宋兆俠，楊如會

（1.麗水市婦幼保健院，浙江 麗水323000；2.麗水學院，浙江 麗水323000）

·綜述·

反復(fù)自然流產(chǎn)中的易栓因素

宋兆俠1，楊如會2

（1.麗水市婦幼保健院，浙江 麗水323000；2.麗水學院，浙江 麗水323000）

孕婦血液高凝狀態(tài)容易造成胎盤血管中凝血和纖溶之間的平衡被打破，血栓形成或纖維蛋白沉積過多會損害胎盤的血液循環(huán)，是導(dǎo)致流產(chǎn)的一個重要原因。本文就反復(fù)自然流產(chǎn)相關(guān)的主要易栓因素作一綜述，以期對反復(fù)自然流產(chǎn)的診斷和預(yù)防提供幫助。

反復(fù)自然流產(chǎn)；易栓因素；血栓

反復(fù)自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是妊娠期常見的一種并發(fā)癥，流行病學調(diào)查顯示，在世界范圍內(nèi)，妊娠20周之前孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)≥3次的比率是0.88%，≥2次的為4.2%[1]；具有RSA病史的孕婦再次發(fā)生流產(chǎn)的機率是24%，3次是30%，4次是40%[2]。目前是否需要對未孕婦女開展流產(chǎn)風險評估尚有爭議，但開展對RSA患者再次流產(chǎn)的風險評估并進行適當?shù)母深A(yù)治療很有必要。RSA的確切病因目前還不清楚，多種原因均可以導(dǎo)致RSA，如遺傳性血栓傾向、染色體異常、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)膜感染、內(nèi)分泌異常、環(huán)境壓力因素等。以血管合體膜為基本結(jié)構(gòu)的胎盤是妊娠發(fā)育過程中的關(guān)鍵因素，正常情況下，胎盤內(nèi)存在的凝血和纖溶之間相互平衡是血流對胎盤灌注的基礎(chǔ)，一旦凝血和纖溶平衡狀態(tài)被破壞，子宮螺旋動脈和絨毛微小血管的特殊結(jié)構(gòu)容易造成胎盤纖維蛋白沉積過多或血栓形成，影響胎盤正常的血液循環(huán)，可導(dǎo)致胎盤功能不全，進而引起局部缺血性絨毛壞死、胎盤早剝、子癇前癥、宮內(nèi)胎兒缺血缺氧、發(fā)育遲緩和胎兒死亡等而引起自發(fā)性流產(chǎn)[3]。

易栓性（thrombophilic）是指女性在懷孕期間的高凝狀態(tài)，是凝血和抗凝系統(tǒng)平衡失調(diào)，容易導(dǎo)致血栓形成的一個病理狀態(tài)。近年來，基因組學、轉(zhuǎn)錄組學和蛋白組學在探討分析RSA的病理機制中發(fā)揮了重要作用，異常的基因和蛋白表達會導(dǎo)致RSA的發(fā)生。開展與易栓性基因或基因產(chǎn)物有關(guān)的功能性分析對RSA高風險懷孕具有一定的診斷幫助。本文對與RSA相關(guān)的易栓因素作一綜述，以期對反復(fù)自然流產(chǎn)的早期診斷、預(yù)防性治療和減少發(fā)生提供幫助。

1 血管緊張素原（angiotensinogen，Agt）

Agt是腎素-血管緊張素系統(tǒng)中重要的調(diào)節(jié)因子，對血壓、水電解質(zhì)平衡具有重要的調(diào)節(jié)作用。研究表明Agt、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）和血管緊張素Ⅱ受體（AT1和AT2）在胚胎中就有表達并被認為和胎兒器官發(fā)育有關(guān)，動物模型研究證實小鼠Agt基因表達降低會增加死胎風險[4-5]。Agt基因突變可以導(dǎo)致纖維蛋白分子中3個鏈接多肽鏈 （α，β和γ）連接點發(fā)生突變，這種先天性血漿纖維蛋白原異常是血栓形成的一個危險因素，是動脈血管栓塞性疾病的重要原因[6]。Agt基因M235T位點和AT1R的1166A＞C位點的基因多態(tài)性被認為與包括子癇、RSA多種疾病相關(guān)[7-8]。Jeon以103例兒童和640例成人做對照，對198例小于20周的自然流產(chǎn)病例進行分析，發(fā)現(xiàn)在腎素-血管緊張素-血管緊張素Ⅱ受體（ACE/AGT/AT1R）系統(tǒng)中II/MM/AA基因類型是流產(chǎn)的一個誘發(fā)因素[9]。一項最近的meta分析文章指出血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因（ACE）的插入/缺失多態(tài)性會導(dǎo)致Agt的轉(zhuǎn)換障礙而影響凝血功能，其D型等位基因可以增加流產(chǎn)的危險性[8]。

