許光亞 趙娟 龔道銀

一、案例資料

某男,42歲，因“車禍傷致左頸部腫脹疼痛2+小時”至醫(yī)院診治。體格檢查：左側(cè)頸部8cm×8cm范圍皮膚青紫腫脹，無破潰，局部觸壓痛，無明顯波動感，氣管向右側(cè)偏移。頸部CT檢查示：左頸部、鎖骨上下區(qū)、左前上胸壁軟組織腫脹，左側(cè)胸鎖乳突肌腫脹，局部血腫形成，甲狀腺層面胸鎖乳突肌深面見約3.0cm×3.2cm大小血腫，氣管向右側(cè)偏移。入院后行左頸部探查及止血手術(shù)，術(shù)中見：左頸部組織腫脹，左胸鎖乳突肌鎖骨頭部分?jǐn)嗔?，深面見約6.0cm×6.0cm大小血腫，左頸內(nèi)靜脈、頸總動脈完整，左前斜角肌部分?jǐn)嗔?，左椎動脈壁挫傷，左胸導(dǎo)管斷裂，余未見異常。眼科檢查：左眼上瞼下垂，平視時上瞼緣遮蓋角膜上部1/3，左眼瞳孔小于右眼瞳孔，眼球運動各方向無障礙，前、后節(jié)未見異常。診斷：左側(cè)頸部血管并氣管壓迫；左胸鎖乳突肌前斜角肌部分?jǐn)嗔?；胸?dǎo)管斷裂；霍納氏綜合征。

傷后6+月法醫(yī)臨床學(xué)檢查：左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處見一13.5cm線條狀瘢痕，左眼上瞼下垂，平視時上瞼緣至角膜上1/3，左眼瞳孔縮小，未見明顯眼球內(nèi)陷，雙側(cè)眼球運動自如，前節(jié)、眼底未見異常，余未見明顯陽性體征。

二、討論

(一)成傷機制

霍納氏綜合征(Horner綜合征)，又稱頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，凡交感神經(jīng)徑路自下丘腦至眼球之間任何部位受損均可引起該綜合征。臨床表現(xiàn)為瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球凹陷等癥狀，其中以瞳孔縮小為最主要的體征[1]。

交感神經(jīng)通路由三級神經(jīng)元鏈組成：第一級交感神經(jīng)元從同側(cè)下丘腦發(fā)出，經(jīng)中腦、腦橋、延髓，終止于頸髓C8-T1段的Budge睫脊中樞；第二級交感神經(jīng)纖維為節(jié)前交感神經(jīng)，離開Budge睫脊中樞后，通過肺尖、沿著頸動脈鞘上行至頸上神經(jīng)節(jié)末端靠近頸總動脈分叉處；第三級交感神經(jīng)節(jié)后纖維從頸上神經(jīng)節(jié)起，與頸內(nèi)動脈并行，然后進入海綿竇，與外展神經(jīng)短距離并行后加入三叉神經(jīng)眼支，與鼻睫神經(jīng)一同進入眶部。交感神經(jīng)纖維直接穿越睫狀神經(jīng)節(jié)，加入鼻睫神經(jīng)的兩個長睫狀支，至眼球前部支配虹膜的散大肌，其他交感神經(jīng)分支與眼動脈支并行，支配淚腺、Muller氏肌和眶部血管，與頸外動脈并行的交感神經(jīng)纖維控制顏面部的汗腺分泌[2]。

交感神經(jīng)通路上任何一處發(fā)生損傷或病變都可產(chǎn)生霍納氏綜合征的臨床表現(xiàn)。第一級交感神經(jīng)麻痹的病因主要包括：下丘腦、丘腦、腦干、延髓等部位的創(chuàng)傷、出血、炎癥、腫瘤、脫髓鞘疾病，以及頸部和上胸段脊髓的創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化等。第二級交感神經(jīng)元麻痹的病因主要包括：肺尖結(jié)核、肺部腫瘤、胸部外傷如第1肋骨骨折、頸部外傷、甲狀腺腺癌、鼻咽癌、甲狀腺切除手術(shù)、頸交感神經(jīng)切除手術(shù)等。第三級交感神經(jīng)元麻痹的病因主要包括：食管癌、頸內(nèi)動脈瘤、顱底病變、海綿竇病變等[3]。

根據(jù)病歷資料，以及法醫(yī)臨床學(xué)檢查，本案中某男具有明確的左頸部外傷史，同時體格檢查以及手術(shù)記錄顯示確證的頸部損傷，傷后出現(xiàn)左眼上瞼下垂、瞳孔縮小等典型臨床體征，其頸部鈍性傷致霍納氏綜合征的診斷明確。

(二)法醫(yī)學(xué)鑒定

霍納氏綜合征在法醫(yī)學(xué)、甚至臨床醫(yī)學(xué)實踐中都甚為少見,如不能及時發(fā)現(xiàn)、詳細記錄相應(yīng)臨床體征，完善輔助檢查明確診斷，將會對法醫(yī)學(xué)鑒定工作帶來困擾。在霍納氏綜合征相關(guān)案件的法醫(yī)學(xué)鑒定中，首先需要明確是否存在可能導(dǎo)致頸交感神經(jīng)麻痹的損傷基礎(chǔ)，其次排除自身疾病、手術(shù)以及其他外傷史導(dǎo)致相應(yīng)部位頸交感神經(jīng)麻痹的可能，再次需要確證的臨床癥狀、體征并與其他相關(guān)疾病進行甄別。此外，為保證鑒定結(jié)論更具科學(xué)性，相關(guān)案件宜適當(dāng)延長鑒定時限,待臨床癥狀、體征趨于穩(wěn)定后，再進行相應(yīng)損傷程度、傷殘等級的評定。本案中，某男頸部鈍性傷致霍納氏綜合征的診斷明確，傷后6+月仍遺留左眼上瞼下垂、瞳孔縮小等體征，參照GB18667－2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.10.2.b條之規(guī)定，可評定為十級傷殘。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:347.

[2]張曉君,王寧利.實用神經(jīng)眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:288-293.

[3]張研.韋阿普通眼科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:281-282.