冉 莉 萬 令覃和平

（重慶市云陽縣中醫(yī)院，重慶404500）

?綜述及其他?

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展

冉 莉 萬 令*覃和平

（重慶市云陽縣中醫(yī)院，重慶404500）

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是一種原因不明的肺動(dòng)脈壓力升高的肺血管疾病，預(yù)后不良。本篇回顧了近五年來的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，重點(diǎn)探討了特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療的進(jìn)展。

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；診斷；治療

IPAH的基本病變是肺小動(dòng)脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生和重構(gòu)，呈現(xiàn)逐漸性的加重，最終導(dǎo)致患者右心結(jié)構(gòu)的變化而引起患者死亡。該病的預(yù)后不好，多在癥狀出現(xiàn)后數(shù)年內(nèi)死亡，平均生存時(shí)間為2～3年。因此，早期診斷與早期治療有望延緩IPAH的病情進(jìn)展，改善患者的預(yù)后。

1 診 斷

IPAH診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法是心導(dǎo)管檢查和超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管檢查能夠準(zhǔn)確提供肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，超聲心動(dòng)圖測(cè)量三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的峰值流速，估測(cè)肺動(dòng)脈平均壓。此外，急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可評(píng)價(jià)肺循環(huán)血管的反應(yīng)性，也可用于IPAH患者預(yù)后的判斷。磁共振成像無損傷地檢測(cè)肺動(dòng)脈形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變，評(píng)估右心室功能。X線胸片可見肺動(dòng)脈段突出，肺門血管擴(kuò)張；嚴(yán)重時(shí)心電圖可見電軸右偏，右心室肥厚，晚期可見右心房肥大[1]。臨床上IPAH患者會(huì)表現(xiàn)出活動(dòng)后氣促，乏力，胸痛，紫紺，暈厥等表現(xiàn)；排除引起肺動(dòng)脈高壓的繼發(fā)原因。

有學(xué)者整理和分析了18例IPAH患者的多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)14例患者的檢查結(jié)果異常，診斷符合率達(dá)77.8%；患者的肺動(dòng)脈出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張反應(yīng)，右室游離壁增厚，室間隔形態(tài)和肺動(dòng)脈血流均有明顯變化，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣均出現(xiàn)不同程度的反流現(xiàn)象。多普勒超聲心動(dòng)圖檢查能夠無創(chuàng)、準(zhǔn)確測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，對(duì)IPAH的臨床診斷和療效評(píng)價(jià)方面提供非常重要的參考信息。

2 治 療

針對(duì)IPAH的治療采用綜合治療，主要是從血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成以及心功能不全等方面進(jìn)行聯(lián)合用藥，以恢復(fù)肺動(dòng)脈的正常壓力和阻力，改善心功能，減緩病情進(jìn)程，提高生存質(zhì)量。

2.1 基礎(chǔ)治療

包括吸氧、強(qiáng)心、利尿和抗凝藥，可延緩IPAH病情的進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間。

2.2 抗肺動(dòng)脈高壓藥

2.2.1 鈣離子通道阻斷劑（CCB） CCB是目前治療IPAH最常用的血管擴(kuò)張劑，包括硝苯地平、流氮卓酮、氨氯地平等。有文獻(xiàn)報(bào)道，約20%～25%的IPAH患者應(yīng)用CCB有效，并且與對(duì)CCB治療無效的患者相比，其5年生存率明顯提高。

2.2.2 前列環(huán)素（PGI2）及其類似物 PGI2是治療嚴(yán)重IPAH的首選藥物，通過抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管可明顯改善心肺活動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)，被認(rèn)為是目前治療重度IPAH的金標(biāo)準(zhǔn)方法。對(duì)于口服CCB無效的IPAH患者，靜脈輸注PGI2可有效。靜脈滴注或者吸入伊洛前列腺素具有更大的肺血管擴(kuò)張作用，安全有效，穩(wěn)定性好，可作為PGI2的替代治療。

2.2.3 內(nèi)皮素受體阻斷劑 內(nèi)皮素（ET）具有強(qiáng)有力的收縮血管作用，可能是引起IPAH的病因之一[2]。波生坦是臨床上常用的內(nèi)皮素受體阻斷劑，能夠降低心肺組織的炎性反應(yīng)和血管滲透性，防止肺組織的纖維化，也可逆轉(zhuǎn)肺組織學(xué)的改變。

