，有研究顯示SWAN對腦微出血(cerebral micro bleedings，CMBs)的敏感度和特異度均為100%，表現(xiàn)為直徑2～5 mm左右類圓形均勻的低信號區(qū)，周圍無明顯水腫［32］。對42例LI可能伴CMBs的患者的研究中，SWAN檢出的出血灶數(shù)量是常規(guī)序列的6倍，SWAN對CMBs顯示有很大優(yōu)勢［33］。對于LI患者，SWAN可以作為常規(guī)序列以及DWI補充，明確梗死灶內(nèi)是否微出血及周圍責(zé)任血管。是否伴發(fā)CMBs、CMBs的位置及數(shù)目，對LI患者腦出血風(fēng)險預(yù)測、治療方案確立以及預(yù)后評價有重要意義［34］。

3.4 LI的影像學(xué)鑒別診斷 腦白質(zhì)疏松是多種原因?qū)е碌哪X白質(zhì)損害，以神經(jīng)髓鞘脫失為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常合并發(fā)生于腦血管疾病。老年患者中發(fā)生于側(cè)腦室旁的腦白質(zhì)疏松與急性期LI有類似的邊界模糊的小片狀低密度灶CT表現(xiàn)，MR上亦均呈長T2WI信號改變，是鑒別診斷難點，兩者共同存在時易造成對急性期LI的漏診。MR擴散張量成像(Diffusion Tensor Imaging，DTI)技術(shù)可精確地計算水分子擴散的方向和速度，對腦白質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)改變敏感［35］。張暉等［36］研究表明，腦白質(zhì)脫髓鞘病變區(qū)DTI有特征性的平均擴散系數(shù)(Average Diffusion Coefficient，ADC)值增加并且各向異性比率值減低，改變值大小與病灶的軸索缺失和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生程度呈正相關(guān);而急性期LI者的ADC值降低，各向異性比率值增加，隨著病情的進(jìn)展各向異性比率值逐漸降低。鑒于不同的DTI表現(xiàn)不僅可鑒別診斷，結(jié)合ADC值和各向異性比率值對定量分析疾病預(yù)后還有一定意義。

當(dāng)前研究普遍認(rèn)為血管周圍間隙是微觀解剖結(jié)構(gòu)，直徑＜3 mm，在MRI常規(guī)檢查不能被觀察到，所以MRI可見的血管周圍間隙即為擴大的血管周圍間 隙 (Enlarged PerivascularSpace， EPVS)［37］。EPVS在MRI上邊界光整、清楚，呈圓形、橢圓形或線形，與腦白質(zhì)深部穿通動脈的走行相一致，與腦脊液信號相同，無增強、占位效應(yīng)，T2 Flair序列上均勻低信號;而LI邊界欠清楚，急性期在T2 Flair序列呈高信號改變，陳舊性病灶T2 Flair序列呈低信號病灶周圍環(huán)狀高信號，依此可鑒別診斷［38］。

4 展 望

LI是常見病，急性期致死率低、短期預(yù)后較好而一直未被臨床重視，但新近研究提示LI是與時間相關(guān)的高風(fēng)險腦缺血性疾病，預(yù)后不容樂觀。目前，LI局限于顱腦微小血管病變而忽略了大動脈粥樣硬化在疾病進(jìn)程中的作用，不利于針對LI病因進(jìn)行二級預(yù)防和早期干預(yù)治療，320排動態(tài)容積CT應(yīng)用于LI非小血管機制研究需進(jìn)一步深入。此外，MRI新技術(shù)一方面可準(zhǔn)確鑒別新鮮、陳舊性梗死灶，另一方面為LI后CMBs評估提供了可靠依據(jù)，有臨床應(yīng)用前景。

［1］ Arboix A，Blanco-Rojas L，Marti-Vilalta JL.Advancements in understanding the mechanisms of symptomatic lacunar ischemic stroke:translation of knowledge to prevention strategies［J］.Expert Rev Neurother，2014，14(3):261-276.

［2］ Sun XG，Wang T，Zhang N，et al.Incidence and survival of lacunar infarction in a southern Chinese population:A 7-year prospective study［J］.Brain Inj，2015，1:1-6.

［3］ Kitagawa K，Miwa K，Yagita Y et al.Association between carotid stenosis or lacunar infarction and incident dementia in patients with vascular risk factors［J］.Eur J Neurol，2015，22(1):187-192.

［4］ Kim JH，Park J，Kim YH，et al.Characterization of cerebral microbleeds in idiopathic Parkinson's disease［J］.Eur J Neurol，2015，22(2):377-383.

［5］ Kwok CS，Shoamanesh A，Copley HC，et al.Efficacy of Antiplatelet Therapy in Secondary Prevention Following Lacunar Stroke:Pooled Analysis of Randomized Trials［J］.Stroke，2015，46(4):1014-1023.

［6］ Wu RH，Li Q，Tan Y，et al.Depression in silent lacunar infarction:a cross-sectional study of its association with location of silent lacunar infarction and vascular risk factors［J］.Neurol Sci，2014，35(10):1553-1559.

［7］ Dhamoon MS，McClure LA，White CL，et al.Quality of life after lacunar stroke:the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(5):1131-1137.

［8］ Antelmi E，F(xiàn)abbri M，Cretella L，et al.Late onset bipolar disorder due to a lacunar state［J］.Behav Neurol，2014，2014:780742.

［9］ Lawrence AJ，Chung AW，Morris RG，et al.Structural network efficiency is associated with cognitive impairment in small-vessel disease［J］.Neurology，2014，83(4):304-311.

