呂丹丹

大安市中醫(yī)院，吉林大安 131300

隨著生活水平的逐步提高，糖尿病病人數(shù)量逐年增多且有逐漸年輕化趨勢，需要胰島素治療的病人數(shù)量不斷增加。如何正確使用胰島素，充分發(fā)揮藥物的降糖效果，是值得我們護理人員去深入研究的內(nèi)容，以達到減輕病人病痛，提高醫(yī)療水平和生活質(zhì)量的目的。近年來，隨著糖尿病知識的普及和血糖監(jiān)測技術(shù)的不斷改進，應用胰島素治療糖尿病的技術(shù)和療效更加有效和安全，許多患者在居家即可進行胰島素自行注射。因此，護士應對胰島素治療的糖尿病患者進行護理健康教育和指導，教會病人注射的基本技能和藥物應用護理知識，使之掌握自己病情變化和治療規(guī)律以及胰島素注射知識和注意事項，不斷提高患者自我防治和自我護理的能力，教會患者自己或家屬注射胰島素，掌握胰島素治療效果的影響因素，充分發(fā)揮胰島素的治療作用。為此，該研究者結(jié)合相關(guān)文獻和自己的護理實踐，闡述胰島素治療糖尿病的健康教育護理和指導如下。

1 藥物護理的健康教育指導

1.1 胰島素的儲存和使用的護理健康教育與指導

如胰島素未啟封，應冷藏保存在2~8℃的環(huán)境下，不得冷凍。不得從冰箱取出即用，這樣做不僅降低機體吸收率，而且可使注射部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、局部疼痛，久之甚或局部出現(xiàn)硬結(jié)、脂肪萎縮等不良反應。注射前30min將胰島素從冰箱取出待用，或手握至體溫后再用。啟封后，瓶裝胰島素或筆芯如果正在使用，可在室溫環(huán)境下（25~30℃）保存4周，存放在陰涼干燥的地方，無需冷藏，但要避光和避熱。普通胰島素注射液為澄清無色水溶液，如有異常變化，不得使用。為避免胰島素制劑中混入消毒液造成胰島素變性而出現(xiàn)沉淀，應在瓶塞常規(guī)消毒后揮干或拭干消毒液后再行穿刺。

1.2 不同胰島素制劑起效、作用和持續(xù)時間的健康教育

不同胰島素制劑其含量也不盡相同，其起效、作用和持續(xù)時間也不同，護士應告知患者使用前應仔細看清，防止用錯藥物劑量而出現(xiàn)相應的毒副作用。

超短效胰島素皮下注射后迅速吸收，起效時間在10min左右，作用時間在30~45min之間，持續(xù)時間在2~4 h之間。短效胰島素皮下注射后起效時間在20~30min之間，作用高峰時間在2~4 h之間，持續(xù)時間在5~8 h之間。長效胰島素的起效時間在1.5~4 h之間，作用高峰時間在6~10 h之間，持續(xù)時間在12~24 h之間。超長效胰島素起效時間在30 min左右，作用高峰不明顯，持續(xù)時間在24 h左右。

預混胰島素為短效胰島素和長效胰島素按照不同比例預先混合得到的胰島素制劑，其起效、作用和持續(xù)時間介于兩者之間。混合胰島素為在使用前將不同作用時間的胰島素混合使用的胰島素制劑，常用的配方有短效+長效、短效+中效，是根據(jù)患者血糖監(jiān)測水平的不同而選用的混合制劑。根據(jù)我國糖尿病患者的基本特點，適合中國患者的治療方案一般選擇預混胰島素制劑[1]。

1.3 病情觀察和應急處理護理健康教育

1.3.1 病情觀察的健康教育指導 如出現(xiàn)藥物漏用、過多攝食、不平衡不合理飲食等個體因素而致血糖過高，糖尿病病人可出現(xiàn)口渴、惡心、腹痛、腹瀉、呼氣有爛蘋果味、皮膚干燥潮紅彈性差、多尿、低血壓、脈快而弱甚或嗜睡和昏迷等酮中毒的臨床表現(xiàn)，護士要告知患者發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應及時就醫(yī)。實驗室檢查見：血糖和尿糖以及血酮和尿酮的檢測值均升高，血pH和HCO3-濃度下降，酮中毒診斷成立。嚴重者應立即應用適量胰島素，及時給予補充液體和堿性藥物等對癥治療措施，糾正酮中毒。

胰島素應特別注意時間和劑量的準確性。在注射胰島素前應對病人的飲食情況、運動狀況以及病情變化情況等有一個詳盡的了解，不可機械地執(zhí)行醫(yī)囑，因檢查延長進食時要推遲注射胰島素的時間。當出現(xiàn)飲食不當、少食或不食時，應減少或停用胰島素，防止病人出現(xiàn)低血糖反應。使用大劑量胰島素的患者，要教會患者密切觀察睡前和夜間血糖水平，預防夜間低血糖反應的發(fā)生。發(fā)生低血糖反應時，為避免造成不可逆的腦組織損傷，可讓病人食用10~20 g葡萄糖，或飲用100~200mL蔗糖水溶液，或遵醫(yī)囑立即靜脈注射50mL 50%葡萄糖注射液。為避免低血糖反應突然發(fā)作而束手無策，出現(xiàn)低血糖昏迷甚或死亡的發(fā)生，應囑病人外出時攜帶一定數(shù)量的速溶糖塊或餅干等零食，一旦出現(xiàn)心慌、饑餓時立即食用。

