王祖輝

（云南省普洱市景谷縣人民醫(yī)院，云南景谷666400）

?論著／冠心病?

急性心肌梗塞心血管內(nèi)科治療體會(huì)

王祖輝

（云南省普洱市景谷縣人民醫(yī)院，云南景谷666400）

目的 總結(jié)急性心肌梗塞心血管的內(nèi)科治療方法，為臨床工作者提供參考。方法 回顧分析自2013年1月至2013年12月期間，我院收治的50例急性心肌梗塞患者的臨床資料?；颊呔冒⑺酒チ趾桶⑻嫫彰傅热芩ㄋ幬?，溶栓治療后注射肝素鈉，治療過(guò)程中接受常規(guī)護(hù)理，出院后隨訪12個(gè)月。結(jié)果 50例急性心肌梗塞患者經(jīng)內(nèi)科治療，48例患者治愈，2例患者內(nèi)科治療無(wú)效中轉(zhuǎn)心臟搭橋手術(shù)。隨訪12個(gè)月，48例經(jīng)內(nèi)科治愈的患者，心肌梗塞復(fù)發(fā)的有3例。結(jié)論 血管內(nèi)科溶栓治療急性心肌梗塞具有顯著療效，接受治療的時(shí)間越早，治療效果和預(yù)后的生活質(zhì)量越佳。

阿司匹林；阿替普酶；急性心肌梗塞心；心血管內(nèi)科；溶栓治療

急性心肌梗塞致死率高，是臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥，好發(fā)于40～60歲人群。據(jù)有關(guān)調(diào)查，隨我國(guó)人口老齡化，急性心肌梗塞在我國(guó)每年新發(fā)病例至少50萬(wàn)，現(xiàn)在至少有200萬(wàn)名患者[1]。急性心肌梗塞發(fā)病機(jī)制可歸納為氧需求量增加和心肌氧供應(yīng)量受限兩個(gè)方面，大部分患者的心梗是因供氧未能滿(mǎn)足心肌氧需求量所致，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓。雖然2/3的患者可以血栓自溶[2]，但是仍有30%的患者24h仍然血栓性閉塞。目前治療急性心肌梗塞的有溶栓治療、介入治療等[3]，我院采用心血管內(nèi)科治療獲得滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧分析自2013年1月至2013年12月期間，我院收治的50例急性心肌梗塞患者的臨床資料?；颊吣挲g分布35～67歲，平均年齡為（56.27±4.62）歲；男性患者28例，女性患者22例。梗死部位：廣泛前壁梗死12例（24.00%），前壁梗死15例（30.00%），下壁梗死16例（32.00%），下壁加后壁梗死7例（14.00%）。50例急性心肌梗塞患者均接受心血管內(nèi)科溶栓治療，其中發(fā)病后6h內(nèi)接受溶栓的有34例，發(fā)病6h后接受溶栓的16例?；颊呔胁煌潭鹊男貝?、胸痛。

1.2 治療方法

患者入院后絕對(duì)臥床、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，施行吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和擴(kuò)張冠脈等措施，進(jìn)行必要的輔助檢查等，隨后給予患者溶栓治療法，配合常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理。

溶栓治療前，患者口服阿司匹林（阿司匹林腸溶片，25mg/片，浙江萬(wàn)邦藥業(yè)股份有限公司），劑量為100mg/d。氯吡格雷（硫酸氫氯吡格雷片，波立維，75mg/片，賽諾菲(杭州)制藥有限公司），劑量為75 mg/d。靜脈推注肝素鈉注射液（低分子量肝素鈉注射液，0．3ml:3000IU，杭州九源基因工程有限公司），劑量為60IU/kg。

溶栓治療：阿替普酶（注射用阿替普酶，愛(ài)通立，20mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：01121S005，生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co．KG）靜脈推注，首劑量為15mg，30分鐘內(nèi)再靜脈滴注阿替普酶50mg，隨后繼續(xù)靜脈滴注35mg阿替普酶，其總劑量為100mg。溶栓治療12h后對(duì)患者皮下注射肝素鈉注射液，劑量為12IU/kg（最大量800U/h），每隔12h注射1次，連續(xù)用藥3d。根據(jù)患者病情，可給予患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)和受阻滯劑等藥物治療[4]。

1.3 護(hù) 理

監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如心律、呼吸、血壓、心電圖、體內(nèi)離子平衡等，在患者的床邊準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如呼吸機(jī)、除顫器等。治療期間采集患者的血液標(biāo)本，檢測(cè)血常規(guī)、血型、血小板等項(xiàng)目。治療后常規(guī)心理護(hù)理并指導(dǎo)指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)等，制定針對(duì)性的恢復(fù)方案，出院前和發(fā)病后30d復(fù)查心電圖，隨訪12個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈再通判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①溶栓開(kāi)始后120分鐘內(nèi)心電圖ST段抬高回降≥50%；②溶栓2h內(nèi)，胸痛緩解明顯；③心肌損傷CK－MB的峰值前移；④溶栓后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律。符合上述2條或以上指標(biāo)可判定為血管再通，但除了只符合上述①，②條。

2 結(jié)果

50例急性心肌梗塞患者經(jīng)內(nèi)科治療，48例患者治愈，2例患者內(nèi)科治療無(wú)效中轉(zhuǎn)心臟搭橋手術(shù)。隨訪12個(gè)月，48例經(jīng)內(nèi)科治愈的患者，心肌梗塞復(fù)發(fā)的有3例。

