關(guān)惠東，吳世強(qiáng)，駱安林，方 挺

(陽春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 陽春 529600)

重度顱腦損傷患者動態(tài)血糖監(jiān)測的應(yīng)用①

關(guān)惠東，吳世強(qiáng)，駱安林，方 挺

(陽春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 陽春 529600)

目的：觀察動態(tài)血糖監(jiān)測在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果及意義。方法：選擇我院2013-01～2014-06共81例重度顱腦損傷患者，按入院順位分為兩組，單號41例患者作為觀察組，入院后采用動態(tài)血糖監(jiān)測，雙號40例患者為對照組，沿用常規(guī)末梢血糖快速檢查，并根據(jù)檢查情況指導(dǎo)胰島素治療，比較兩組血糖波動情況、APACHEⅡ評分及預(yù)后。結(jié)果：治療7d后兩組FPG、2HPG和APACHEⅡ評分均低于治療前(P<0.05)。觀察組各指標(biāo)下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。觀察組30d低血糖發(fā)生率為7.32%，對照組為22.50%；30d病死率為9.76%，對照組為22.50%(P<0.05)。結(jié)論：動態(tài)血糖監(jiān)測可全面、連續(xù)、及時(shí)反應(yīng)患者血糖波動情況，指導(dǎo)臨床適時(shí)調(diào)整藥物治療方案，對改善重度顱腦損傷患者預(yù)后具有積極的意義。

動態(tài)血糖監(jiān)測；重度顱腦損傷；應(yīng)用；效果

顱腦損傷(TBI)患者常表現(xiàn)為血糖濃度升高,特別是重度顱腦損傷(sTBI)患者，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，更增加了應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率[1]。雖然只是一過性，但如不及時(shí)處理，將會造成對機(jī)體的永久傷害，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，因此目前臨床已重視了對顱腦損傷患者血糖的監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測給予適當(dāng)?shù)囊葝u素治療[2]，但常規(guī)血糖監(jiān)測下患者的預(yù)后改善一直不明顯。本研究將一直用于糖尿病患者血糖監(jiān)測手段應(yīng)用于sTBI患者中，降低了病死率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013-01～2014-06共81例重度顱腦損傷患者，入院時(shí)GCS評分為3～8分，按入院順位分為兩組，單號41例患者作為觀察組，男26例，女15例；雙號40例患者為對照組，男25例，女15例；所有患者傷關(guān)均無糖尿病史，也無心、腎、肝等疾病，無其它合并傷；兩組患者在年齡、性別、損傷類型、入院時(shí)間、GCS評分等方面差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組重度顱腦損傷患者一般資料比較[例

1.2 應(yīng)激性高血糖標(biāo)準(zhǔn)

兩次隨機(jī)血糖檢查結(jié)果>11.1mmol/L或空腹血糖>6.1mmol/L[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組：本組患者入院后沿用常規(guī)末梢快速法進(jìn)行血糖監(jiān)測，符合上述應(yīng)激性高血糖標(biāo)準(zhǔn)后給予諾和靈R靜脈泵入控制血糖，2h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，直至控制在7.8～11.1mmol/L范圍內(nèi)后，4h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測，如血糖值<3.9mmol/L，15～60min進(jìn)行1次血糖監(jiān)測，并及時(shí)糾正。

1.3.2 觀察組：本組患者入院后佩戴CGMS(美國MedtronicMiniMed公司)進(jìn)行連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，24h可監(jiān)測288個(gè)血糖值，得到24h血糖動態(tài)圖譜，符合上述應(yīng)激性高血糖標(biāo)準(zhǔn)后給予與對照組相應(yīng)的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)對患者進(jìn)行動態(tài)評價(jià)(24h)1次，記錄患者空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2HPG)、30d低血糖及死亡人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖與APACHEⅡ評分比較

兩組重度顱腦損傷患者治療前FPG、2HPG和APACHEⅡ評分比較差異無顯著性(P>0.05)。治療7d后兩組FPG、2HPG和APACHEⅡ評分均低于治療前(P<0.05)。觀察組治療7d后FPG、2HPG和APACHEⅡ評分下降幅度明顯大于對照組，組間比較(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前與治療后14d血糖與APACHEⅡ評分比較(例

