持續(xù)性膨肺吸痰在機(jī)械通氣患者密閉式吸痰后的應(yīng)用

謝黎張瑜王莉向家梅

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通外科

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)輔助呼吸；密閉式吸痰；膨肺治療；護(hù)理

機(jī)械輔助呼吸是目前臨床上治療、搶救危重癥患者的重要手段之一。在使用呼吸機(jī)間歇性正壓通氣中，存在著功能殘氣量下降、通氣血流比例失調(diào)、 肺順應(yīng)性下降、 肺泡表面活性物質(zhì)減少等副作用。目前，臨床上為了減少呼吸機(jī)相關(guān)獲得性肺損傷的發(fā)生，一般使用小潮氣量呼吸機(jī)輔助呼吸。但是，使用小潮氣量呼吸機(jī)輔助呼吸的同時(shí)，增加了肺不張的發(fā)生率。肺復(fù)張可改善小潮氣量呼吸機(jī)輔助呼吸所致的肺泡萎陷和換氣功能障礙所致的肺損傷，是保護(hù)性通氣策略的重要內(nèi)容[1]。持續(xù)性膨肺( sustained inflation，SI)治療采用了延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，使肺泡擴(kuò)張并維持在一定的時(shí)間，可以有效防治肺不張，是近年開展的新技術(shù)[2-5]。國(guó)內(nèi)外研究表明，SI能夠增加肺順應(yīng)性, 有利于氣體交換，改善呼吸機(jī)輔助呼吸引起的相關(guān)性肺不張[6-7]。本研究通過(guò)對(duì)我科2014年1月至6月腹部術(shù)后需行機(jī)械性輔助呼吸的18例患者，行密閉式吸痰后進(jìn)行SI治療，現(xiàn)將治療效果和護(hù)理報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科ICU病房2014年1月至6月收治的18例腹部術(shù)后需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者。男性10例，女性 8例；年齡53～88歲，平均68歲。重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間24 ～144 h，機(jī)械輔助呼吸時(shí)間為12～96 h，平均36 h。其中經(jīng)口插管12例，經(jīng)鼻插管6例?；A(chǔ)疾病包括有: 肺心病2例，肺氣腫8例，支氣管肺炎6例，心肺復(fù)蘇后2例。入院后進(jìn)行危重患者急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)( ApacheⅡ)評(píng)分，評(píng)估平均得分18.89分。術(shù)前均嚴(yán)格按擇期手術(shù)要求，對(duì)患者進(jìn)行了常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備以及心理護(hù)理，并特別指導(dǎo)患者進(jìn)行了呼吸功能的鍛煉，如縮唇式呼吸等。在術(shù)前宣教中，特別囑咐患者及家屬注意保暖，防止感冒，吸煙患者戒煙。對(duì)低蛋白血癥患者輸注血漿、人體蛋白等增強(qiáng)患者防御力。術(shù)后，16例患者床旁胸部正位平片提示：局部性肺不張。18例患者均出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱和心動(dòng)過(guò)速：平均體溫為 (37.8±0.5)℃、平均心率為(120±22) 次/min；在密閉式吸痰后，實(shí)施SI治療期間，床旁多功能太空監(jiān)護(hù)儀示：血壓、心率沒(méi)有改變，氧飽和度下降不明顯。血?dú)夥治鼋Y(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　機(jī)械通氣患者密閉式吸痰后持續(xù)膨肺治療時(shí)間

注：a： 乳酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

二、操作方法

1. 吸痰指征：吸痰指征包括每2 h為患者翻身后，氣管插管氣囊放氣前后，濕化液濕化氣道后，使用排痰儀輔助排痰后，患者主觀示意有痰或者咳嗽時(shí)，床旁心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度下降時(shí)，聽診雙肺有痰鳴音，患者與呼吸機(jī)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、咳嗽，呼吸機(jī)報(bào)警裝置顯示氣道壓力高或有阻力等。

2. 操作方法：首先做好準(zhǔn)備工作，吸痰前將呼吸機(jī)氧氣濃度調(diào)到100%，吸入純氧3 min后，脫開呼吸機(jī)與氣管插管接口。中心吸痰壓力表壓力調(diào)至5～15 cmH2O，使用一般的12～14號(hào)硅膠吸痰管，將鼻腔或口腔痰液吸凈。注意選擇柔軟、偏細(xì)吸痰管，吸痰時(shí)可用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑管道，以減少吸痰管對(duì)口腔、鼻黏膜的損傷。再使用密閉式吸痰管進(jìn)行無(wú)菌密閉式吸痰1次。吸痰前使用配置好濕化液3～5 ml濕化氣道。吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，插入吸痰管遇到阻力時(shí)，后退0.5～1 cm后，開放負(fù)壓，螺旋向上提拉，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。每次吸痰時(shí)間應(yīng)小于15 s。吸痰結(jié)束后用無(wú)菌注射用水或生理鹽水沖洗密閉式吸痰管，注意沖洗完畢，吸痰管道不能殘留痰珈。吸痰管一般選用12～14號(hào)密閉式吸痰管。一般要求為吸痰管的直徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2。吸痰完畢，將簡(jiǎn)易呼吸氣囊與氣管插管連接，觀察患者自主呼吸，根據(jù)自主呼吸擠壓呼吸氣囊。注意用力均勻，在患者吸氣時(shí)擠壓呼吸氣囊，觀察胸廓起伏。囑患者屏住氣保持0.5～1.0 s后，再放開呼吸氣囊。使肺部?jī)?nèi)外之間瞬間產(chǎn)生一個(gè)壓力差，有利于氣道分泌物向外排出[8-10]。使用呼吸氣囊時(shí)，根據(jù)患者情況，潮氣量應(yīng)控制在20～30 ml/kg，擠壓頻率10～12次/min，每次持續(xù)時(shí)間為1～2 min。在吸痰間歇，可安排一名護(hù)士在旁輔助，使用電動(dòng)排痰儀輔助排痰。叩擊時(shí)，叩擊方向掌握原則為由下至上，由外到內(nèi)叩擊。使用排痰儀時(shí)注意根據(jù)患者病情及年齡調(diào)節(jié)叩擊錘力度，病情重或年齡大的患者，叩擊力度適當(dāng)調(diào)低。叩擊時(shí)間每次1～2 min。注意嚴(yán)重心功能不全患者慎用，開胸手術(shù)患者禁用。行SI治療后，再次使用密閉式吸痰管充分吸痰。吸痰結(jié)束后，及時(shí)接上呼吸機(jī)管道，呼吸機(jī)氧濃度調(diào)節(jié)為100%純氧，持續(xù)2～3 min后，將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至正常。以避免吸痰時(shí)，人為因素加重患者缺氧。

