失眠的心理研究現(xiàn)狀

謝晨，趙娜，楊文佳*，陳云飛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，上海 200437)

摘要：失眠的發(fā)生與心理因素關(guān)系密切。失眠的西醫(yī)特征即急性失眠的發(fā)病與負(fù)性生活事件有關(guān)，而慢性失眠尤以人格和認(rèn)知因素最為顯要。失眠的中醫(yī)心理主要是情志引起一系列的變化，為煩躁焦慮、驚悸不安、郁悶不舒、思慮過度、精神萎靡5種心理紊亂狀態(tài)；不同人群的失眠的心理特征、中醫(yī)證型分布及心理干預(yù)不同，對(duì)失眠的中醫(yī)心理治療方法主要有音樂療法、認(rèn)知行為療法、心理調(diào)節(jié)等。

關(guān)鍵詞：失眠；心理因素；中醫(yī)證型；音樂療法

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.020

中圖分類號(hào)：R256.23文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2095-6258(2015)06-1149-04

基金項(xiàng)目:上海市教委課題(2010JW33)；上海市教委課題(2012JW52)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金(2012QL019A)；

作者簡(jiǎn)介:謝晨(1987-)，女，博士研究生，主要從事針灸免疫方向研究。

收稿日期:(2015-01-22)

上海市科委項(xiàng)目(10DZ1973800)；上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目(20110423)。

*通信作者:楊文佳，女，博士，主治醫(yī)師，電話-(021)65161782，電子信箱-yangwenjia1030@163.com

Present Research Situation of Insomnia in Psychology

XIE Chen,ZHAO Na,YANG Wenjia*,CHEN Yunfei

(Central Laboratory，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

Abstract:The incidence of insomnia is closely related to psychological factors.The western medicine characteristics of insomnia,which includes the occurrence of acute insomnia is related to negative sex life events,while chronic insomnia is mainly dependent on personality and cognitive factors.The Chinese medical psychotherapy of insomnia is mainly on a variety of emotional changes,including five states of psychological disorders:dysphoria and anxiety,palpitation due to fright and restless,distressed,overstrung and loss of energy;Different people have diffrent psychology characteristics,distribution of TCM syndromes and psychological intervention.TCM psychological therapy includes music therapy,cognitive behavioral therapy,psychological adjustment and so on.

Keywords:insomnia;psychological factors;traditional Chinese medicine syndrome;music therapy

失眠是指主觀抱怨對(duì)睡眠質(zhì)量和時(shí)間不滿意，難以入睡，睡而易醒，早醒，或者睡后不緩解疲勞，也包括日間主觀感覺如疲勞、無精力、認(rèn)知功能障礙、情緒干擾等導(dǎo)致患者就醫(yī)的主要原因[1-5]。睡眠多導(dǎo)圖雖能客觀反映患者的夜間睡眠情況，但監(jiān)測(cè)結(jié)果某些情況下往往與患者的抱怨不一致，而失眠的診斷主要以患者的抱怨為準(zhǔn)[6]。而從失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)來看，失眠的診斷仍以主觀的感覺為準(zhǔn)。因此，失眠的發(fā)生與患者的感覺密切相關(guān)，也就是說，失眠的發(fā)生與心理關(guān)系密切。