3 討 論

嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒、嚴(yán)重和持久的心肌缺血、心肌乏氧或無(wú)氧狀態(tài)及低血壓反應(yīng)均是急性心肌梗塞的誘因。大部分心肌梗塞的患者在騎兵前有前驅(qū)癥狀突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛，少部分患者無(wú)心絞痛癥狀、但發(fā)病就表現(xiàn)出為休克或急性心力衰竭。心肌梗塞可致心臟破裂、動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，致死率高。目前溶栓治療、介入治療及抗血小板、抗缺血等藥物治療，治療原則是挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。動(dòng)脈搭橋和靜脈注射溶栓相比，靜脈注射溶栓優(yōu)點(diǎn)顯著，如簡(jiǎn)單、耗時(shí)少和危險(xiǎn)系數(shù)低，是目前心血管內(nèi)科的首選療法。

急性心肌梗塞確診后，患者對(duì)溶栓藥沒(méi)有禁忌癥，則應(yīng)爭(zhēng)分奪秒開(kāi)始靜脈溶栓治療，常用的溶栓藥物按時(shí)間先后可分為三代產(chǎn)品，第一代溶栓藥，如鏈激酶（Streptokinase，SK）和尿激酶[6]（Urokinase，UK），可以直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原溶解纖維蛋白，但溶栓速度較慢，缺乏特異性。第二代溶栓藥，如纖溶酶原激活劑，可選擇性地與血漿中的纖維蛋白結(jié)合，將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶使血栓溶解，但是半衰期短。本組研究對(duì)象所用的藥物阿替普酶是第二代溶栓藥，主要成分是糖蛋白，是目前最常用的溶栓藥。第三代溶栓藥以瑞替普酶為代表，其對(duì)纖維蛋白的結(jié)合具有選擇性、出血并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐漸取替阿替普酶。提高溶栓藥物的血栓靶向性和特異性，讓藥物選擇作用于血栓部位，減少不良反應(yīng)和臨床并發(fā)癥是溶栓藥物的發(fā)展方向。RGD序列作為活化血小板膜糖蛋白IIb/III/a受體的特異性配體，具有血栓靶向性，國(guó)內(nèi)外已開(kāi)始利用RGD序列制備靶向溶栓藥物[7]。50例急性心肌梗塞患者經(jīng)內(nèi)科治療，48例患者治愈，2例患者內(nèi)科治療無(wú)效中轉(zhuǎn)心臟搭橋手術(shù)。隨訪12個(gè)月，48例經(jīng)內(nèi)科治愈的患者，心肌梗塞復(fù)發(fā)的有3例。2例患者內(nèi)科治療無(wú)效中轉(zhuǎn)心臟搭橋手和3例心肌梗塞復(fù)發(fā)的患者均是在發(fā)病10h后才接受溶栓治療的，有很多研究指出患者在發(fā)病6h內(nèi)和6h后接受溶栓治療，治療效果不一樣，溶栓治療具有時(shí)效性。但也有研究指出溶栓時(shí)間窗是與多種因素密切相關(guān)的，僅以發(fā)病時(shí)間＜6h作為治療標(biāo)準(zhǔn)是不夠全面[8]，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)病情放寬溶栓時(shí)間窗。因此，如上文所示的，確診心肌梗塞，患者對(duì)溶栓藥沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒開(kāi)始靜脈溶栓治療。血管內(nèi)科溶栓治療急性心肌梗塞具有顯著療效，接受治療的時(shí)間越早，治療效果和預(yù)后的生活質(zhì)量越佳。

［1］ 侯蘭英.淺析急性心肌梗塞與便秘[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2014,16 (2):102.

［2］ 洪文.對(duì)急性心肌梗塞病理及誘因的探討[J].中外醫(yī)療,2007,18 (4):6-7.

［3］ 張平.急性心肌梗塞的診斷治療分析[J].心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版),2014,04(6):56-57.

［4］ 靳艷芳.127例急性心肌梗死內(nèi)科治療體會(huì)[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,02(7):161-162.

［5］ 彭剛,李帆.阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)),2011,31(3):49-50.

［6］ Liu FY,Wang MQ,Fan QS,et al.Interventional treatment for symptomatic acute-subacute portaland superiormesenteric vein thrombosis［J］.World J Gastroenterol,2009,15(40): 5028-5034.

［7］ MeyerA,Auernheimer J,ModlingerA,et al.Targeting RGD recognizing integrins drug development biomaterial research, tumor imaging and targeting[J].CurrPharm Des,2006,12 (22):2723-2747.

［8］ 劉慶憲,宋永建.急性缺血性腦卒中動(dòng)靜脈溶栓治療時(shí)間窗研究[J].臨床藥物治療雜志,2011,06(1):32-36.

Experience in cardiovascular medical treatment of acute myocardial infarction

WANG Zu-hui
(The People's Hospital of Jinggu County,Jinggu 666400,China)

ObjectiveTo summarize the cardiovascular medical treatment of acute myocardial infarction(AMI) and to provide a reference for clinicians.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 50 AMI patients admitted to the People's Hospital of Jinggu County from January to December,2013.The patients were treated with aspirin and thrombolytic agents such as alteplase.Following thrombolytic therapy,the patients were injected with heparin sodium.The patients were given the routine nursing in the process of treatment and followed up for 12 months after discharge.ResultsOut of the 50 AMI cases,48 patients were cured after the treatment;2 patients showed no response to the treatment and were converted to heart bypass surgery.Three out of the 48 cured patients suffered relapses during follow-up.ConclusionThrombolytic therapy is effective for AMI.The earlier the treatment,the better the efficacy and the quality of life.

Aspirin;Alteplase;Acute myocardial infarction;Cardiovascular medicine;Thrombolytic therapy