杜美蘭

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州215006）

壓瘡危險評估量表是用于評價個體發(fā)生壓瘡風(fēng)險的工具，它能幫助臨床工作者更準確地預(yù)測患者發(fā)生壓瘡的危險度。Waterlow壓瘡危險評估量表是目前國外僅有的幾個被科學(xué)檢驗方法證實具有良好信效度，符合測量學(xué)標準的壓瘡危險評估 工 具（pressure ulcer risk assessmentscales ，PURAS）之一［1］。有研究［2］表明，術(shù)中壓瘡發(fā)生率高達4.7%～66%。因此，手術(shù)患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時至6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后1～3d最多見，有研究［3］認為，手術(shù)時間＞2.5h是壓瘡危險因素，時間＞4h，每延長30min會使壓瘡的危險性增加33%，在93kPa壓力下組織持續(xù)受壓＞2h，就能引起壓瘡。應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表，對手術(shù)病人的全身狀況進行客觀評估，是預(yù)防術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。脊柱外科手術(shù)患者術(shù)前臥床時間長，不同的手術(shù)方式要求不同的手術(shù)體位，常須安置俯臥位或側(cè)臥位，手術(shù)時間一般也較長，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生急性壓瘡的機會相對增加，因此，預(yù)防脊柱外科手術(shù)患者急性壓瘡的發(fā)生是手術(shù)室護理工作的重點之一。我科2013年1月-2014年3月采用Waterlow壓瘡危險評估量表對脊柱外科俯臥位手術(shù)患者進行壓瘡風(fēng)險評估，并在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月-2014年3月全麻下行脊柱后路手術(shù)的患者146例，其中男80例，女66例，年齡38～89歲，手術(shù)時間2.5～13h，平均6.5h，頸椎后路手術(shù)46例，胸腰椎手術(shù)90例，頸枕融合2例，脊柱側(cè)彎4例，骶骨腫瘤4例，均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，手術(shù)均采取俯臥位。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡危險因素評估 采用Waterlow壓瘡危險評估量表作為評估工具，包括：體型、危險部位的皮膚類型、性別、年齡、控便能力、運動能力、飲食與食欲、組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)性障礙、大手術(shù)／創(chuàng)傷和特殊藥物治療11個條目共45個子條目，總分為110～114分，該量表分值越高，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高，分值＜10分為無危險，10～20分為危險，其中10～14分為有輕度危險；15～19分為有高度危險；≥20分為有極度危險［4］。

1.2.2 制訂評估單及培訓(xùn) 根據(jù)Waterlow壓瘡危險因素評估表11個條目，見表1。結(jié)合我院收住患者的特點，所采取的護理干預(yù)措施及護理用具，見表2。制訂本科室的手術(shù)病人壓瘡評估與預(yù)防記錄單，組織全科護士學(xué)習(xí)，掌握Waterlow壓瘡危險評估量表的使用方法和測量的準確性，同時，對脊柱俯臥位手術(shù)體位的安置流程進行培訓(xùn)，掌握體位安置原則及注意點，選擇合適的體位安置用具及皮膚保護的水膠體輔料，確認全體手術(shù)室護士對評估表及護理干預(yù)措施均能正確掌握后正式啟用。

表1 Waterlow壓瘡危險評估量表

表2 護理干預(yù)措施表

2 護理干預(yù)

2.1 術(shù)前壓瘡危險因素評估 術(shù)前1d，巡回護士采用Waterlow壓瘡危險因素評估表，對患者全身情況進行綜合性評估，并向主刀醫(yī)生了解患者的發(fā)病經(jīng)過、既往病史、手術(shù)方式、預(yù)計手術(shù)時間等，評估患者的年齡和性別、體型、體重與身高、危險部位的皮膚類型、控便能力、運動能力、飲食和食欲、組織營養(yǎng)狀況、神經(jīng)性障礙、藥物治療及手術(shù)時間特殊手術(shù)因素，對于分值≥20分、預(yù)計手術(shù)時間≥4h、合并有其它疾病，如糖尿病、組織營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肺部疾病的患者，及時與床位醫(yī)生溝通，在術(shù)前將術(shù)中有可能發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，在術(shù)前談話時向手術(shù)患者及其家屬交待清楚，并請患者或其家屬在術(shù)前談話記錄中簽字。