1失眠的中西醫(yī)心理及中醫(yī)證型

1.1失眠的西醫(yī)心理特征急性失眠的發(fā)病與負(fù)性生活事件有關(guān)。而慢性失眠大多與對(duì)睡眠的不合理的認(rèn)知；歸因方式；不成熟型防御機(jī)制和中間型防御機(jī)制及不合理的應(yīng)對(duì)方式；非功能性睡眠行為；負(fù)性情緒；人格因素有關(guān)。而人格、認(rèn)知、情緒和行為在失眠的發(fā)病中發(fā)揮重要的作用，其中尤以人格和認(rèn)知因素最為顯要。由急性失眠向慢性失眠的轉(zhuǎn)化，心理因素，特別是認(rèn)知起到重要的作用[7]。1.2失眠的中醫(yī)心理特征中醫(yī)認(rèn)為，情志因素與疾病的發(fā)生關(guān)系密切。而情志異常可以影響五臟功能，引起臟腑病變，同時(shí)臟腑的相關(guān)病變也會(huì)導(dǎo)致情志的異常。因此，可以通過調(diào)節(jié)情志治療臟腑病變，也可以通過調(diào)節(jié)臟腑功能調(diào)節(jié)情志。而失眠的發(fā)生，也是基于以上的機(jī)制。滕晶[8]對(duì)《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)古籍文獻(xiàn)有關(guān)失眠癥進(jìn)行整理、歸納和分析，并進(jìn)行了臨床調(diào)研,確定出5種與失眠密切相關(guān)的心理紊亂狀態(tài)，分別為煩躁焦慮、驚悸不安、郁悶不舒、思慮過度、精神萎靡。認(rèn)為失眠癥的治療應(yīng)抓住導(dǎo)致失眠癥發(fā)生和持續(xù)的癥結(jié)因素，從中醫(yī)學(xué)心理紊亂狀態(tài)人手，重新構(gòu)建一個(gè)新的辨治體系，通過對(duì)失眠癥患者晝夜病理變化的共同調(diào)治，盡快使患者恢復(fù)“晝精夜瞑”的最佳生理狀態(tài)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)失眠癥中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)與個(gè)性相關(guān)，失眠癥中醫(yī)心理素亂狀態(tài)與情志相關(guān)。齊向華教授在梳理古代相關(guān)文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)：古代醫(yī)者對(duì)患者白天和夜間的狀態(tài)給予同等重視，而不只是重視晚間的入睡時(shí)間這一點(diǎn)上，基于此，齊師發(fā)現(xiàn)失眠癥患者不僅有晚間的失眠癥狀，其白天的心理狀態(tài)也與常人相異，也提出了上述5種“中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)”[9]。1.3失眠的中醫(yī)證型由于中醫(yī)情志學(xué)說認(rèn)為情志影響睡眠，筆者總結(jié)中醫(yī)各家對(duì)失眠患者證型研究成果也就對(duì)失眠的中醫(yī)心理及治療起到了指導(dǎo)作用，即辨證施治。臨床研究發(fā)現(xiàn)失眠患者的證型主要有陰虛火旺、心脾兩虛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心膽氣虛和其他證型，其中以陰虛火旺和心脾兩虛2個(gè)證型最為常見,失眠患者證型分布受到性別、年齡、文化程度、地域和婚姻狀況等多個(gè)因素的影響[10-11]。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)痰火擾神、心脾氣血虛、肝郁氣滯、陰虛火旺、肝火熾盛和心腎不交為常見證型,占57.13%；證候病位主要在心和肝，虛證實(shí)證病機(jī)比例相同，治療則要注意重視疏肝解郁和活血祛瘀方的應(yīng)用[12]。

2不同的失眠類型的心理特征及中醫(yī)證型

2.1原發(fā)性失眠心理特征及中醫(yī)證型原發(fā)性失眠分為急性失眠和慢性失眠。急性失眠大多數(shù)是由于急性的生活事件所致，而急性失眠日久可能發(fā)展成為慢性失眠。原發(fā)性失眠患者具有神經(jīng)質(zhì)人格傾向,以焦慮素質(zhì)最為明顯;兩性的個(gè)性差異可能是失眠的影響因素[13]。原發(fā)性失眠的理論包括3種，即:認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)對(duì)睡眠缺陷的扭曲感知、對(duì)睡眠的錯(cuò)誤信念、控制睡眠的意向和努力以及對(duì)睡眠的憂慮等認(rèn)知和情緒因素的作用；心理生理抑制模型認(rèn)為正常的認(rèn)知和情緒去喚醒被抑制是導(dǎo)致原發(fā)性失眠最根本的原因；注意—意圖—努力模型認(rèn)為睡眠的自動(dòng)性先后被選擇性地注意睡眠、明顯的睡眠意圖以及為入睡作出的直接或間接努力所破壞[14]。原發(fā)性失眠的中醫(yī)證型中心膽氣虛證占比例最高，其次為氣陰兩虛證，再次為痰熱內(nèi)擾證，肝郁化火證、脾虛濕盛證、心脾兩虛證、陰虛火旺證所占比例較低[15]。2.2繼發(fā)性失眠心理特征繼發(fā)性失眠主要是由于其他疾病(心理或者生理疾病)、藥物或者外界環(huán)境等影響而引起的失眠。繼發(fā)性失眠的發(fā)病原因較多，由于疾病引起的繼發(fā)性失眠發(fā)生的具體原因尚無系統(tǒng)的解釋，大多因具體的疾病各異，但基本上都是對(duì)具體疾病的擔(dān)憂而引起了失眠發(fā)生，即焦慮因素起到重要的作用。

