賀寶瑞

(榆次人民醫(yī)院，山西晉中 030600)

胸外傷中直接或間接暴力都會造成肋骨骨折，而第4～7肋因為前后均比較固定而且暴露廣泛，故骨折最多見。多根多處肋骨骨折是指3根或3根以上相鄰的肋骨骨折且同時有兩處或兩處以上骨折，多合并有血氣胸、肺挫傷，會引起連枷胸導(dǎo)致反常呼吸和急性呼吸衰竭，導(dǎo)致死亡［1］。回顧性分析榆次人民醫(yī)院收治的多發(fā)性肋骨骨折行鎳鈦合金記憶環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))內(nèi)固定術(shù)的患者23例，將其臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析榆次人民醫(yī)院于2010年1月～2014年1月收治的多發(fā)性肋骨骨折患者23例，其中男16例，女7例，年齡21～63歲，平均年齡45．6歲。車禍傷17例，摔倒傷5例，高處墜落傷1例。所有患者于術(shù)前經(jīng)胸部CT+肋骨三維重建檢查，以明確肋骨骨折的數(shù)量及移位程度。其中單側(cè)多根肋骨骨折19例，多根多處肋骨骨折5例，雙側(cè)多根肋骨骨折4例，連枷胸7例，合并肺挫傷14例，伴血胸或血氣胸者20例;合并復(fù)合外傷者中，顱骨骨折2例，鎖骨骨折4例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折11例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

外傷史;伴發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難和(或)局部胸壁隆起或凹陷;局部胸壁見反常呼吸;胸廓觸診骨擦感;胸部X線片提示多發(fā)肋骨骨折;胸部CT+三維成像提示骨折的程度、位置。如患者伴有休克表現(xiàn)，血氧飽合度＜90%則不在研究范圍內(nèi)。

1．3 手術(shù)方法

患者健側(cè)臥位，全麻氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)術(shù)前的胸片及胸部CT+三維重建選擇合適手術(shù)切口，逐層切開皮膚、筋膜及肌層，顯露骨折的肋骨，如有游離的小骨片，則要清除干凈，分離肋骨斷端兩側(cè)的骨膜1．5～2．0 cm，用布巾鉗、咬骨鉗修整骨折斷端使之對位良好，如合并有肺損傷的患者一期開胸修補肺損傷;選擇合適型號及大小的鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器，將之浸泡在0℃無菌冰鹽水中，撐開器撐開，選擇標(biāo)準(zhǔn)為開口略大于骨折斷端橫徑，將環(huán)保器迅速固定于斷端肋骨，同時快速用中彎鉗鉗夾住環(huán)保器兩端，使之與骨折貼合，50～60℃熱鹽水紗布覆蓋環(huán)抱器表面，注射器抽取熱鹽水噴至紗布上，固定牢固，如手術(shù)中胸膜開放或合并有血氣胸的患者則要放置胸膜腔閉式引流管，如術(shù)中切口較大，對周圍肌肉組織損傷大時，可酌情放置肌層下負壓吸引管。

1．4 術(shù)后處理

術(shù)后6 h取半臥位，鼓勵咳嗽、有效鎮(zhèn)痛、霧化，使用抗生素預(yù)防感染，肺部理療，如患者不合并有骨盆骨折或下肢骨折，要求患者術(shù)后第1天下地活動，深呼吸咳嗽，引流管視引流量及胸片或胸部CT予以拔除。

1．5 療效觀察

優(yōu):無胸壁疼痛，呼吸正常，影像學(xué)示肋骨對位好，雙側(cè)胸廓對稱好。良:無胸壁疼痛，呼吸正常，影像學(xué)示肋骨對位較好，雙側(cè)胸廓基本對稱?？?胸壁略疼痛，影像學(xué)示少數(shù)肋骨對位差，但移位在3 mm以內(nèi)，胸廓不對稱。差:胸壁有疼痛，肋骨對位移位在3 mm以上。

