基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81160431)

作者簡介：戴明(1984-)，男，講師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病中醫(yī)藥治療。

通信作者：曾斌芳，男，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病中醫(yī)藥治療,E-mail:zxcsh@sina.cn。

·經(jīng)驗(yàn)交流·

曾斌芳教授治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁

戴明1， 伊凡2， 郭紅梅3， 曾韋蘋2， 郭峰3， 李靖+4， 曾斌芳+4

(新疆醫(yī)科大學(xué)1中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,2研究生學(xué)院, 烏魯木齊830011；3附屬中醫(yī)醫(yī)院, 烏魯木齊830000,4中醫(yī)學(xué)院, 烏魯木齊830011)

中圖分類號：R259

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.034

曾斌芳教授為國家第五批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥理論和臨床研究25余年，擅長中醫(yī)治療肝膽、脾胃消化系統(tǒng)疾病，具有豐富的臨床和藥物研究經(jīng)驗(yàn)。曾斌芳認(rèn)為新疆的慢性萎縮性胃炎除了具有“西北燥證”外，還具有“久病入絡(luò)”的兩大特點(diǎn)，因此針對以上特點(diǎn)，提出養(yǎng)陰活血、化痰和胃的治療原則，綜合歷代醫(yī)家治療本病的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際配伍方劑治療。本文對有關(guān)臨床運(yùn)用養(yǎng)陰活胃合劑治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、歸納，共饗同道。

1慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)辨證析因

1.1六淫偏燥、陰虛多見在長期的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)的臨床癥狀除了胃脘痞滿不舒等一般表現(xiàn)以外，多伴有口干、胃中灼熱等胃陰虧虛的癥狀，分析其原因主要可能有以下幾點(diǎn)：(1)地理因素：新疆地處西北，是歐亞大陸中心，也是世界上距海洋最遠(yuǎn)的地區(qū)，距離最近大洋也有2 200 km，新疆大部分地區(qū)年降水量不足100 mm，而本區(qū)蒸發(fā)量(蒸發(fā)勢)卻為1 500～3 000 mm[1]；(2)環(huán)境因素：《素問?異法方宜論篇》“西方者，金玉之域，沙石之處也，天地之所收引也。其民陵居而多風(fēng)，水土剛強(qiáng)，…”。新疆植被稀疏，干旱少雨，風(fēng)沙彌漫；飲食方面：為抵御寒冬，居住在這里的居民常以膏梁厚味和燒烤性食物為主，常易飲酒過度等飲食習(xí)慣?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》：“西方生燥”，“北方生寒”。長期以來，這些因素對這里生活的居民的體質(zhì)也構(gòu)成了一定的影響。國家級課題“西北燥證” 也因此而成立發(fā)展，經(jīng)過了本地區(qū)很多學(xué)者多年臨床觀察，總結(jié)和歸納出新疆多發(fā)以干燥癥狀為主的燥證證候的共識。結(jié)合當(dāng)?shù)丨h(huán)境、生活起居、飲食習(xí)慣等方面，發(fā)現(xiàn)很多疾病在新疆地區(qū)臨床表現(xiàn)偏于“燥化”。同時(shí)，西北燥證的客觀存在性已從經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識上升到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)驗(yàn)證水平，這為新疆地區(qū)中醫(yī)藥遣方用藥方面提供了依據(jù)和指導(dǎo)，即在治療疾病的同時(shí)，關(guān)注“養(yǎng)陰”的重要性。

