文峰，趙振國(guó)，顧強(qiáng)，夏郁金

十二指腸鈍性損傷（blunt duodenal injuries，BDIs）少見，占腹部鈍性損傷的3%～5%，但死亡率高達(dá)6%～25%[1]。近年來(lái)該病呈明顯上升趨勢(shì)，早期診斷BDIs可明顯降低該病的并發(fā)癥和死亡率。而相關(guān)MSCT診斷的文獻(xiàn)較少，大多是個(gè)案報(bào)道。本文搜集資料完整的十二指腸鈍性損傷患者36例，探討十二指腸鈍性損傷的多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）表現(xiàn)。旨在提高對(duì)本病的診斷水平。

材料與方法

搜集本院2007年1月-2014年7月經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪證實(shí)的36例十二指腸鈍性損傷患者資料。女9例，男27例，年齡19～68歲，平均（30.5±7.5）歲。所有患者均有明確外傷史，其中車禍26例，高處墜落3例，擠壓傷5例，其它2例；均有腹痛主訴，惡心、嘔吐7例，面色蒼白5例；低血壓9例，上腹部壓痛27例，有明確腹膜刺激征6例；血淀粉酶升高15例。21例進(jìn)行了剖腹探查術(shù)，15例臨床保守治療。

采用GE Light speed 16層螺旋CT進(jìn)行腹部平掃。掃描參數(shù)：120kV，200mA，視野40cm，層厚3mm，間隔3mm，掃描完后行0.625mm薄層重建及MPR（multiplanar reconstruction）等后處理。掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合，其中15例行腹部三期增強(qiáng)掃描。所有患者均簽署CT檢查知情同意書。

所有圖像均自動(dòng)傳送到GE ADW4.3診斷工作站，用本機(jī)軟件進(jìn)行軟讀片，由兩位在腹部影像診斷有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任以上醫(yī)師雙盲評(píng)閱MSCT圖像，按表1采用調(diào)查表的方式對(duì)十二指腸鈍性損傷主要6種MSCT征象的有無(wú)進(jìn)行判斷。

表1 十二指腸損傷的MSCT征象表

參閱文獻(xiàn)[1-10]將本組BDIs主要MSCT征象分別定義如下：①腸壁增厚，指在平掃或增強(qiáng)MSCT圖像上十二指腸腸壁厚度＞4mm。②腸周脂肪條索影，指十二指腸相鄰脂肪間隙區(qū)斑片條索水腫、出血影。③腸壁血腫，指十二指腸壁內(nèi)血腫，血腫未突破十二指腸粘膜層和漿膜層。④腹膜后游離氣體影，指十二指腸腹膜后走形相鄰區(qū)氣體密度影；⑤腹膜后積液，指十二指腸腹膜后走形相鄰區(qū)液性密度影；⑥腹膜后血腫，指十二指腸腹膜后走形相鄰區(qū)積血。采用調(diào)查表的方式對(duì)病灶所在部位（十二指腸第1至4段）行定位診斷。并對(duì)十二指腸鈍性損傷程度進(jìn)行MSCT分度，分度標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度，單純腸壁增厚及腸周圍脂肪條索影影，未見明顯出血影；中度，十二指腸腸壁內(nèi)血腫；重度，當(dāng)MSCT影像出現(xiàn)3種征像（腹膜后游離氣體影；腹膜后積液；腹膜后血腫）之一即可。血腫標(biāo)準(zhǔn)為CT＞60HU，血腫直徑測(cè)量選取病灶最大層面測(cè)量3次，取平均值。綜合運(yùn)用這些征象對(duì)是否存在BDIs做出定性、定位及損傷程度診斷。

用AB兩種方法（A法：?jiǎn)渭円罁?jù)平掃M(jìn)SCT橫斷軸面圖像診斷，B法：平掃聯(lián)合后處理圖像診斷）回答有無(wú)十二指腸鈍性損傷，按表2進(jìn)行診斷分析，意見不一致時(shí)，由協(xié)商統(tǒng)一。

