周君桂 周春蘭 范建中 龐戰(zhàn)軍 劉瑜

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州，510515)

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排尿訓(xùn)練應(yīng)用于老年患者殘余尿量異常的臨床效果觀察

周君桂 周春蘭 范建中 龐戰(zhàn)軍 劉瑜

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州，510515)

目的 探討排尿訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用于老年患者殘余尿量異常的臨床效果。方法 將55例能自控排尿或失禁但殘余尿量異常的患者隨機分為觀察組(28例)和對照組(27例)。觀察組采用排尿訓(xùn)練技術(shù)訓(xùn)練患者排尿功能，包括：按計劃飲水、定時提醒排尿、改變排尿時體位、使用增加腹壓法盡可能排盡尿液，對殘余尿量≥100 mL的患者給予間歇導(dǎo)尿。對照組按常規(guī)護理方法，如患者出現(xiàn)泌尿系感染，根據(jù)醫(yī)囑及時給予留置尿管、使用抗生素等處理。結(jié)果 觀察組干預(yù)后殘余尿量較干預(yù)前減少，尿路感染發(fā)生例數(shù)少于干預(yù)前，兩組患者干預(yù)后殘余尿量及尿路感染發(fā)生例數(shù)比較(P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 排尿訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用于殘余尿量異常的老年患者能促進膀胱的排空，減少殘余尿量，降低尿路感染幾率。

排尿訓(xùn)練； 殘余尿量； 尿路感染

老年患者由于生理性原因，常導(dǎo)致排尿問題及殘余尿量異常，筆者作為老年病專科護士，在對老年患者進行臨床評估時發(fā)現(xiàn)，有排尿問題及殘余尿量異常的老年患者，大多存在反復(fù)泌尿系感染，給患者身心帶來痛苦。筆者對本院排尿障礙及泌尿系反復(fù)感染的老年患者進行排尿訓(xùn)練，配合間歇導(dǎo)尿，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2014年6月在我院康復(fù)科住院及其他科的排尿障礙及泌尿系反復(fù)感染的老年患者中，能自控排尿或失禁但殘余尿量異常的患者共計55例，男21例，女34例，年齡61～88歲，平均年齡(72±8.8)歲。主要診斷：腦出血12例，腦梗死19例，血管性癡呆5例，阿爾茨海默病4例，糖尿病3例，腦外傷7例，肺部感染3例，高血壓1例，骨折1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上的老年患者，能通過自控或失禁自行從尿道口排尿，通過導(dǎo)尿的方法測殘余尿量≥100 mL，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，家屬或患者遵醫(yī)行為好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴重的泌尿系統(tǒng)疾病無法配合訓(xùn)練或?qū)?，已診斷為膀胱過動癥，病情不穩(wěn)定輸入液體≥1 000 mL，需要行脫水或利尿治療，隨時需要搶救的患者。按照完全隨機法將55例患者分為觀察組及對照組，觀察組28例，對照組27例，兩組患者干預(yù)前在年齡、性別、殘余尿量、尿常規(guī)檢查等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.1 對照組 根據(jù)評估結(jié)果給予飲水量每日2 000～2 500 mL，建立飲水日記，如患者認知障礙不配合飲水，可以使用其他流質(zhì)如果汁、牛奶、湯汁等代替飲水。如輸入液體可酌情減少飲水。做好失禁患者皮膚護理，如患者出現(xiàn)泌尿系感染，遵醫(yī)囑及時給予留置尿管、使用抗生素等處理。

1.2.2 觀察組 將患者的排尿評估情況及排尿訓(xùn)練等干預(yù)措施上報經(jīng)管醫(yī)生，并告知患者及其照顧者，取得他們的配合。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，日均輸液量低于1 000 mL，即可開始排尿訓(xùn)練，方法包括：

1.2.2.1 按計劃飲水及建立飲水日記 每日飲水總量控制在2 000～2 500 mL，飲水時間集中在7∶00～20∶00，20∶00后盡量少飲水，以減少夜間的尿量。飲水的成分包括全流質(zhì)飲食，如湯、果汁、牛奶、豆?jié){等，為避免對膀胱產(chǎn)生刺激，不要飲含糖及咖啡因的飲料。能經(jīng)口進食早、中、晚三個正餐分別飲水400 mL，上午、下午、晚20點前分別飲水200～300 mL；鼻飼患者按照每日5餐，每餐鼻飼流食約300 mL，其余時間每小時鼻飼水量100 mL。在輸液過程中適量減少水分攝入，在運動時適量增加水分攝入。建立飲水日記，指導(dǎo)患者及其家屬將飲水時間及量記錄在飲水表中，便于醫(yī)護查房和及時調(diào)整飲水方案。

1.2.2.2 建立排尿日記，定時提醒排尿 為患者建立定時排尿日記，記錄排尿時間及尿量。能配合的患者無論是否有尿意，囑患者每2 h入廁排尿，入睡前排盡尿液，夜間如醒來即入廁排尿一次。認知障礙者每2 h提醒患者排尿一次，能行走的患者帶其去廁所，臥床的患者為其放好便盆，通過增加患者的排尿意識促使其排尿。