1.2久病入絡(luò)、氣滯血瘀CAG臨床雖然有很多證型，但遷延日久，在后期多會伴有不同程度陰虛血瘀的表現(xiàn)。葉天士指出：“久病入絡(luò)”、“久病必有瘀”。CAG病程日久、遷延反復(fù)可能為血瘀的形成基礎(chǔ)。無論是何種病因引起脾胃升降失常都會直接或間接地影響胃絡(luò)血運(yùn)，從而形成胃絡(luò)瘀阻的證候。從中醫(yī)學(xué)中胃的生理功能分析，六腑宜通降，胃以和降為順，在病理上因滯而病[2]。胃喜潤勿燥，胃腑為陽明燥土，易陽亢而燥熱，需津液源源不斷加以滋潤，才能維持胃腑的正常功能。本地區(qū)氣候干燥寒冷，加之飲食肥甘過多，容易造成積滯、郁而化熱，耗損胃陰，病程日久，遷延不愈，逐漸形成血瘀。因此，針對本病之本虛標(biāo)實(shí)、陰虛痰瘀之病機(jī)，提出養(yǎng)陰活血、化痰和胃的治療思想。

1.3氣郁化火、肝胃陰傷中醫(yī)傳統(tǒng)哲學(xué)思想體系強(qiáng)調(diào)天人合一的整體觀是中醫(yī)對待事物和了解事物的方法學(xué)之一，包括自然界與人和諧統(tǒng)一、社會與人和諧統(tǒng)一、人體自我身心和諧統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)人與自然、社會相統(tǒng)一的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在經(jīng)歷了漫長的探索之后提出了生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，從生物、心理和社會因素三維結(jié)構(gòu)中研究健康問題。因此，對本病的病因的認(rèn)識和治療上也離不開以上的整體觀。在臨床治療過程中，不僅要抓住疾病的主要問題進(jìn)行治療，同時(shí)不能忽略患者心理、社會因素的影響，尤其是現(xiàn)代社會精神壓力較大，單純的藥物治療很難完全根除疾病。疾病的產(chǎn)生和患者本身的精神情志因素有很大關(guān)系，同時(shí)疾病的恢復(fù)也和患者的精神狀態(tài)有關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“得神者昌，失神者亡”，因此指導(dǎo)患者治療期間精神放松、參加運(yùn)動、轉(zhuǎn)換思維，并避免糾結(jié)、焦慮的不良情緒，對于疾病的恢復(fù)和治療有很大的幫助，更能體現(xiàn)中醫(yī)“中庸”的人生觀和價(jià)值觀。

2慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)療法

曾教授臨床中根據(jù)大量CAG患者的癥狀和證型，結(jié)合新疆特殊的地域氣候和民族飲食文化，進(jìn)行臨床驗(yàn)證，在養(yǎng)陰活血、化痰和胃原則下，綜合歷代醫(yī)家效方、效驗(yàn)。結(jié)合臨床實(shí)際并加入具有新疆地域民族特色的維藥阿魏、瘤果黑種子草等，按中醫(yī)傳統(tǒng)君臣佐使理論科學(xué)組方，形成治療慢性萎縮性胃炎的幾個(gè)協(xié)定處方，其中“養(yǎng)陰活胃合劑”目前已經(jīng)通過“自治區(qū)科技支撐計(jì)劃”(項(xiàng)目編號：201033124)，進(jìn)行了臨床觀察研究，并于2011年申報(bào)并批準(zhǔn)國家自然科學(xué)基金“養(yǎng)陰活胃合劑治療慢性萎縮性胃炎作用機(jī)制研究”，現(xiàn)在正在研究當(dāng)中。方中有茅根、雞內(nèi)金、白術(shù)、茯苓、阿魏、莪術(shù)、海螵蛸、蘆根、丹皮、烏賊骨、旋覆花等中藥，由《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之雞胵茅根湯化裁而來。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。其善化瘀積可知”。脾胃居中焦是氣機(jī)升降之樞，若有瘀積，則中焦氣機(jī)升降失常，氣化受到影響，以致脘腹部脹滿不適、疼痛，與白術(shù)并用，更可補(bǔ)益脾胃之氣，增加消積化瘀之力。脾胃健壯，運(yùn)化能力加強(qiáng)也會幫助消化淤積。脾胃之氣不足也可加劇本病的發(fā)生，故而在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)之上，兼以茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)陰而不滋膩。莪術(shù)、阿魏活血消積，《中國藥典》記載：海螵蛸 “收斂止血，澀精止帶，制酸，斂瘡“可以有效改善胃痛吞酸、吐血衄血，綜合治療CAG所引起的各種不適，可以較良好地改善患者臨床癥狀。