［10］ Wu B，Lin S，Hao Z，et al.Proportion，risk factors and outcome of lacunar infarction:a hospital-based study in a Chinese population［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29(2):181-187.

［11］ Vukovi c'-Cvetkovi c'V.Microembolus detection by transcranial doppler sonography:review of the literature［J］.Stroke Res Treat，2012，2012:382361.

［12］ Charidimou A，Werring DJ.A raging fire in acute lacunar stroke:inflammation，blood-brain barrier dysfunction and the origin of cerebral microbleeds［J］.J Neurol Sci，2014，340(1-2):1-2.

［13］ 李 瑩，晏麗蘋，陳 飛，等.老年腔隙性腦梗死患者的梗死部位及病因分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(11):1127-1129.

［14］ Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification［J］.Front Neurol，2011，2:6.

［15］ Yamashiro K，Tanaka R，Tanaka Y，et al.Visceral fat accumulation is associated with cerebral small vessel disease［J］.Eur J Neurol，2014，21(4):667-673.

［16］ Zhang JB，Ju XH，Wang J，et al.Serum cystatin C and cerebral microbleeds in patients with acute cerebral stroke［J］.J Clin Neurosci，2014，21(2):268-273.

［17］ Jia Z，Mohammed W，Qiu Y，et al.Hypertension increases the risk of cerebral microbleed in the territory of posterior cerebral artery:a study of the association of microbleeds categorized on a basis of vascular territories and cardiovascular risk factors［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(1):e5-11.

［18］ Carvalho M，Oliveira A，Azevedo E，et al.Intracranial arterial stenosis［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(4):599-609.

［19］ Purkayastha S，F(xiàn)adar O，Mehregan A，et al.Impaired cerebrovascular hemodynamics are associated with cerebral white matter damage［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2014，34(2):228-234.

［20］ Das T，Settecase F，Boulos M，et al.Multimodal CT Provides Improved Performance for Lacunar Infarct Detection［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2015，36(6):1069-1075.

［21］ Hana T，Iwama J，Yokosako S，et al.Sensitivity of CT perfusion for the diagnosis of cerebral infarction［J］.J Med Invest，2014，61(1-2):41-45.

［22］ Keedy AW，F(xiàn)ischette WS，Soares BP，et al.Contrast Delay on Perfusion CT as a Predictor of New，Incident Infarct A Retrospective Cohort Study［J］.Stroke，2012，43(5):1295-1301.

［23］ 朱建國，楊亞芳，劉 斐，等.64排螺旋CT腦灌注成像聯(lián)合頭頸部血管成像在急性腦梗死中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25(11):1182-1185.

［24］ 向永華，王 波，金 科，等.320排動態(tài)容積CT全腦灌注成像技術(shù)在腦梗死中的臨床應(yīng)用［J］.放射學(xué)實踐，2012，27(1):31-35.

［25］ Orrison WJ，Snyder KV，Hopkins LN，et al.Whole-brain dynamic CT angiography and perfusion imaging［J］.Clin Radiol，2011，66(6):566-574.

［26］ Kandiah N，Goh O，Mak E，et al.Carotid stenosis:a risk factor for cerebral white-matter disease［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(1):136-139.

［27］ Okazaki S，Hornberger E，Griebe M，et al.MRI characteristics of the evolution of supratentorial recent small subcortical infarcts［J］.Front Neurol，2015，6:118.

［28］ 劉興宇，聶永康.早期腔隙性腦梗死行CT和MRI檢查的臨床診斷價值［J］.中國實驗診斷學(xué)，2014，18(7):1080-1082.

［29］ Zuo L，Zhang Y，Xu X，et al.A retrospective analysis of negative diffusion-weighted image results in patients with acute cerebral infarction［J］.Sci Rep，2015，5:8910.

［30］ Singer MB，Chong J，Lu D.Diffusion-weighted MRI in acute subcortical infarction［J］.Stroke，1998，29:133-136.

［31］ Thomas RG，Lymer GK，Armitage PA，et al.Apparent diffusion coefficient thresholds and diffusion lesion volume in acute stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22(7):906-909.

［32］ 張 琳，漆劍頻，朱文珍，等.磁敏感成像在腦微出血診斷中的應(yīng)用價值［J］.放射學(xué)實踐，2009，24(1):19-22.

［33］ 趙德強，潘速躍，陳建輝，等.磁敏感加權(quán)成像在腔隙性腦梗死中的臨床應(yīng)用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(4):881-883.

［34］ Griebe M，F(xiàn)ischer E，Kablau M，et al.Thrombolysis in patients with lacunar stroke is safe:an observational study［J］.J Neurol，2014，261(2):405-411.

［35］ Nael K，Trouard TP，Lafleur SR，et al.White matter ischemic changes in hyperacute ischemic stroke:voxel-based analysis using diffusion tensor imaging and MR perfusion［J］.Stroke，2015，46(2):413-418.

［36］ 張 暉，劉懷軍，王 勇，等.高場強磁共振DTI成像對老年人腦白質(zhì)疏松癥中急性腔隙性腦梗死的鑒別診斷價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(4):491-494.

［37］ Hufford R，Charidimou A，F(xiàn)ox Z，et al.MRI-visible perivascular spaces:relationship tocognition and small vessel disease MRI markers in ischaemic stroke and TIA［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85(5):522-525.

［38］ Wardlaw JM，Smith EE，Biessels GJ，et al.Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration［J］.Lancet Neurol，2013，12(8):822-838.