1.3.2 變態(tài)反應的觀察和處理 胰島素是一種生物制劑，大多數(shù)糖尿病患者注射后是安全的。但極少數(shù)患者注射后，可出現(xiàn)局部或全身反應，這種反應與胰島素制劑中的蛋白性雜質(zhì)、患者個體差異及免疫功能強弱有較大關(guān)系。

局部過敏反應一般在注射后2~12 h發(fā)生，如注射部位局部出現(xiàn)紅腫、瘙癢、水泡、硬結(jié)等異常改變，一般持續(xù)2 h后逐漸消退。為預防局部過敏反應，應經(jīng)常更換注射部位，注射胰島素時進針稍深一點，達到皮下組織，如注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，可局部按摩。

全身過敏反應表現(xiàn)為面部和口腔黏膜水腫、呼吸困難、哮喘、重者可發(fā)生休克。護士應教會患者及其家屬密切觀察其精神狀態(tài)，如出現(xiàn)過敏性休克，可及早用腎上腺素注射液搶救。如局部或全身反應嚴重，可應用抗組胺藥進行抗過敏治療，或換用口服降糖藥，胰島素必須使用時應采用脫敏注射法。

1.4 胰島素使用注意事項的健康教育指導

首次應用胰島素要強調(diào)個體化，因人而異，因病而定，從小劑量開始用起。要注意仔細觀察病人對本品的敏感程度，并依據(jù)患者的飲食、運動量和強度、血糖檢測值、是否存在并發(fā)癥及其病情等情況來合理確定治療劑量。然后根據(jù)空腹和餐后血糖水平、尿酮體情況來合理調(diào)整應用劑量，直至控制血糖和尿糖在合理范圍。注射胰島素前，要檢查藥物的標簽、有效期、藥液有無殘渣或絮狀物等。注射前要正確確定皮下注射胰島素的劑量，并讓患者清楚所用的注射液每毫升中含多少胰島素，以免因為抽吸劑量錯誤導致誤打，造成患者高血糖或低血糖反應的發(fā)生，危害患者身心健康。

在胰島素治療期間，患者進食時間、飲食量和運動量應固定不變，不得隨意停止使用胰島素治療。給藥期間，患者應遵醫(yī)囑定期不定期檢查與糖尿病病情和并發(fā)癥有關(guān)的檢測項項目是否出現(xiàn)異常變化，及時合理地為患者調(diào)整胰島素應用劑量，并做好并發(fā)癥的預防和治療的護理工作。

2 胰島素注射操作技術(shù)和日常護理的健康教育

2.1 胰島素注射操作技術(shù)的健康教育

皮下注射時，宜用1 mL注射器抽取胰島素，注射時應將吸進的0.1mL的小水泡推出，保證針頭和空針管腔內(nèi)的藥液充分注出，保證注射劑量準確無誤。

注射胰島素的部位應經(jīng)常輪換，最好是左右對稱并輪換注射。要使患者知曉，注射部位不同吸收快慢也不同，由快到慢的排列順序為腹部→上臂→大腿→臀部，據(jù)此可根據(jù)飲食時間的不同合理選擇注射部位。如飲食提前或錯后可根據(jù)實際情況選擇腹部或臀部或其他部位來進行皮下注射。

注射時用一只手輕捏起注射部位2~3 cm寬的皮膚，另一只手將針頭的一半垂直注射，較斜刺皮下注射顯著減輕疼痛。為避免低血糖反應的發(fā)生，不得刺入血管內(nèi)。諾和筆垂直注射后停留6 s左右，預混制劑至芯上下?lián)u動20次以上。注射結(jié)束，針眼不可按摩，應用棉球壓迫2~3 s。每次注射應更換針頭，否則可能漏出胰島素。

2.2 日常生活護理健康教育及其指導

由于糖尿病為終身性疾病，難以徹底痊愈，為避免難以控制病情而導致并發(fā)癥的發(fā)生，護士要告知患者不可因一階段血糖平衡而放松治療。

護士要告知病人必須按食譜進食并根據(jù)實際情況進行調(diào)整，飲食量應保證相對固定，除三餐外，上午、下午和睡前可少量加餐，這樣做可發(fā)揮減少血糖波動和防止低血糖發(fā)生之作用，維持患者病情穩(wěn)定。要教會患者或其家屬應用尿糖試紙自行測試尿糖的方法和技能，每餐后均應檢測，保持尿糖呈陰性，維持體重在正常范圍，糖尿病典型癥狀消失或逐漸減輕。