采用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)BDIs各種MSCT征像的檢出率。綜合運(yùn)用BDIs的MSCT征象計(jì)算其診斷總正確率。分別就AB兩種方法對(duì)BDIs的檢出率采用配對(duì)四格表，運(yùn)用McNemar確切概率法χ2檢驗(yàn)，比較差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05，P＜0.05設(shè)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

結(jié) 果

1.十二指腸鈍性損傷的MSCT表現(xiàn)

本組資料研究顯示綜合運(yùn)用MSCT征象對(duì)BDIs總診斷準(zhǔn)確率達(dá)88.9%（32／36）。BDIs的主要MSCT征像為十二指腸腸壁增厚（圖1）、十二指腸周圍脂肪條索影（圖2）、十二指腸腸壁血腫（圖3）、腹膜后游離氣體影（圖4）、腹膜后積液（圖5）、腹膜后血腫（圖6）。

圖1 男，32歲，十二指腸水平段損傷。a）十二指腸水平段腸壁明顯增厚（箭）達(dá)7mm；b）1周后上消化道造影，十二指腸水平段變窄（箭）。

圖2 女，28歲，十二指腸降段損傷（穿孔）。十二指腸降段周圍脂肪條索影（箭頭），腸壁增厚，并腹膜后積液（箭）。

圖3 男，29歲，十二指腸降段腸壁血腫。a）十二指腸壁內(nèi)圓形高密度血腫影（箭）；b）冠狀面重建明確見降段血腫影（箭），約32mm×28mm，CT值66HU。相鄰腸腔被撐開；c）增強(qiáng)后冠狀面重建證實(shí)降段血腫不強(qiáng)化（箭），呈相對(duì)低密度。

2.十二指腸鈍性損傷部位

本組36例患者均行破腹探查術(shù)或臨床保守治療及隨訪證實(shí)。BDIs的損傷部位分別為十二指腸球部2例（2／36）；水平部3例（3／36，圖1）；降部18例（18／36，圖2）；升部3例（3／36）；降部和水平部交界區(qū)10例（10／36，圖5、6）。伴實(shí)質(zhì)臟器損傷21例，其中伴胰腺損傷15例。

3.十二指腸鈍性損傷分度

按本組分度標(biāo)準(zhǔn)，輕度BDIs 4例（4／36）；中度4例（4／36，圖3）；重度28例（28／36，圖2、4、5）。

4.兩種方法對(duì)十二指腸鈍性損傷的診斷評(píng)價(jià)

單純MSCT橫斷對(duì)BDIs的檢出率為72.2%（26／36），而橫斷平掃聯(lián)合MSCT圖像后處理對(duì)BDIs的檢出率為88.9%（32／36），兩種方法對(duì)BDIs的檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.031）。MSCT橫斷聯(lián)合圖像后處理對(duì)BDIs的檢出率明顯提高（表2）。

表2 兩種方法對(duì)損傷的檢出結(jié)果

討 論

十二指腸是小腸中最短、最粗、且最固定的一段，起始和末端少部分位于腹膜腔內(nèi)，90%位于腹膜后[4]，即右側(cè)腹膜后和右腎前間隙。因此，十二指腸位置較深，十二指腸鈍性損傷相對(duì)少見，占腹部鈍性損傷的3%～5%[1，5]。其解剖特殊性，使得十二指腸鈍性損傷早期表現(xiàn)輕、不典型，易漏診、誤診[5，6]?？墒荁DIs病情發(fā)展快，可表現(xiàn)為腹膜炎或休克，導(dǎo)致較高的并發(fā)癥及死亡率[6]。

1.十二指腸鈍性損傷的MSCT表現(xiàn)

本組資料研究顯示運(yùn)用主要MSCT征象對(duì)BDIs的檢查率達(dá)88.9%（32／36）；這表明十二指腸鈍性損傷的MSCT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)。