3不同人群分布的失眠心理現(xiàn)狀

3.1大學(xué)生失眠的心理特征、中醫(yī)證型分布及心理干預(yù)目前失眠在大學(xué)生中也逐漸增多,失眠報(bào)告率達(dá)到18.06%。失眠學(xué)生與非失眠學(xué)生可能存在不同的認(rèn)知、行為模式,失眠的發(fā)生與一定個(gè)體的素質(zhì)相關(guān)[16]。生活事件(主要為學(xué)習(xí)壓力過重)；人格特征(主要為內(nèi)向型人格)；情緒(主要為失眠的過分擔(dān)心甚至恐懼);社會(huì)支持不夠(自責(zé)消極的應(yīng)付方式)是影響大學(xué)生失眠的主要心理社會(huì)因素[17]。失眠大學(xué)生中醫(yī)證型以肝郁化火型、陰虛火旺型為主，其次為心脾兩虛型，痰熱內(nèi)擾型，心膽氣虛型，其他類型，大學(xué)生失眠證型具有特異性，主要為陽熱過亢和心脾兩虛[18]。綜合心理干預(yù)方法比安眠藥物組效果保持更好更持久，但是起效慢[19]。催眠綜合心理治療可緩解和降低失眠大學(xué)生在應(yīng)激情況下產(chǎn)生精神性焦慮程度及改善患者的軀體感覺[20]。大學(xué)生睡眠狀況與心理狀態(tài)有密切的正相關(guān)性，有氧健身操結(jié)合耳穴貼壓的方法，對(duì)改善大學(xué)生失眠及心理問題均有較好效果[21]。體育行為與心理調(diào)控相結(jié)合的方法對(duì)失眠癥大學(xué)生進(jìn)行干預(yù)，有效率達(dá)到92.1%[22]。3.2老年人失眠的心理特征、中醫(yī)證型分布及心理干預(yù)老年人出現(xiàn)睡眠問題的概率也較高，特別是女性患者，很可能是由于圍絕經(jīng)期失眠遷延而致。老年失眠癥患者存在普遍的焦慮、抑郁、恐懼、緊張情緒、人際關(guān)系敏感，并伴軀體的不適感[23]。臟腑虛損、精血不足是老年失眠的生理病理基礎(chǔ)，情志內(nèi)傷是老年失眠的誘發(fā)因素，痰瘀膠結(jié)為老年失眠的病理特點(diǎn)。老年失眠虛型有心脾氣血兩虛型；心肝血虛型；心膽氣虛型；腎陰虛火旺型。實(shí)證肝郁氣滯型；痰火內(nèi)擾型；食滯內(nèi)擾型[24]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)各種形式的心理治療可用于治療老年失眠癥，提高其睡眠質(zhì)量和睡眠效率，且優(yōu)于藥物治療等其他治療方法[25]。綜合心理干預(yù)能有效緩解老年失眠癥患者的焦慮、抑郁情緒，有利于失眠癥的改善和康復(fù)[26]。心理干預(yù)配合氟西汀治療老年抑郁癥伴失眠癥，是科學(xué)、有效的方案，臨床療效較佳[27]。3.3運(yùn)動(dòng)員失眠的心理特征、中醫(yī)證型分布及心理干預(yù)運(yùn)動(dòng)員受到高強(qiáng)度的體力訓(xùn)練，同時(shí)受到各種的心理壓力，這也是失眠發(fā)病的關(guān)鍵因素。心理誘因致運(yùn)動(dòng)員失眠無性別和年齡差異，而與運(yùn)動(dòng)等級(jí)和失眠持續(xù)時(shí)間有一定關(guān)系，心理誘因致失眠伴隨其他癥狀者的發(fā)病率顯著高于非心理誘因所致失眠[28]。提示心理因素是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員失眠的主要誘因之一。陜西省射擊隊(duì)運(yùn)動(dòng)員賽前失眠的人數(shù)高于普通人群，其相關(guān)心理因素包括賽前過分激動(dòng)，賽前精神性焦慮，不良性格特征，缺乏社會(huì)支持[29]。運(yùn)動(dòng)員失眠的中醫(yī)分型為筋肉疲勞型、脾胃失調(diào)型、腎陰虛型[30]。催眠與心理暗示這一心理綜合治療的方法對(duì)大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員應(yīng)激性失眠療效顯著[31]。