2 凝血因子XIII（FXIII）

FXIII是正常血液凝固系統(tǒng)中促進交聯(lián)纖維蛋白形成的凝血酶，可被凝血酶激活形成谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶 （FXIIIa），F(xiàn)XIII是由兩個A和B亞單位組成的四分子的蛋白質(zhì)，其三維結(jié)構(gòu)研究顯示在肽鏈分子之間或兩個亞單位之間的損傷會導(dǎo)致凝血功能異常[10]。FXIII除了纖維形成等作用外，還具有其它生理功能，F(xiàn)XIII-A2亞單位分布在胎盤的母體面和胎兒面的結(jié)合面，對妊娠期6～8周絨毛膜細胞滋養(yǎng)層殼和Nitabuch層的形成起著決定性作用，孕婦如缺乏FXIII-A會導(dǎo)致胎盤和子宮的分離。因此，純合子或雜合子FXIII-A缺乏如果不進行預(yù)防性替代治療會導(dǎo)致流產(chǎn)[11]。FXIII Tyr204Phe基因多態(tài)性位于FXIIIA亞單位5號外顯子上，是由204號密碼子的A-T突變使酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸奖彼崴稹Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)攜帶Phe204苯丙氨酸基因型孕婦RSA的發(fā)病率要高于對照組，但患者中的血漿水平和FXIII水平是正常的，說明這些突變對結(jié)構(gòu)和活性的影響大于酶的水平[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)孕婦伴有血漿蛋白異常雖然無明顯血栓形成，但流產(chǎn)危險性增加，而且RSA與血清中FXIII水平無明顯相關(guān)性，說明FXIII的結(jié)構(gòu)、功能與RSA之間的關(guān)系還有待于進一步研究證實[13]。FXIII 34Leu基因類型同樣對纖維蛋白結(jié)構(gòu)具有影響，發(fā)現(xiàn)早期RSA的患者與FXIII 34Leu基因多態(tài)性具有重要聯(lián)系，對于這種基因類型的人群發(fā)生RSA的頻率要高于正常對照組，與纖維蛋白原濃度較低有關(guān)，F(xiàn)XIII 34Leu可能通過修飾纖維蛋白的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其降解加速[14-15]。

3 凝血因子XII（FXII）

FXII是一個由肝臟分泌的絲氨酸蛋白酶，屬于前激肽釋放酶和高分子激肽原。雖然FXII被發(fā)現(xiàn)是一個凝血蛋白，但缺乏FXII并不會發(fā)生嚴重的出血功能失調(diào)，而且有研究顯示激活的FXII可作為直接的纖溶酶原激活物對纖維蛋白的溶解起到重要作用，具有抗凝和前纖溶蛋白的活性，缺乏這種蛋白的患者反而有血栓性疾病的危險性[16]。胎盤中存在激肽釋放酶-激肽原-激肽系統(tǒng)，該系統(tǒng)在生殖系統(tǒng)中血液凝固、止血以及血管生成起到重要作用，該系統(tǒng)的失衡會導(dǎo)致流產(chǎn)，一些不明原因的RSA病例中發(fā)現(xiàn)有 FXII自身抗體的存在[17]。Ogasawara對536例孕早期的流產(chǎn)患者的前瞻性研究，與正常對照人群對比，F(xiàn)XII水平下降被認為可以作為容易發(fā)生流產(chǎn)的一個重要指標，而同期的蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S、ATIII和FXIII水平變化并不明顯，說明FXII對孕早期流產(chǎn)可能具有更重要的作用[18]。如果RSA患者FXII活性明顯降低，發(fā)生再次流產(chǎn)的幾率明顯增高，而且在RSA患者年齡與FXII水平呈現(xiàn)正相關(guān)，達到了統(tǒng)計學差異[19]。目前FXII在胎盤的功能中的作用以及在RSA中的影響還需進一步研究證實。

4 凝血因子V（FV）

FV在凝血機制中起著重要的作用，在細胞表面磷脂存在的情況下，活化的FV可激活因子Ⅹ形成凝血酶，在止血過程中的促凝血過程中起到核心作用。FV的Leiden變異是FV基因的1691位G＞A的點突變，導(dǎo)致FV多肽序列中第506位點谷氨酰胺代替了精氨酸，是目前遺傳性血栓形成傾向最常見的原因，可引起活化蛋白C抵抗，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)而形成胎盤微血管血栓，引起胎盤功能紊亂增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎盤早剝等的危險性[20-21]。FVL孕婦胎兒死亡危險性是正常人群的3倍（6%～16%），對早期無明顯原因的RSA的FVL患者再次懷孕發(fā)生流產(chǎn)的概率高達25%～50%左右，相對于正常孕婦僅1.4%，對具有RSA病史的懷孕FVL婦女進行凝血素基因突變篩查并對進行干預(yù)可以預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[22-23]。通過對10萬例孕婦調(diào)查，F(xiàn)VL孕婦發(fā)生靜脈血栓的可能性是對照組的11倍，如合并孕婦體質(zhì)量指數(shù)超過30kg/m2，則其危險性是正常人群的75倍，如大于35歲的高齡孕婦合并FVL，發(fā)生RSA危險性是正常人群的60倍；FVL孕婦發(fā)生死胎的可能性是正常對照組的3倍，早產(chǎn)的發(fā)生率是對照組的2倍[24]。而Dizon[25]認為FVL雜合子RSA風險較低，通過對美國4885名孕婦的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)134例攜帶FVL突變（2.7%），實驗結(jié)果認為沒有血栓疾病病史的FVL雜合子突變的孕婦發(fā)生靜脈血栓的風險較低，無需進行FVL風險篩查，也沒有必要對低風險的FVL患者在懷孕期間進行特殊治療。以上大樣本的臨床調(diào)查研究為FVL人群作為RSA高危人群提供了理論基礎(chǔ)，也同時為FVL孕婦發(fā)生其他產(chǎn)科并發(fā)癥提供研究基礎(chǔ)。