2.3 法舒地爾

研究發(fā)現(xiàn)，慢性缺氧所致IPAH大鼠模型以及嚴(yán)重IPAH患者的肺組織和肺動(dòng)脈中Rho激酶活性均明顯升高[3]。法舒地爾是臨床上常用的Rho激酶抑制劑，主要用于預(yù)防和改善蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦血管病，以及外傷或腦血管瘤破裂引起的腦缺血。有研究報(bào)道，法舒地爾可通過影響血管平滑肌細(xì)胞的增殖和收縮、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞衍生的收縮因子與舒張因子之間的平衡、血管重構(gòu)和炎癥等機(jī)制改善IPAH的病情進(jìn)展。研究顯示，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予患者鹽酸法舒地爾注射液，治療14d后彩色多普勒超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈平均壓、6min步行試驗(yàn)距離、血液流變學(xué)指標(biāo)均有所改善，證實(shí)法舒地爾治療IPAH有效，但其作用機(jī)制尚不完全清楚，有待進(jìn)一步研究。

2.4 西地那非

西地那非是磷酸二酯酶-5（PDE-5）的選擇性抑制劑，可通過抑制PDE-5的產(chǎn)生，增強(qiáng)cGMP途徑，影響血管活性因子NO的合成與釋放，調(diào)節(jié)胞內(nèi)游離Ca2+水平，促進(jìn)血管擴(kuò)張。也有研究表明，西地那非可能通過抑制內(nèi)皮素的血管收縮作用，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增殖，降低肺動(dòng)脈壓，改善IPAH引起的右心室結(jié)構(gòu)的重塑[4]。有學(xué)者聯(lián)合法舒地爾和西地那非治療野百合堿誘導(dǎo)的IPAH大鼠，治療9周后發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)治療組相比，聯(lián)合治療組右心室收縮壓（RVSP）和右心室肥大得以減輕，平均生存時(shí)間也明顯延長，證實(shí)了法舒地爾和西地那非的聯(lián)合用藥可顯著改善IPAH患者的病情，有望為臨床借鑒。

2.5 吸入一氧化氮（NO）

NO是一種理想的肺血管擴(kuò)張劑，同時(shí)也是有毒氣體，因此臨床要求IPAH患者盡可能吸入最低有效濃度的NO。至于具體多少濃度能達(dá)到最佳治療效果，又無毒副作用，文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致[5]。

2.6 房間隔造口術(shù)

對(duì)藥物治療耐受的部分IPAH患者可進(jìn)行房間隔造口術(shù)，使右房血流流向左房，維持心排血量，提高患者生存率。研究表明，行房間隔造口術(shù)的IPAH患者的平均生存時(shí)間為9.8年，而對(duì)照組僅為3.2年。

2.7 肺移植

對(duì)于終末期經(jīng)藥物治療效果欠佳的IPAH患者而言，行肺移植可有效地改善生活質(zhì)量，國外開展得較為成熟，5年存活率為47%。國內(nèi)IPAH患者的肺移植術(shù)少見報(bào)道。王振興等觀察2例同種異體肺移植的臨床療效，發(fā)現(xiàn)患者分別于術(shù)后33天、12天脫離呼吸機(jī)，術(shù)后93天、32天康復(fù)出院，隨訪42、21個(gè)月正常工作學(xué)習(xí)，至今生活質(zhì)量良好。

3 展 望

隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，IPAH的早期診斷和早期治療逐漸提高。但其發(fā)病原因尚不明確，并且缺乏特異性治療，仍需深入研究其病因和機(jī)制，為臨床控制和延緩IPAH的發(fā)生和發(fā)展提供有價(jià)值的線索。

［1］ 劉海燕，劉寧，何苗等.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的內(nèi)科治療[J].中外健康文摘,2013,10(18):213-214.

［2］ 高漢華，劉映峰，鐘華英等.川芎嗪聯(lián)合西地那非對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室重塑的影響 [J].中國老年學(xué)雜志,2014,5 (34):2383-2385.

［3］ 李青.超聲心動(dòng)圖檢查在診斷原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓中的應(yīng)用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,45(6):440-441.

［4］ 崔嬋媛.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的護(hù)理問題分析與對(duì)策[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(15):369-370.

［5］ 高峰.鹽酸法舒地爾對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志.2013,21(1):29-30.

冉莉，1980年生，女，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，從事呼吸科工作。*萬令為本文通訊作者。