魏作云

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林洮南 137100

腦梗死和糖尿病均是我國(guó)中老年人群常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)我國(guó)兩病合并的患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)目前每年新增100~200萬(wàn)腦梗死病例，其中合并糖尿病的腦梗死患者的相對(duì)危險(xiǎn)度約是無(wú)糖尿病患者的4倍。國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)研究業(yè)已表明，患有糖尿病的患者發(fā)生腦梗死時(shí)神經(jīng)功能缺損癥狀較為嚴(yán)重，治愈效果不理想，病死率相對(duì)較高。為使患者得到早期診斷和早期治療，該研究者以近年來(lái)筆者診治的具有可比性的合并和未合并糖尿病的腦梗死患者各80例為研究對(duì)象，對(duì)其血壓值、血液生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為臨床診斷治療提供更科學(xué)合理的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來(lái)該研究者診治的具有可比性的合并和未合并糖尿病的腦梗死患者各80例為研究對(duì)象，糖尿病患者符合世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖在7.0mmol/L以上或糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖水平在11.1mmol/L以上，腦梗死符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或/和MRI確診。

80例非糖尿病患者中，男性25例，女性55例；80例糖尿病患者中，男性27例，女性53例?；颊吣挲g范圍在38~74歲之間，平均（中位）年齡為62歲。兩組患者的性別構(gòu)成和平均年齡等影響研究結(jié)果混雜因素之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），排除調(diào)查對(duì)象個(gè)人因素導(dǎo)致結(jié)果不同，研究結(jié)果更具科學(xué)性。

1.2 觀察項(xiàng)目

患者入院后，常規(guī)詢問(wèn)并記錄患者的基本信息，主要包括患者姓名、性別、年齡、既往病史、血壓、神經(jīng)功能缺損程度等；患者入院24 h內(nèi)抽取其空腹靜脈血標(biāo)本，用于檢測(cè)患者血糖和空腹血脂含量等各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和頭顱CT掃描或核磁共振圖像判斷梗塞部位，判定患者梗死病灶所在區(qū)域，包含腦葉、腦干、小腦、丘腦、放射冠或底節(jié)區(qū)及聯(lián)合。

比較兩組患者血壓（舒張壓和收縮壓）、血液生化指標(biāo)（血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a和甘油三酯）之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較兩組患者CT掃描或核磁共振圖像判斷梗塞部位比例之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSSl7.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類數(shù)據(jù)用絕對(duì)數(shù)和頻數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)數(shù)值指標(biāo)的比較

單純從兩組患者的收縮壓、舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a的觀測(cè)數(shù)據(jù)的平均值看，糖尿病患者組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但兩組患者血清甘油三酯和血糖水平之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），糖尿病患者組均高于無(wú)糖尿病患者組。

2.2 兩組患者梗死病灶部位的比較

從CT和MRI掃描所發(fā)現(xiàn)腦梗死部位看，兩組患者均以前循環(huán)梗死多發(fā)，其中糖尿病患者組中有56例，占病人總數(shù)的70.00%；無(wú)糖尿病患者組中有52例患者，占病人總數(shù)的65.00%，兩組患者構(gòu)成比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；患者梗死病灶以腦干最為多見(jiàn)，糖尿病患者組的構(gòu)成比高于無(wú)糖尿病患者組（P<0.05），腦葉、小腦、丘腦等其他部位梗死構(gòu)成比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

我國(guó)腦梗死每年新發(fā)病例約110萬(wàn)，患病人數(shù)高達(dá)350~450萬(wàn)，每年死亡者近75萬(wàn)，存活者中約有1/4的患者不同程度喪失勞動(dòng)能力，重度殘疾者占40%以上?？梢?jiàn)，急性腦梗死給人類和社會(huì)造成十分巨大的危害。因此，腦梗死的防治一直是神經(jīng)科領(lǐng)域面臨的一個(gè)主要課題。

糖尿病是影響我國(guó)人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。很多腦梗死患者既往有糖尿病病史或病后出現(xiàn)血糖升高。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后高血糖通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒、細(xì)胞外谷氨酸聚集、破壞血腦屏障、誘發(fā)腦梗死后腦出血等而加重腦缺血損傷。因此，腦梗死急性期特別是腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)避免靜脈輸注葡萄糖液體或右旋糖苷注射液，應(yīng)盡量避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。國(guó)內(nèi)外大部分研究均建議，將腦梗死急性期患者的血糖控制在5.5~10mmol/L為宜。高于10mmol/L時(shí)，需立即應(yīng)用胰島素治療，同時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)低血糖，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)糾正，過(guò)高過(guò)低的血糖對(duì)腦梗死病人都是不利的。