5 抗凝血酶（antithrombin，AT）

AT是血漿絲氨酸蛋白酶抑制劑，能夠通過共價鍵結(jié)合蛋白酶的水解位點從而保持血液的流動性。其683G＞T點突變會導(dǎo)致AT缺乏形成凝血功能失調(diào)癥，是一個發(fā)病率較小的遺傳性血栓傾向性疾病，一般人群平均患病率為0.02%，與靜脈血栓栓塞和復(fù)發(fā)性表面的靜脈血栓形成存在重要聯(lián)系，發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）風險是正常人的10倍[26]。AT水平降低會導(dǎo)致凝血因子活力增加等導(dǎo)致凝血能力加強，這種損害作用在懷孕早期小鼠中已經(jīng)證實，實驗中，純合子AT缺乏小鼠出現(xiàn)了100%死胎[27]。多中心回顧性臨床分析發(fā)現(xiàn)AT水平下降或纖維蛋白原的活性降低，如合并其他血栓形成因素就會增加RSA的發(fā)生危險，在懷孕期間用低分子量肝素鈉進行抗凝治療對孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥具有積極的預(yù)防作用[28]。

6 纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）

PAI-1是外周循環(huán)中組織型纖溶酶原激活物（t-PA）的快速抑制物，是一種單鏈糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族，被認為是防止纖維蛋白溶解和局部血塊溶解的重要因子。t-PA與PAI-1間的動態(tài)平衡對維持血漿纖維蛋白溶解系統(tǒng)（簡稱纖溶系統(tǒng)）的穩(wěn)態(tài)起決定性作用，特別是在沒有系統(tǒng)性出血的情況下，被認為是調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解過程的重要決定因素，纖維蛋白溶解缺陷在動脈和靜脈血栓形成中起著重要作用，有過深靜脈血栓（DVT）病史且纖維溶解能力有缺陷患者，與PAI-1水平增加有關(guān)[29]。PAI-1基因啟動子4G/4G突變可以引起低纖溶癥狀，是妊娠并發(fā)癥中一個獨立的顯著致病因素，包括先兆子癇、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤早剝和死胎等，會形成胎盤血栓并誘導(dǎo)胎盤功能不全。作為纖維蛋白溶解的主要抑制劑，PAI-1的異常表達會促進早期胎盤循環(huán)系統(tǒng)纖維素的沉積或限制滋養(yǎng)層的發(fā)育而導(dǎo)致RSA，Tassies研究認為PAI-1 4G/5G多態(tài)與抗磷脂抗體綜合征關(guān)系密切，5G純合子可能降低血栓形成的危險性，而4G等位基因則有增加血栓形成的可能，攜帶4G基因者發(fā)生動脈血栓率較攜帶 5G基因者明顯增高[30-31]。Glueck等[32]對49例RSA白人女性做了PAI-1基因4G/5G多態(tài)分析，以48例單次自然流產(chǎn)女性為對照，發(fā)現(xiàn)PAI-1 4G/5G與對照組對比無明顯差異，但PAI-1 4G/4G純合子孕婦發(fā)生流產(chǎn)的概率是32%，明顯高于正常對照組19%，認為PAI-1 4G/ 5G多態(tài)性是血液高凝狀態(tài)形成的重要原因之一，是嚴重RAS的一個主要的、獨立的危險因素。

綜上所述，RSA是一個常見的妊娠相關(guān)疾病，血液的易栓性因素與RSA的發(fā)生具有密切的聯(lián)系，遺傳性及獲得性血栓形成傾向都可以擾亂正常凝血及抗凝系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓。在妊娠這種生理性高凝狀態(tài)時，如合并凝血因素的異常，則容易導(dǎo)致子宮胎盤血管內(nèi)血栓形成，引起胚胎或胎兒缺血壞死，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。雖然在RSA研究的各個方面尚存在著一定爭議，但積極研究易栓因素在RSA發(fā)病中的作用，加強孕婦血栓形成傾向的各種因素的檢測，對RSA的早診斷、預(yù)防性治療以及減少RSA的發(fā)生具有積極意義。

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圖3 HE×200

圖4 HE×400

圖5 免疫組化×400 β-hCG（強陽性）

圖6 肺部CT平掃（化療前，2013年10月19日）

圖7 Ⅳ°口腔潰瘍

圖8 Ⅳ°口腔潰瘍

圖9 MRIT2（化療后，2014年3月1日）

圖10 增強MRIT1（化療后，2014年6月26日）