1.2.2.3 改變排尿時體位，使用增加腹壓法盡可能排盡尿液 在病情允許時，臥床的患者搖高床頭45°排尿，能行走的患者，扶持站立位或坐位排尿。排尿時囑患者模仿用力排便的方法使用腹壓輔助排尿。不能配合的患者，在患者自行排尿結(jié)束，輔助者采取Crede按壓法[1]，即用拳頭于臍下3 cm深按壓，并向恥骨方向滾動，注意動作輕柔，用力適度，并觀察尿液的排出狀況。

1.2.2.4 定時使用間歇導(dǎo)尿方法將殘余尿液排出 患者排尿后，為患者行間歇導(dǎo)尿，將殘余尿液排盡，也借此方法測量患者的殘余尿量，殘余尿量100～200 mL，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量200～300 mL，每日導(dǎo)尿3次；殘余尿量300～400 mL，每日導(dǎo)尿4次；患者殘余尿量400～500 mL，每4 h導(dǎo)尿一次。殘余尿量<100 mL，停止導(dǎo)尿。每次導(dǎo)尿都要觀察尿液的顏色、性狀等，如殘渣較多，即使殘余尿量<100 mL，也需要1～2 d導(dǎo)尿一次。

1.3 評價內(nèi)容 對納入標(biāo)準(zhǔn)的患者詳細評估其排尿狀況，內(nèi)容包括：24 h尿量、排尿方式、每日飲水量、通過排尿后清潔導(dǎo)尿測量殘余尿量、查看患者的尿常規(guī)結(jié)果、病歷是否診斷有泌尿系感染及查看體溫波動曲線。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前及干預(yù)2周后評估前一天的飲水量，測兩組患者的殘余尿量，并留取尿標(biāo)本進行常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)，對比兩組患者的白細胞、尿細菌數(shù)、殘余尿量、24 h飲水量。按我國尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)正規(guī)清潔中段尿(要求停留在膀胱中4～6 h以上)細菌定量培養(yǎng)，菌數(shù)≥1×108/L；(2)參考清潔離心中段尿沉渣白細胞>10個高倍視野，或有尿路感染癥狀者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩組殘余尿量使用兩獨立樣本t檢驗，兩組患者尿路感染例數(shù)使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者殘余尿量比較 見表1。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后P觀察組28180．32±21．6685．13±11．58<0．05對照組27176．18±23．47162．74±26．35>0．05P>0．05<0．05

2.2 干預(yù)前后兩組患者尿路感染發(fā)生情況比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者尿路感染發(fā)生情況比較 例

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后P觀察組28245<0．05對照組272518>0．05P>0．05<0．05

3 討論

3.1 老年患者殘余尿量異常的原因分析及危害 殘余尿量是評定膀胱功能的重要指標(biāo)[3]，正常人殘余尿量在80 mL以下，理想的膀胱功能障礙治療目標(biāo)是患者能自主排尿，沒有或僅有少量殘余尿量(<100 mL)。老年患者殘余尿量異常主要表現(xiàn)為殘余尿量增多，分析原因如下：(1)老年男性隨著年齡增加，都有不同程度的前列腺增生，由于尿道機械性梗阻造成排尿困難、排尿不盡，殘余尿量多。(2)老年慢性疾病患者在住院過程中，需要觀察病情及治療而留置尿管，尿管對尿道黏膜的刺激或損傷造成尿道水腫，導(dǎo)致尿道疤痕狹窄，排尿不暢[4]。(3)老年女性患者卵巢功能減退，逼尿肌逐漸退化，尿動力學(xué)表現(xiàn)為尿流率降低、排尿后殘余尿量增加[5]；此外，老年常見病如腦卒中、糖尿病等并發(fā)癥增多影響神經(jīng)系統(tǒng)，也容易導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱出現(xiàn)排尿障礙。

據(jù)文獻[6]報道，殘余尿量增多，造成膀胱內(nèi)壓過高，黏膜毛細血管減少，局部抗菌力減退，會引起反復(fù)的尿路感染。過多的殘余尿量刺激逼尿肌痙攣，導(dǎo)致膀胱過度活動癥(OAB)，增加了尿液逆流的機會，長期這樣還可能導(dǎo)致腎積水，腎功能不全；殘余尿液也容易導(dǎo)致細菌生長繁殖，引起尿路感染。老年患者尿路感染的臨床表現(xiàn)多比較隱匿，半數(shù)癥狀不典型[7]，有的患者因殘余尿液刺激膀胱產(chǎn)生尿意感不舒適，為了減少這種感覺而減少飲水，造成尿液過度濃縮及尿路感染的惡性循環(huán)。

3.2 膀胱訓(xùn)練能改善患者排尿功能，減少殘余尿量，減少尿路感染的發(fā)生 膀胱訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，主要包括行為訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練等。從而可促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟。本研究中，通過膀胱訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿的方法，干預(yù)后殘余尿量及尿路感染的發(fā)生率均較干預(yù)前減少，說明膀胱訓(xùn)練有利于恢復(fù)膀胱排尿功能，減少殘余尿量，降低尿路感染的風(fēng)險。