經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)及臨床病學(xué)研究顯示，糖尿病是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于糖尿病的血管病變與糖尿病本身的代謝綜合征有關(guān)，即與高胰島素、高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖等代謝紊亂有關(guān)，糖尿病病人發(fā)生腦梗死的概率高于無(wú)糖尿病人。值得注意的是，即使患者無(wú)糖尿病病史，罹患腦梗死后也可引起高血糖，有的患者也符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)臨床研究表明，合并糖尿病的腦梗死的患者病情較為嚴(yán)重，由于患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，治愈后恢復(fù)情況不樂(lè)觀，恢復(fù)差。

無(wú)論是腦梗死發(fā)生率或是腦梗死的病死率，糖尿病病人比非糖尿病病人均高，其原因與糖尿病病人血黏度增加、紅細(xì)胞沉降速度加快、纖維蛋白原增高和血小板黏附與聚集加強(qiáng)有關(guān)。糖尿病患者發(fā)生中小梗死和多發(fā)性病灶較多見(jiàn)。臨床上常出現(xiàn)反復(fù)的輕度卒中發(fā)作而呈現(xiàn)癡呆、假性球麻痹或無(wú)明顯卒中而有小步癥、癡呆、原始反射等。椎-基底動(dòng)脈梗阻者也相對(duì)多見(jiàn)，但引起死亡者不多，多為長(zhǎng)期的智力減退和步行障礙。以上表現(xiàn)與糖尿病性腦動(dòng)脈硬化的特點(diǎn)有關(guān)。血漿糖化蛋白濃度增高，使血液處于高凝狀態(tài)；另外，糖尿病時(shí)降低紅細(xì)胞變形能力，損害內(nèi)皮細(xì)胞，降低前列環(huán)素合成。以上多種原因可引起微血管閉塞、微血栓形成，對(duì)微血管病發(fā)生有重要作用。早期血流遲緩、血液黏度增加、血流瘀滯，形成微小血栓，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累區(qū)域產(chǎn)生和高血壓及老年性卒中相似的多孔狀軟化灶。

該研究表明，兩組患者的多項(xiàng)生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的腦梗死的患者血清中甘油三酯含量顯著高于無(wú)糖尿病患者，表明合并糖尿病的腦梗死患者伴隨嚴(yán)重的脂代謝紊亂。這與目前國(guó)內(nèi)外的研究高度吻合：糖尿病病人隨著血糖含量的增多，會(huì)伴隨肥胖、血壓升高、甘油三脂含量升高等諸多有損身體健康的因素。因此，在治療合并糖尿病的腦梗死患者時(shí)，不能單純的控制患者血糖含量，還要嚴(yán)格控制血脂水平，同時(shí)合并糖尿病患者因?yàn)檠呛扛呖梢种瓢准?xì)胞的高效吞噬作用，導(dǎo)致人體免疫功能嚴(yán)重下降，在治療時(shí)要考慮提高機(jī)體免疫能力，才能達(dá)到相對(duì)較好的治療效果。

該研究還表明，合并糖尿病的腦梗死患者腦干梗死比例顯著高于無(wú)糖尿病患者組，分析原因這可能與糖尿病能引起小動(dòng)脈發(fā)生病變也導(dǎo)致血脂血液流變學(xué)發(fā)生嚴(yán)重紊亂，同時(shí)腦干的血液供應(yīng)主要來(lái)自管徑約為50~200 pm的椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)深度穿支及其分支。