2.2 術(shù)中干預(yù)措施 通過術(shù)前的評估，對于分值＜10分的患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險較低，按常規(guī)操作流程，執(zhí)行俯臥位體位擺放；對于術(shù)前評估分值≥10分且＜20分的患者視為危險，手術(shù)當(dāng)天，患者入室后，巡回護士進一步檢查患者全身皮膚情況，對俯臥位易發(fā)生壓瘡的部位，如頭面部、兩側(cè)肩峰、女性乳房、兩側(cè)肋緣突出部、髂前上棘、男性會陰部、膝關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝、足趾等部位用海綿軟墊或凝膠墊加于保護；對頸椎后路手術(shù)使用馬蹄形或U形頭架的患者，額部、頰部及下頜用水膠體敷料保護，眼瞼處涂抹紅霉素眼膏并覆蓋眼貼，頭架上放置硅膠墊，以前額和顴骨作為支撐點，將口、眼、鼻懸空；體位放置完成后，進一步檢查患者肢體是否處于功能位，了解患者身體每個受力點的情況，并及時填寫壓瘡評估表及預(yù)防記錄單。巡回護士在整個手術(shù)進程中要嚴密觀察患者的血液循環(huán)、肢體皮膚顏色情況，在不影響手術(shù)的情況下，與主刀醫(yī)生及時溝通，可每2h交替調(diào)節(jié)手術(shù)床左傾或右傾、頭低腳高或頭高腳低10°～15°，在麻醉允許的情況下，將患者頭部偏向另一側(cè)或抬高減壓，肢體受壓部位適當(dāng)抬離手術(shù)床面以解除局部壓力，從而促進受壓局部血液循環(huán)；對于術(shù)前評估分值≥20分的患者，術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的風(fēng)險極大，需按壓瘡預(yù)警程序處理，必要時可邀請院內(nèi)壓瘡?？谱o士會診，根據(jù)患者的實際情況，共同制訂護理干預(yù)措施，預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。同時，要做好術(shù)中患者的保暖工作，給予加溫毯、輸液加溫儀，溫沖洗液等，防止術(shù)中低體溫，增強皮膚抵抗力。

2.3 術(shù)后干預(yù)措施 手術(shù)結(jié)束后，及時恢復(fù)平臥位，與手術(shù)醫(yī)生共同仔細檢查受壓部位皮膚，尤其要注意檢查女性乳房、男性會陰部，評估所有受壓部位皮膚損傷情況，及時做好記錄。使用水膠體敷料或眼部專用貼膜的患者，恢復(fù)平臥位后待局部血液循環(huán)恢復(fù)后，再慢慢揭除，動作要輕柔，避免用力過猛使皮膚破損。與病房護士做好交接班，交接內(nèi)容包括：患者受壓部位皮膚情況、手術(shù)體位、手術(shù)持續(xù)時間等，以便進一步治療和護理。

3 結(jié)果

本組146例脊柱外科俯臥位手術(shù)患者，術(shù)前評估＜10分10例，＜20分56例，≥20分80例。本組發(fā)生急性壓瘡2例，其中1例Ⅰ級，1例Ⅱ級，發(fā)生率為1.37%，均發(fā)生在評估分20分以上者，1例Ⅰ級發(fā)生者術(shù)前評估26分，手術(shù)時間13h，手術(shù)結(jié)束時腋前線肋緣處有1個2cm×3cm紅斑，壓之不褪色；1例Ⅱ級，術(shù)前評估22分，手術(shù)時間9h，下頜處有1個1cm×1.5cm水泡，其余78例術(shù)前評估20分以上者，因采取了有效的護理干預(yù)措施，未發(fā)生急性壓瘡。