定時提醒排尿?qū)儆谛袨橛?xùn)練的一種，是基于排尿規(guī)律安排患者入廁時間的方法，應(yīng)用于老年患者OAB有效率為73%～90%[7]。老年人由于膀胱感覺功能下降，過度充盈的膀胱容易失去收縮功能，導(dǎo)致充溢性尿失禁，定時提醒排尿，可以避免膀胱過度充盈，及時排空尿液。而認知障礙的患者常表現(xiàn)為忘記排尿、功能性尿失禁，提醒及定時帶患者入廁，對避免膀胱過度膨脹及殘余尿量增多更有意義。

根據(jù)病情盡量讓患者處于半臥位或直立位排尿，可以使尿液殘渣因重力作用沉到尿道內(nèi)口，通過向下排尿時排到體外。采取Crede按壓法[6]，是針對老年患者的逼尿肌收縮力量不足，通過增加腹壓法輔助排尿，從而達到減少殘余尿量的作用。如為膀胱逼尿肌過度活動或低順應(yīng)性膀胱，則盡量不使用增加腹壓輔助排尿，以免引起尿液逆流，造成上尿路損傷[8]。

間歇導(dǎo)尿是指不將尿管留置于膀胱內(nèi)，在需要時插入膀胱，排空膀胱后即拔除。它能快捷有效地排出膀胱內(nèi)殘余尿液，又避免了尿管長期留置造成的細菌逆行性感染，目前被歐洲神經(jīng)源下尿路感染指南推薦為治療神經(jīng)源膀胱功能障礙的首選方法[9]。在本研究中，間歇導(dǎo)尿既是殘余尿量增多的有效治療方法，也是患者膀胱訓(xùn)練是否有效的評定方法，可以通過間歇導(dǎo)尿準(zhǔn)確地評估患者殘余尿量。

綜上所述，老年患者由于生理性機體各系統(tǒng)老化或多種疾病的原因?qū)е碌呐拍蛘系K、殘余尿量增多與尿路感染密切相關(guān)，而膀胱訓(xùn)練能促進膀胱的排空，減少殘余尿量，降低尿路感染幾率，且方法簡單易學(xué)，值得臨床及養(yǎng)老機構(gòu)推廣。

[1] 葛秋華，田亮，胡筱燕，等.授權(quán)教育對脊髓損傷間歇導(dǎo)尿患者膀胱功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(7)：573-575.

[2] 雷宇春，吳小云.老年人尿路感染的臨床特點分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2008，7(5)：425-426.

[3] 關(guān)晨霞，郭鋼花，郭小偉，等.脊髓損傷排尿障礙患者應(yīng)用間歇導(dǎo)尿降低殘余尿量及建立膀胱平衡[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(17)：184.

[4] 金舟.老年患者的留置導(dǎo)尿管的拔除方法的觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(9)：706.

[5] 戴奕奕，謝立平，洪詩哲.老年女性排尿困難的尿動力學(xué)分析[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19(11)：683-684.

[6] 李節(jié).老年人尿路感染52例病因分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24(8)：1984-1985.

[7] 葉發(fā)根，陳紅.膀胱訓(xùn)練與托特羅定遞減聯(lián)合治療老年女性膀胱過度活動癥30例[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(6)：2685-2686.

[8] Lindehall B,Abrahamsson K,Jodal U,et al.Complications of clean intermittent catheterization in young females with myelomeningocele:10 to 19 years of follow-up[J].J Urol,2007,178:1053-1055.

[9] Stohrer M,Blok B,Castro-Diaz D,et al.EAU Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction[J].Eur Urol,2009,56(1):81-88.

Clinical observations on the effects of urination training for reducing residual urine among old patients

Zhou Jungui,Zhou Chunlan,Fan Jianzhong,Pang Zhanjun,Liu Yu

(DepartmentofNanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515)

Objective To study the clinical effects of urination training on old patients with excess residual urine. Method 55 patients with excess residual urine were randomly divided into experimental group (n=28) and control group (n=27). Experimental group was given comprehensive nursing intervention, such as drinking and urinating on schedule, changing positions during urination, increasing abdominal pressure and performing intermittent catheterization for patients with residual urine above 100mL. Control group was given routine nursing, such as drinking more, keeping cleanliness of perineum, remaining catheterization and using antibiotics once infection. Result Compared with control group, residual urine and incidence of urinary tract infection in experimental group decreased significantly after treatment. The difference of residual urine volume and urinary tract infection after intervention in the two groups was statistically significant. Conclusion Urination training is effective for the old patients with excess residual urine to empty the bladder, reduce residual urine and the incidence of urinary tract infection. It is also easy and worth promotion in clinical and pension institution.

Urination training; Residual urine; Urinary tract infection

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長基金項目(2013H004)

周君桂(1974-)，女，碩士，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R472

B

1002-6975(2015)13-1207-03

2015-01-16)