BDIs的主要MSCT直接征象為腸壁增厚和腸壁血腫。十二指腸鈍性損傷時(shí)，首先表現(xiàn)為腸壁充血水腫、滲出，若損傷累及漿膜可致腸壁全層的腫脹。本文1例十二指腸水平段腸壁增厚達(dá)7mm，MSCT清晰顯示；1周后復(fù)查上消化道造影僅見十二指腸水平段略變窄，未見并發(fā)癥，該例患者積極保守治療痊愈。當(dāng)損傷致十二指腸壁內(nèi)小血管撕裂，則易形成壁內(nèi)血腫[7]，血腫通常位于腸壁的黏膜下層與肌層之間，由于黏膜面所受阻力較小，血腫常常凸向腸腔，導(dǎo)致狹窄和梗阻。本組1例臨床表現(xiàn)劇烈嘔吐。MSCT后處理圖像明確顯示十二指腸降段壁內(nèi)血腫，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。作者前期關(guān)于腸血腫的研究表明，該征象的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，因而具有高度特異性，表明該征象的診斷效能較高[8]。

圖4 男，31歲，十二指腸降段損傷穿孔。腹主動(dòng)脈及下腔靜脈前腸系膜血管后方見泡狀游離氣體影（箭頭）。降段腸壁明顯增厚（寬箭），達(dá)6mm。

圖5 女，39歲，十二指腸降部、水平部交界損傷穿孔。腹膜后右側(cè)腎周間隙大量積液（寬箭），腹膜后見泡狀游離氣體影（箭頭）。

圖6 男，56歲，十二指腸降部、水平部交界損傷。a）腹膜后片狀略高密度影，血腫影不明顯；b）MPR矢狀位重建明確可見腹膜后類圓形血腫位于十二指腸降部前壁（箭頭）。12mm×16mm大小血腫影（箭頭），CT值67HU。

BDIs的主要MSCT間接征象為腸周脂肪條索影和腹膜后積液、積氣、血腫影。十二指腸周圍脂肪條索影，該征象的病理基礎(chǔ)為大網(wǎng)膜的充血、水腫、滲出、出血等病理改變。該征象的檢出率最高達(dá)91.7%（33／36），作者前期相關(guān)研究表明其敏感性最高[8，9]；這與MSCT的MPR后處理提高檢出率有關(guān)；MSCT表現(xiàn)為腸周脂肪內(nèi)網(wǎng)條狀、條片狀模糊影，或局限性密度增高、模糊影，與鄰近血管界限不清。該征象出現(xiàn)早，對(duì)早期診斷幫助較大。

當(dāng)十二指腸損傷腸壁撕裂穿孔時(shí)，腸腔內(nèi)容物溢出在腹膜后間隙，常見腹膜后積液和腹膜后積氣。積液MSCT表現(xiàn)為十二指腸周圍、右腎周及其相通的腹膜后間隙液性影；積氣則表現(xiàn)在腹膜后十二指腸、右腎、腹主動(dòng)脈周圍及相通的腹膜后間隙呈點(diǎn)狀、泡狀、條狀空氣裂隙影。統(tǒng)計(jì)表明該征象對(duì)胃腸道穿孔部位診斷特異性為100%[9]。由于BDIs腹膜后穿孔，腸腔內(nèi)容物及（或）分泌物無(wú)法進(jìn)入腹膜腔，因而不產(chǎn)生腹膜刺激征，本組83.3%（30／36）病例沒有明確腹膜刺激征，所以患者早期癥狀較輕，易被臨床忽視。然而，MSCT可明確顯示這些特異征象，可預(yù)防漏診、誤診發(fā)生，與文獻(xiàn)一致[10]。

腹膜后血腫影表現(xiàn)為十二指腸與胰腺、右腎及腹膜后血管間不規(guī)則高密度血塊影，BDIs腹膜后血腫影在矢狀面往往更明確。Orwig[11]最早將其稱為“哨兵血腫（塊）征”。研究表明該征象的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100%，因其具有高度特異性，表明該征象的診斷效能很高[8]。

2.AB兩種方法對(duì)十二指腸鈍性損傷的診斷評(píng)價(jià)