4中醫(yī)心理治療

4.1音樂療法白潔等[32]運(yùn)用五行音樂干預(yù)大學(xué)生失眠癥，取得了較好的療效，同時(shí)使用音樂避免了由于藥物帶來的不良反應(yīng)及患者對(duì)藥物產(chǎn)生的依賴感覺。但是也存在著認(rèn)同率低等困難。馮淑娟等[33]運(yùn)用性沖和，具有悠揚(yáng)沉靜、敦厚莊重、典雅和諧等特點(diǎn)的五行宮調(diào)對(duì)住院的失眠患者進(jìn)行治療，改善失眠患者睡眠狀況，臨床療效滿意。4.2認(rèn)知行為療法中醫(yī)學(xué)認(rèn)為事物是一個(gè)整體，強(qiáng)調(diào)形神的統(tǒng)一性。中醫(yī)古代醫(yī)案早就有行為認(rèn)知療法的使用。近年來，在國(guó)際的文獻(xiàn)中大量記載行為認(rèn)知療法的有效性，以及在早期失眠的干預(yù)中起到重要的作用，但是需要個(gè)體化治療和患者配合[6]。國(guó)內(nèi)外研究[34]均顯示，失眠的心理治療有效，特別是行為認(rèn)知療法。由于失眠可能是焦慮抑郁等的先導(dǎo)因素，在早期的干預(yù)治療中，行為認(rèn)知療法可能起到重要的作用。首先，就病人的不良情緒予以情志上的干預(yù)，可以根據(jù)中醫(yī)的情志相勝原理，然后根據(jù)具體的證候調(diào)整五臟六腑，通過對(duì)臟腑的調(diào)節(jié)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)情志，最后，根據(jù)患者的睡眠習(xí)慣告知患者的不良行為，使其意識(shí)上認(rèn)知，然后予以行為矯正?，F(xiàn)在在臨床上，對(duì)于中醫(yī)門診出現(xiàn)的失眠患者，醫(yī)生在治療的同時(shí)，大多告知其不良的行為習(xí)慣，囑其改善行為習(xí)慣，并堅(jiān)持調(diào)節(jié)情志[35]。4.3心理調(diào)節(jié)其目的就是調(diào)節(jié)患者的身心狀態(tài)，使之達(dá)到平和的狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)睡眠。主要為調(diào)節(jié)外在環(huán)境和內(nèi)在心理狀態(tài)，已達(dá)到最佳的睡眠環(huán)境。包括內(nèi)容廣泛，有現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上的睡眠衛(wèi)生學(xué)等內(nèi)容。如：晚飯后不要喝濃茶、咖啡等興奮性飲料，睡前可以喝適量的熱牛奶有利于睡眠；保持臥室環(huán)境安靜，光線、溫度適宜，床鋪和被褥清潔、舒適；睡前不宜飲酒等[36]。

5小結(jié)

中醫(yī)和西醫(yī)均認(rèn)為心理干預(yù)對(duì)失眠的治療起到積極的作用，可以減少藥物引起的不良反應(yīng)，降低藥物耐受、成癮、濫用的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠心理知識(shí)應(yīng)該得到廣泛的宣傳和普及。由于男女生理上的差異，使得兩性的睡眠問題不盡相同，失眠的發(fā)病率、干預(yù)方法等也不盡相同。據(jù)研究失眠可能是焦慮癥發(fā)病的一個(gè)先導(dǎo)，因此，對(duì)失眠的早期心理干預(yù)就顯得至關(guān)重要。但是，就認(rèn)知行為治療在西方的發(fā)展局限來講，行為認(rèn)知只是一種輔助的治療手段，存在著時(shí)間和技術(shù)能力的障礙。這個(gè)問題同樣存在于中醫(yī)，首先，中醫(yī)治療的原則，具體的方法不統(tǒng)一，治療者的中醫(yī)心理治療的素質(zhì)不統(tǒng)一，方法多樣，沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)方案，沒有專門的從業(yè)人員，更缺乏法律的保護(hù)及認(rèn)可。其次，門診失眠患者繁多，進(jìn)行專門的心理干預(yù)不太現(xiàn)實(shí)，需要專門的輔助科室的開放；大規(guī)模的睡眠衛(wèi)生教育及情志調(diào)節(jié)方法需要得到實(shí)施，個(gè)體化的治療方案需要設(shè)立。此外，由于治療的方法不統(tǒng)一，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)也受到限制，需要進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證有效率，評(píng)價(jià)是否有利，是否值得花費(fèi)大量時(shí)間或話費(fèi)，其對(duì)失眠的改善到底處于何種水平。最后，行為認(rèn)知療法受到治療時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)支出大的限制，同時(shí)由于具體的人群分布，失眠的發(fā)病具體原因并不一致，針對(duì)具體人群的心理衛(wèi)生知識(shí)的普及將對(duì)失眠的預(yù)防和治療起到積極的作用。

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