3 影響胰島素治療效果因素的健康教育

在皮下注射胰島素治療糖尿病時，有很多因素可影響治療效果?；颊呒捌浼覍俦仨毭鞔_其影響因素，避免對療效的影響，不斷提高治療效果。

3.1 消毒劑的影響

注射胰島素前不必消毒注射部位周圍皮膚，只有在針頭和針管受到污染的情況才能引起注射部位感染的發(fā)生。在一項隨機分組的51例使用胰島素的患者（受教育時間均在16 d以上）20周13720針次注射的單盲前瞻性研究表明，傳統(tǒng)注射法與隔著衣服注射胰島素患者的糖化血紅蛋白和白細胞計數(shù)檢測值相同（P>0.05），且注射部位未出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)和膿腫，其缺陷表現(xiàn)在殘留血點于衣服上并是皮下出現(xiàn)輕微瘀血，但患者認為此法是方便安全的[2]?？梢?，隔著衣服注射胰島素的方法是安全的。

由于胰島素為蛋白質(zhì)性物質(zhì)，用碘酊或碘伏等化學消毒劑可影響胰島素的活性，往往影響治療效果。所以，在消毒胰島素藥瓶時，一般選擇75%乙醇即可[3]。

3.2 進食與胰島素注射

飲食治療和護理糖尿病患者治療的基礎(chǔ)性措施。應重視胰島素治療的糖尿病患者飲食治療方案的制訂和規(guī)律飲食習慣的養(yǎng)成。為避免注射后因未及時進餐而發(fā)生低血糖反應的發(fā)生，注射前應合理確定進餐時間，同時根據(jù)血糖檢測結(jié)果適當調(diào)整注射時間；如出現(xiàn)糖尿病性胃病之表現(xiàn)，應根據(jù)患者血糖檢測值和病情合理調(diào)整胰島素劑量。避免和降低低血糖反應的出現(xiàn)機會。所以，在胰島素注射前和注射過程中，應密切觀察患者病情是否出現(xiàn)異常變化，評估其進食情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并給予包括飲食調(diào)整等處理措施[4]。

3.3 注射部位運動狀態(tài)對治療效果的影響

運動能增加局部血流速率，加快局部胰島素吸收速度。在手臂或大腿等同一部位注射相同劑量的胰島素，肢體運動時藥物吸收速度要快于休息狀態(tài)[4]。血漿胰島素在短時間內(nèi)出現(xiàn)異常變化將使血糖濃度。所以，病人在準備活動前或剛運動后，皮下注射胰島素的注射部位應避免選擇運動狀態(tài)肢體。

3.4 注射針頭長度與治療效果之間的關(guān)系

普通1 mL注射器的針頭比專用胰島素注射器要長。使用前者注射胰島素制劑，體內(nèi)吸收胰島素的速度會加快，使血糖出現(xiàn)異常改變。所以應采用專用注射器注射胰島素[5]，發(fā)揮胰島素的良好的降糖效果。

3.5 是否正確使用胰島素筆與療效的關(guān)系

靜置混懸狀中效胰島素易出現(xiàn)沉淀，為保證胰島素的準確劑量，注射前要傾倒混搖10次以上，充分均勻混合后進行皮下注射。國內(nèi)研究結(jié)果表明，糖尿病患者混搖技術(shù)不合格者的比例高達38%[6]，所以護士開展健康教育的重點是使糖尿病患者掌握正確的胰島素筆注射技術(shù)和技能水平，要及時糾正錯誤和不規(guī)范的操作，不斷提高注射技能、自我管理水平和治療依從性，控制血糖在理想水平，避免病情惡化。

對使用兩種以上胰島素制劑的患者，絕對不準使用同一注射器，應分別使用不同的胰島素注射器進行注射，避免不同胰島素制劑混合對藥物性質(zhì)的影響[7]。綜上所述，護士要不斷提高糖尿病教育和護理水平，在患者住院和居家治療期間，要對影響胰島素治療效果的因素進行健康教育指導，嚴格按照醫(yī)囑和使用說明使用胰島素，按照正確的注射方法和技術(shù)去操作，不斷提高患者自我防治和自我護理的能力，教會患者自己或家屬注射胰島素，使患者不論何時何地都能得到正確有效的治療，有效地控制糖尿病病情的進展，提高患者的生活質(zhì)量，回歸正常的生活和工作。

[1]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.預混胰島素臨床應用共識[J].藥品評價，2013，10（11）：33-37.

[2]鄭亞光，范麗鳳.胰島素使用中的若干熱點護理問題（下）[J].中國實用護理雜志，2004，20（2）：75-76.

[3]任云霞，吳新花，吳三妮，等.應用胰島素的注意事項[J].齊魯護理雜志，2006，12（4A）：676-677.

[4]吳放.影響胰島素注射效果的因素[J].中國臨床保健雜志，2000，3（4）：214-215.

[5]曾憲英，尚淑君，劉玲玲，等.胰島素注射器針頭長度對藥物功效的影響[J].國外醫(yī)學：護理學分冊，2000，19（11）：523-524.

[6]張麗芳，范麗鳳.教育對使用胰島素治療的糖尿病患者知識與行為的影響[J].現(xiàn)代護理，2005，11（11）：831-833.

[7]邢菁，王曼.如何挑選和使用胰島素注射器[J].國外醫(yī)學：護理學分冊，2004，23（3）：112-113.