臨床療效顯示，養(yǎng)陰活胃合劑可迅速改善臨床癥狀和局部病理，逆轉(zhuǎn)胃黏膜的病理狀態(tài)，使病變胃黏膜趨于正常，鏡下表現(xiàn)為黏膜腺體排列整齊，腺體與胃小凹固有層厚度正常，胃竇部可見少量炎細(xì)胞浸潤[3]。藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)表明養(yǎng)陰活胃合劑可顯著改善CAG大鼠胃組織的病理變化，增加胃黏膜血流量，增加血供，促進(jìn)萎縮及受損胃黏膜的愈合，表現(xiàn)出良好的防治CAG的作用[4]。

3病案舉隅

3.1養(yǎng)陰活血、化痰和胃、怡情暢志張某，女性，48歲，因胃脘部脹滿2個(gè)月，加重1 w，于2010年12月3日來我院門診就診?？滔掳Y見：胃脹滿不適，嘈雜反酸，納差，夜寐不安，伴有情緒焦慮，大便尚可，二日一行，舌質(zhì)暗紅，舌少欠津，脈沉細(xì)。在本院行胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示：(胃竇)慢性萎縮性胃炎，Hp(-),給予養(yǎng)陰活胃合劑治療，7劑，水煎400 mL,早晚分2次飯后溫服，與患者溝通，了解其情緒不佳原因，囑患者少思少慮，白天安排其適量的家務(wù)勞動，引導(dǎo)患者培養(yǎng)積極的興趣愛好。7 d后復(fù)診，患者自覺胃脘部脹滿癥狀明顯減輕，納食馨香，睡眠也好轉(zhuǎn)，精神明顯好于初診，仍偶感胃脹滿、口干口苦，于上方加入柴胡9 g、黃芩6 g，繼續(xù)服用7劑，患者以上癥狀基本消失。4 d后再次復(fù)診，患者因過食肥甘，上述癥狀再次復(fù)發(fā)，并守原方繼續(xù)服，并隨癥加減治療2月余，患者于3月12日復(fù)查胃鏡示：淺表性胃炎?，F(xiàn)患者精神良好，生活規(guī)律，囑其停藥。

按：本案診斷明確，為典型新疆地區(qū)陰虛血瘀癥狀，患者陰虛為主，氣血瘀滯，加之情志不暢，逐加重此病，故而初診養(yǎng)陰活血、化痰和胃，后因患者肝氣不暢尚未化解，故而加柴胡、黃芩和解少陽。并引導(dǎo)患者條暢情志、生活規(guī)律，患者逐愈。

3.2寒熱錯雜、開闔失度、燮理陰陽孫某,女,48歲,大便2～3次/日，時(shí)感腹中冷痛，得溫則緩，小便清長，其人面榮消瘦且黎黑，月經(jīng)已閉，舌淡苔白，脈弦細(xì)。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示：(胃竇)慢性萎縮性胃炎。治宜以養(yǎng)陰活胃合劑加白芍、枳實(shí)、厚樸。大劑煎之，服用7劑，病情好轉(zhuǎn)?？淘\自訴其證緩解，故予以前方守方不更，并隨癥加減治療2月余，患者于停藥后半月余復(fù)查胃鏡示：淺表性胃炎?，F(xiàn)癥見患者精神良好，面色好轉(zhuǎn)，生活規(guī)律，二便調(diào)，囑其停藥。