研究表明本組橫斷MSCT平掃聯(lián)合后處理圖像對(duì)BDIs的檢出率達(dá)88.9%（32／36），明顯高于單純MSCT橫斷對(duì)BDIs的檢出率。通過表2分析發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)BDIs的檢出率有顯著性差異（P＝0.031）。橫斷聯(lián)合后處理圖像的優(yōu)點(diǎn)在于MSCT后處理技術(shù)可多方位、多平面觀察BDIs的損傷情況，特別是冠狀及矢狀面MPR重建圖像頗具價(jià)值，因?yàn)槭改c冠狀面呈C字形，易于顯示腸管及血管的形態(tài)和走形，如本組1例在矢狀面顯示十二指腸前壁血腫影較橫軸面明確，易于做出診斷。

3.十二指腸鈍性損傷的部位及機(jī)制

本組BDIs損傷的部位位于十二指腸降部、水平部、降部和水平部交界區(qū)占86.1%（31／36），與文獻(xiàn)一致[1，3]。這與BDIs損傷機(jī)制有關(guān)，其主要為①擠壓傷：暴力使十二指腸與脊柱發(fā)生推擠，導(dǎo)致腸壁擠壓破碎；②腸腔高壓傷：損傷壓力使十二指腸形成閉袢，當(dāng)腸腔內(nèi)壓力超過腸壁耐壓強(qiáng)度時(shí)，可導(dǎo)致腸破裂；③剪切傷：突然減速時(shí)，慣性使十二指腸固定結(jié)構(gòu)附近遭受剪切，剪切力可導(dǎo)致該部位腸壁撕裂穿孔，常見于Vater壺腹和Treitz韌帶附近，剪切力較小時(shí)，常引起腸壁血管破裂導(dǎo)致腸壁血腫[5，6]。

4.十二指腸鈍性損傷分度

目前，美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）將十二指腸損傷分為5級(jí)[1]，每一級(jí)又分兩個(gè)亞型。這是基于外科手術(shù)基礎(chǔ)上的分級(jí)，在MSCT上難以將其作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，原因在于BDIs局部和廣泛的腸壁、系膜改變，腹部損傷出血、脂肪間隙模糊等導(dǎo)致的腹腔臟器間解剖結(jié)構(gòu)的模糊，加上受破裂口小或破裂口被填塞等因素影響，從而不能直接明確顯示十二指腸破裂的準(zhǔn)確部位及腸管周徑損傷程度。本研究基于MSCT表現(xiàn)提出十二指腸鈍性損傷分為輕、中、重3種。輕度BDIs內(nèi)科保守治療即可；中度患者要密切隨訪復(fù)查MSCT，以觀察腸壁血腫情況，僅當(dāng)血腫向腸腔外破裂時(shí)，需外科手術(shù)治療，其余情況內(nèi)科治療即可；重度患者必須盡早手術(shù)，提高治愈率。本分度方法簡(jiǎn)便易操作，為臨床診治方案選擇有重要價(jià)值[12，13]。

按本文分度標(biāo)準(zhǔn)，本組BDIs中重度占32例，占88.9%（32／36）；還 有4例 是 輕 度，其 中3例 患 者M(jìn)SCT沒有明顯異常征像。這提示如果首次MSCT陰性時(shí)，也不能排除BDIs的存在。同時(shí)這也是本文局限性所在，原因在于本文是回顧性分析，側(cè)重在住院患者資料，屬相對(duì)病重的患者。但在不妨礙對(duì)BDIs的MSCT征象認(rèn)識(shí)。

總之，當(dāng)腹外傷患者M(jìn)SCT聯(lián)合后處理圖像表現(xiàn)為十二指腸腸壁血腫、腹膜后游離氣體影、腹膜后積液、腹膜后血腫，BDIs的診斷即可確立。當(dāng)觀察到十二指腸腸壁增厚、十二指腸腸系膜脂肪條索影考慮BDIs。在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，口服對(duì)比劑，短期（3～4h）CT復(fù)查或（和）腹部增強(qiáng)CT掃描及CTA可對(duì)損傷的部位和程度以及伴隨其他臟器的損傷進(jìn)一步明確診斷，具有重要臨床價(jià)值。

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