4 討論

壓瘡的發(fā)生主要受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕4種因素的影響，最主要與壓力有關(guān)，且與壓迫持續(xù)時間長短呈正相關(guān)，患者手術(shù)時，采取制動手術(shù)體位，無法通過改變患者手術(shù)體位而緩解局部組織壓力，皮膚組織長時間受壓，阻礙局部血流供應(yīng)，局部組織持續(xù)缺血缺氧，酸中毒，釋放化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致組織水腫、潰瘍壞死，形成壓瘡；同時，麻醉、失血、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)，破壞了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，是發(fā)生術(shù)中壓瘡的內(nèi)在原因。

提高壓瘡護理的預(yù)見性是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵，重視術(shù)前評估，Waterlow壓瘡危險因素評估表在脊柱外科俯臥位手術(shù)術(shù)前評估所取得的分值，可使護理人員及時掌握脊柱俯臥位手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采用統(tǒng)一評分標準來量化評估，在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施，同時通過壓瘡危險因素的評估，可較為準確預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險程度，從而可以減少預(yù)防壓瘡護理的盲目性和被動性，提高護理干預(yù)措施的針對性，使醫(yī)療資源得到合理的應(yīng)用。

應(yīng)用 Waterlow壓瘡危險因素評估表，可正確認識脊柱俯臥位手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的危險因素，制訂合理的壓瘡預(yù)防措施及體位擺放計劃，正確使用壓瘡防護用具及水膠體敷料，嚴格執(zhí)行俯臥位手術(shù)體位擺放原則，在體位擺放時，注意軸線翻身，維持脊柱水平位，骨突處用軟墊保護，額部、顴弓、下頜、雙膝處貼水膠體敷料，麻醉后雙眼用貼膜覆蓋，防止藥液流入眼內(nèi)造成角膜損傷，肢體處于功能位，保護重要器官，避免受壓。本組146例脊柱外科俯臥位手術(shù)患者，實施了壓瘡預(yù)防干預(yù)措施，只有2例術(shù)前評分＞20分的極度危險患者發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為1.37%，明顯小于文獻［1］報道的4.7%～66%，說明護理干預(yù)措施是有效的，但對于術(shù)前評估分值＞20分的高危險因素患者，即使采取了嚴密的預(yù)防措施，術(shù)中發(fā)生壓瘡的風(fēng)險仍然存在，由于個體的差異，仍有可能發(fā)生術(shù)中急性壓瘡。

Waterlow壓瘡危險因素評估表易于使用，方便、快速評估，對存在壓瘡危險因素的患者可提供針對性的護理干預(yù)措施，俯臥位是脊柱后路手術(shù)的常規(guī)體位，手術(shù)室護士要準確、熟練掌握 Waterlow壓瘡危險評估量表的評估方法，根據(jù)評估的分值，對有術(shù)中發(fā)生壓瘡高危險的手術(shù)患者，采取針對性的護理干預(yù)措施，做好體位護理，最大限度保證患者的舒適和安全，預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。

［1］Waterlow J.Pressur esores：a risk assessment card［J］.Nurs Times，1985，81（48）：49-55.

［2］丘美寧，陳芳.護理干預(yù)對長時間手術(shù)病人壓瘡發(fā)生的影響［J］.家庭護士，2008，6（4）：981-982.

［3］馮聰勤，史露露，焦晶晶，等.手術(shù)中壓瘡危險因素及相關(guān)護理［J］.中外健康文摘（醫(yī)刊），2008，5（3）：197-198.

［4］劉艷，朱建英，胡越.壓瘡危險性的常用評估工具［J］.中華中西醫(yī)雜志，2003，4（13）：65-66.