按：本病例大便失調(diào)。養(yǎng)陰活胃合劑對于脾胃氣虧所導(dǎo)致的泄瀉、便秘等大便異常病癥具有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用。脾胃陽氣不充，命門少火溫煦無力，中土失其溫運(yùn)，陰寒下迫可致泄瀉?！夺t(yī)貫》謂：“冷秘者，冷氣橫于腸胃，凝陰固結(jié)，津液不通，胃氣閉寒，其人腸氣內(nèi)攻，喜熱惡冷?！惫势⑽戈枤馓摀p，中樞機(jī)利不運(yùn)，津液輸布失常多表現(xiàn)于二便異常。曾師遵循《內(nèi)經(jīng)》陰陽互很互用的原則，故養(yǎng)其胃陰，其無陰則陽無以生，胃陰充足，脾胃之陽應(yīng)運(yùn)而生。陽氣運(yùn)則泄瀉自止，二便自調(diào)。所以臨床須辨證準(zhǔn)確，方可藥到病除。

3.3勞癠羸弱、后天失固、資生固元尚某，男，已婚，45歲，公務(wù)員。就診日期：2014年1月3日初診。主訴：胃脘脹滿不適3年余。現(xiàn)病史：患者自訴自2010年以來無明顯誘因出現(xiàn)胃脘瞋脹，進(jìn)食后加重，每遇飲食生冷后感惡心欲吐，曾在多家醫(yī)院診治，并檢查胃鏡診斷為慢性胃炎，胃鏡病檢提示：慢性輕度萎縮性胃炎，輕度腸化。碳呼氣試驗(yàn)：HP(+)，并給予根除HP四聯(lián)用藥，但經(jīng)治療癥狀仍未改善，為求中醫(yī)診治，故于今日來我院門診?？淘\：患者精神欠振，形體消瘦，面色無華，胃脘瞋脹，口干，伴有頭暈、乏力，二便正常，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痞；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。給予養(yǎng)陰活胃合劑治療，7劑，水煎400 mL,早晚分2次飯后溫服，刻診于2014年1月10日服藥后諸癥減輕，但仍乏力、腹脹，故前方加入太子參15 g、神曲10 g、香櫞皮10 g，再服14劑，服法同前。三診2010年1月25日，患者服藥后再次復(fù)診，精神狀態(tài)明顯改善，不適癥狀明顯減輕，體質(zhì)量增加3 kg，效不更方，繼服前方調(diào)理，再服14劑，隨訪，患者服藥后較初診時(shí)癥狀基本消失，故停藥，囑調(diào)暢情志，飲食規(guī)律，忌食生冷、油膩、辛辣食物。

按:本病例西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)屬“胃痞”，胃痞發(fā)病多與飲食不節(jié)、感染濕熱邪毒及精神緊張抑郁有關(guān)。病機(jī)雖錯綜復(fù)雜，脾胃虛弱、胃陰虧虛、瘀阻胃絡(luò)是其主要病機(jī)特點(diǎn)，氣機(jī)升降失常為主要表現(xiàn)形式，病位主要在脾胃。曾師從中醫(yī)理論出發(fā)，并經(jīng)多年臨床實(shí)踐，指出脾胃虛弱、胃陰虧虛、久病瘀血是慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、分清虛實(shí)主次。曾師臨證時(shí)，見到患者服藥后癥狀明顯改善，笑曰：“女子勞癠羸弱，養(yǎng)陰活胃主之，使其身體強(qiáng)壯，之后胃痞自除，”療效果如師言之。曾師指出脾胃為后天之本，能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食而病勞癠者哉？

以上諸證，見證各異，然其辨證多中醫(yī)“辨證論治“的思維，指導(dǎo)臨床規(guī)范化用藥，養(yǎng)陰活胃合劑基于新疆地域氣候及民族飲食風(fēng)俗，結(jié)合新疆道地藥材，符合中醫(yī)“因人、因地、因時(shí)”的治療理念，只要辨證精準(zhǔn)，就可達(dá)到立起沉疴之效。

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[收稿日期：2014-07-25]

(本文編輯王艷)