3. SI治療注意事項(xiàng): 根據(jù)患者病情，制定好SI治療、機(jī)械輔助排痰頻率。一般每天2～3次，不宜太過(guò)頻繁。在進(jìn)行膨肺的過(guò)程中，床旁多功能太空監(jiān)護(hù)儀如果顯示血壓下降、心率增快以及氧飽和度下降，或者患者口唇或面色紫紺，應(yīng)立即終止膨肺。每位需要SI治療的患者，床旁應(yīng)放置專用簡(jiǎn)易呼吸器用于治療。SI治療前，吸痰必須徹底，或者氣管氣囊放氣前，必須先吸凈口鼻痰液和氣管內(nèi)痰液后在進(jìn)行放氣。避免人為因素將呼吸道分泌物擠壓進(jìn)遠(yuǎn)端小支氣管；使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天進(jìn)行6次以上的口腔清潔，可選擇復(fù)方替硝唑、口靈等口腔護(hù)理液，減少患者口咽部細(xì)菌的繁殖，減少患者口腔異味。在使用呼吸機(jī)輔助呼吸期間，在病情允許下，可搖高床頭30度，減少呼吸機(jī)獲得性肺炎發(fā)生。操作者應(yīng)注意手衛(wèi)生消毒，盡量戴一次性無(wú)菌手套操作。

4. 病情觀察: SI治療和吸痰過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率變化情況，以及患者有無(wú)口唇、面部紫紺、不適等；如果床旁多功能太空監(jiān)護(hù)儀示：血氧飽和度低于90%，心率增快，患者情緒激動(dòng)等，應(yīng)停止SI治療，立即連接呼吸機(jī)管道，調(diào)高氧濃度使用呼吸機(jī)輔助呼吸，恢復(fù)后調(diào)至正常參數(shù)。注意保持呼吸機(jī)各管道的通暢，SI前后聽診患者的呼吸音，測(cè)量氣管插管距門齒長(zhǎng)度判斷有無(wú)脫管，測(cè)試氣道壓力等；保持呼吸機(jī)加溫加濕器內(nèi)無(wú)菌蒸餾水的量在刻度以內(nèi)，注意呼吸機(jī)各種報(bào)警裝置有無(wú)報(bào)警，及時(shí)清理呼吸機(jī)管道冷凝杯中的冷凝水。每次SI治療后30 min，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，一周后復(fù)查胸部X線正位平片，觀察肺不張有無(wú)緩解。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

SI治療前后患者5次血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化情況見(jiàn)表1。結(jié)果表明，第1次乳酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余4次pH、氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸幾項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

討論

機(jī)械輔助呼吸是治療、搶救危重患者的重要手段。留置氣管插管反復(fù)吸痰，常常有肺不張的發(fā)生[11]。吸痰時(shí)，負(fù)壓抽吸痰液的同時(shí)，可將含有氧氣的氣體吸出，吸痰時(shí)停止吸氧，吸入的氧氣濃度也有降低，可造成低氧血癥[12]。有試驗(yàn)和臨床表明：SI治療可效減少了肺不張的發(fā)生。SI治療能提高肺的順應(yīng)性，在擠壓氣體的時(shí)候，潮氣量是平時(shí)的1.5倍?？蓴U(kuò)張肺內(nèi)小氣道，使原本塌陷萎縮的肺泡擴(kuò)張，有效改善了通氣血流比值。通氣和血流比值的改善，使氧合指數(shù)上升，從而有效預(yù)防和治愈肺不張。同時(shí)，SI治療能減少吸痰時(shí)將含有氧氣的氣體吸出，避免了吸痰時(shí)血氧飽和度的下降。本組18例呼吸機(jī)輔助呼吸患者，通過(guò)有計(jì)劃的SI治療后，胸部X線正位平片示肺不張有明顯的改善，并且體溫、心率恢復(fù)正常。目前臨床上使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者，在吸痰時(shí)，常規(guī)方法為在吸痰前后加大氧流量，一般沒(méi)有進(jìn)行SI治療，通過(guò)過(guò)度的氧和，并不能達(dá)到預(yù)防低氧血癥的效果。有研究發(fā)現(xiàn),SI治療前后，患者呼吸力學(xué)比較有顯著差異，與本研究得出的結(jié)論不一致，這可能與本研究病例數(shù)量有限，樣本量少，對(duì)比范圍比較小有一定的關(guān)系[13-16]。故還需在今后的工作中進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯：王亞南)

謝黎，張瑜，王莉，等. 持續(xù)性膨肺吸痰在機(jī)械通氣患者密閉式吸痰后的應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 467-469.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-12-16)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：向家梅，Email: 758693756@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.016