注：和治療前比較，*表示P<0.05。

2.2 預(yù)后及低血糖發(fā)生率比較

觀察組在30d的治療中共發(fā)生低血糖3例，發(fā)生率為7.32%，對照組發(fā)生率為22.50%；41例患者治療30d內(nèi)病死4例，30d病死率為9.76%，對照組30d病死率為22.50%，兩組比較差異具有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者30d低血糖發(fā)生及病死率比較

3 討論

sTBI患者應(yīng)激性高血糖一旦發(fā)生，必然會導(dǎo)致糖酵解加強(qiáng)，增加乳酸的生成，使大量Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)細(xì)胞性腦水腫；同時(shí)機(jī)體厭氧代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)鈣超載、細(xì)胞內(nèi)外高鈉高鉀，導(dǎo)致能量生成障礙進(jìn)一步加重細(xì)胞內(nèi)腦水腫程度[4]，致顱內(nèi)壓增高，如不及時(shí)控制果，將造成不可逆的腦損害，使患者陷入顱內(nèi)水腫、高壓、缺氧的惡性循環(huán)中，最終致殘甚至死亡。因此，對應(yīng)激性高血糖進(jìn)行控制是sTBI治療的重要組成部分，也是提高預(yù)后的重要措施之一。向鏡芬[5]等對重型顱腦損傷患者采用動態(tài)血糖監(jiān)測，證實(shí)了患者的預(yù)后與血糖變異系數(shù)和血糖波動幅度有密切的相關(guān)性。姜梅[6]比較了顱腦損傷患者降糖與非降糖治療對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，降糖組死亡率為10.5%，非降糖組死亡率為20.8%，兩組比較差異具有顯著性。充分說明控制高血糖有助于提高sTBI患者的預(yù)后。 目前，大多數(shù)神經(jīng)外科對血糖的監(jiān)測是采用末梢血或抽取靜脈血，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定檢測頻率。由于sTBI患者病情危重，疾病變化快，每日有限的幾次監(jiān)測僅能反映患者在幾個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)血糖的瞬時(shí)水平，而無法真實(shí)反應(yīng)24h連續(xù)、動態(tài)的血糖波動情況，更不能在病情突然加重或低血糖發(fā)生時(shí)提供及時(shí)的信息，因此，具有一定的局限性。本研究將動態(tài)血糖監(jiān)測應(yīng)用于sTBI患者，全面掌握患者24h血糖波動情況，并以此作為胰島素調(diào)整的依據(jù)進(jìn)行治療，7d后，觀察組治療7d后FPG、2HPG和APACHEⅡ評分下降幅度明顯大于對照組，同時(shí)觀察組30d內(nèi)病死率為9.76%，明顯低于對照組，組間比較差異具有顯著性，結(jié)果提示動態(tài)血糖監(jiān)測有助于血糖的控制，對提高sTBI患者的預(yù)后具有積極的作用，同時(shí)也避免了頻繁采血給患者帶來的不適，也減輕了護(hù)士的工作量。通過兩種血糖監(jiān)測手段的對比研究，筆者認(rèn)為控制sTBI患者高血糖是必要的，但同時(shí)也要預(yù)防低血糖的發(fā)生，過度降低血糖，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生會導(dǎo)致腦組織的缺血性改變，從而加重腦水腫而影響預(yù)后，因此預(yù)防sTBI患者發(fā)生低血糖同樣重要。觀察組41例患者采用動態(tài)血糖監(jiān)測，使低血糖的發(fā)生率明顯降低，這也是觀察組病死率降低的重要原因。

[1]朱玲琴.重度顱腦損傷患者的血糖管理[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(3):449-449

[2]蒙劍鋒,姚柱煒,欒宏權(quán),等.重型顱腦損傷患者血糖監(jiān)控的意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,(19):66-67

[3]王瑞萍.重度顱腦損傷患者靜脈營養(yǎng)支持的臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2012,34(11):1690-1691

[4]戴幸平,劉昭前,湛韜,等.重度顱腦損傷急性期高血糖反應(yīng)與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(16):1907-1909

[5]向鏡芬，楊祥，龔劍鋒，等. 重型顱腦損傷患者動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014,1(21):31-34

[6]姜梅. 早期動態(tài)監(jiān)測血糖對判斷顱腦損傷的作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，9(14)：1598-1599

關(guān)惠東(1970～)男，廣東陽江人，本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：重度顱腦外傷。

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1008-0104(2015)04-0160-02

2014-11-10)