要使糖尿病腦梗死患者得到早期診斷，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①主動(dòng)脈弓綜合征。頸總動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓分出處阻塞時(shí)出現(xiàn)該表現(xiàn)。患者常表現(xiàn)為有頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，起床時(shí)出現(xiàn)暈厥，反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失、短暫性偏癱、記憶力減退、耳鳴和視神經(jīng)障礙等。②頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)的臨床癥狀：總動(dòng)脈交叉區(qū)和頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)的粥樣硬化病變，常常是1次小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為先兆。頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)發(fā)現(xiàn)交叉性癱瘓，在阻塞側(cè)突然出現(xiàn)視力減退和對(duì)側(cè)上下肢輕癱，稱為“交叉性視神經(jīng)-錐體束綜合征”。頸內(nèi)動(dòng)脈虹膜部阻塞時(shí)可出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、霍納綜合征和眼瞼痙攣。③大腦中動(dòng)脈主干發(fā)生阻塞時(shí)的臨床癥狀。大腦中動(dòng)脈主干發(fā)生阻塞時(shí)發(fā)生的臨床癥狀為阻塞對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，同時(shí)有感覺(jué)障礙和偏盲。優(yōu)勢(shì)半球病變時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或音韻障礙。④基底動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)的臨床癥狀?；讋?dòng)脈主干發(fā)生阻塞時(shí)在臨床上最先出現(xiàn)的癥狀是意識(shí)障礙，逐漸進(jìn)入昏迷，同時(shí)出現(xiàn)四肢弛緩性癱瘓，但不久變成痙攣性，常伴有腦神經(jīng)麻痹如面神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)，有時(shí)迷走、舌咽和舌下神經(jīng)也發(fā)生麻痹。預(yù)后不良，往往發(fā)生高熱、胃腸道出血而導(dǎo)致死亡。⑤內(nèi)聽動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)的臨床癥狀。內(nèi)聽動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)的癥狀往往是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變最先出現(xiàn)的癥狀。由于內(nèi)聽動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，且半規(guī)管對(duì)缺血特別敏感，當(dāng)全身血壓降低或供應(yīng)內(nèi)聽動(dòng)脈的血流量不足時(shí)就產(chǎn)生平衡障礙而引起的惡心、嘔吐和眩暈。同樣，耳蝸血流減少時(shí)，聽力可突然消失。兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，變現(xiàn)為類梅尼埃綜合征。⑥大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支發(fā)生阻塞時(shí)的臨床癥狀。大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)阻塞時(shí)可出現(xiàn)偏盲，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)阻塞時(shí)有失讀癥和感覺(jué)性失語(yǔ)。此外，視其某一部分受累而出現(xiàn)某一癥狀，如優(yōu)勢(shì)半球頂顳動(dòng)脈時(shí)引起視覺(jué)失認(rèn)癥;舌回動(dòng)脈阻塞時(shí)可導(dǎo)致精神失明和對(duì)著色失認(rèn);距狀動(dòng)脈阻塞時(shí)引起皮質(zhì)性偏盲。大腦雙側(cè)頂枕部病變時(shí)出現(xiàn)Balint綜合征，表現(xiàn)為精神性注視麻痹、視覺(jué)性運(yùn)動(dòng)失調(diào)和視覺(jué)性注視障礙。⑦鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征鎖骨下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈分出以前發(fā)生挾窄或阻塞時(shí)當(dāng)阻塞側(cè)的手臂活動(dòng)時(shí)血液自椎-基底動(dòng)脈反流入上肢血液循環(huán)，有時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)手臂的發(fā)麻和刺痛以及椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀如暈厥、眩暈、枕部頭痛等。同時(shí)檢查病變側(cè)橈動(dòng)脈脈搏遲緩，鎖骨下動(dòng)脈處有血管雜音，兩上肢血壓相差20mmHg。

具有動(dòng)脈粥樣硬化的糖尿病患者在靜止和睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙或偏癱者均應(yīng)考慮糖尿病腦梗死，經(jīng)CT或MRI可確認(rèn)。對(duì)各種代謝異常出現(xiàn)的腦部癥狀，應(yīng)與以下疾病相鑒別：①低血糖。神經(jīng)細(xì)胞壞死、水腫，血液外滲和周圍浸潤(rùn)產(chǎn)生軟化灶可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)限局性體征和精神癥狀，可與低血糖鑒別。②高滲出性昏迷。常見(jiàn)于大量脫水的新發(fā)病者，老年人多見(jiàn)，因不伴有口渴，致使脫水進(jìn)一步發(fā)展，除昏迷外可有四肢癱瘓、局限性癲癇和瞳孔不等大，極易誤診。③酮癥酸中毒。因?qū)ρ醯睦寐式档秃湍X水腫而引起意識(shí)障礙，有低血鉀時(shí)則四肢癱瘓。④尿毒癥。多為糖尿病性腎病引起，另外糖尿病心肌病、無(wú)痛性心肌梗死并發(fā)心力衰竭而誤診。⑤乳酸性酸中毒?？沙霈F(xiàn)木僵狀態(tài)等神經(jīng)精神癥狀。

綜上所述，與單純腦梗死患者相比，合并糖尿病腦梗死患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂代謝紊亂和神經(jīng)功能缺損，同時(shí)糖尿病患者腦干梗死較為多發(fā)。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)表明，合并糖尿病腦梗死患者具有發(fā)病率和死亡率高，治愈效果差的特點(diǎn)。這就要求神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在腦卒中的防治工作中，要注重控制糖尿病患者血糖和血脂含量，在治療合并糖尿病腦梗死患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的判斷出梗死的發(fā)生部位尋找最佳的治療方法，降低合并糖尿病腦梗死患者的病死率，提高治療效果，使患者早日康復(fù)。

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