2 結(jié)果

23例患者手術(shù)均成功。術(shù)后胸腔引流管留置時間3～5 d，平均住院時間13 d。20例患者切口Ⅰ期愈合，3例患者術(shù)后并發(fā)切口哆開，給予拆除縫線，剪去壞死組織，2次縫合后治愈。術(shù)后3個月及6個月隨訪，行胸片復(fù)查，骨折全部骨性愈合，且達優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。因鎳鈦記憶合金材料組織相容性佳，一般不予取出。見圖1。

圖1

3 討論

胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最為常見，肋骨骨折會引起胸部劇烈疼痛，從而患者有意識地減少了胸廓的活動幅度，導(dǎo)致患者不敢咳嗽、咳痰，使得呼吸道分泌物及血液不能咳出，因而極易引起肺炎、肺不張等。若出現(xiàn)胸壁浮動癥狀時即認為發(fā)生了連枷胸［2］。

傳統(tǒng)的治療肋骨骨折的方法有很多，以往采用棉墊加壓經(jīng)彈力胸帶、寬膠布等加以固定的方法治療浮動胸壁，其缺陷是降低了傷側(cè)胸腔的通氣功能，嚴(yán)重制約了患者的呼吸功能，且骨折斷端易錯位，解剖固定的效果不滿意，現(xiàn)已不常用;胸壁巾鉗牽引固定的療效并不穩(wěn)定;傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式如肋骨釘、鋼絲固定、克氏針皮下網(wǎng)狀固定及呼吸機“內(nèi)固定”等方法現(xiàn)臨床少有應(yīng)用，其手術(shù)操作及療效一直備受爭議［3］。肋骨和四肢骨不同，肋骨的作用不僅僅是維持胸廓外形，還有參與呼吸運動的作用，肋骨之間有肋間肌斜向相連，呼吸時肋骨之間相對運動，所以多根肋骨并連固定雖然穩(wěn)定性好，但卻喪失了肋骨運動，是不符合生理需求的，所以，在治療過程中要考慮肋骨的呼吸運動作用，恢復(fù)其獨立的運動功能。

對于多根骨折及單根多處骨折的患者的手術(shù)，最主要的目的是恢復(fù)胸廓的功能完整，故手術(shù)中通常對錯位、移行明顯的骨折進行內(nèi)固定手術(shù)，而不是所有的骨折都需要行內(nèi)固定術(shù)［4］，過多的固定會增加手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后胸壁僵硬。

當(dāng)確定了需要固定的肋骨后，要由距切口最遠的肋骨開始固定，最后再處理切口處的肋骨，這樣會避免之后的操作使得先前的已放置好的固定裝置產(chǎn)生移位。本組患者應(yīng)用的是目前比較科學(xué)可靠的鎳鈦合金記憶環(huán)抱器內(nèi)固定法［5］，此類材料對溫度有形態(tài)記憶的功能，能在低溫時展開，當(dāng)溫度上升達到體溫狀態(tài)及以上時可恢復(fù)原狀，有很好的抗壓扭的作用，而且此類材料在植入后除特殊原因外是不需要取出的，規(guī)避了2次手術(shù)，是植入人體的一種較為理想的材料。綜合臨床中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點:a)快速改善呼吸功能:即刻恢復(fù)了胸廓穩(wěn)定性，使得并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，需要機械通氣的患者明顯減少，而且即使患者需要機械通氣，其通氣時間也會顯著縮短，從而明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率;b)快速緩解疼痛:因為有效的固定了骨折斷端，使得由于骨折移位斷端摩擦發(fā)生的疼痛抑制，同時術(shù)中也將肋間神經(jīng)從骨折端卡壓中解放出來，解除了未手術(shù)患者將來頑固肋間神經(jīng)卡壓所致疼痛的因素;c)明顯減少術(shù)后引流量;d)術(shù)后患者恢復(fù)快;如患者合并有其它科室的疾病時，由于胸部的情況在最短的時間內(nèi)得以治療，使得其它疾病的救治更及時，為患者的綜合治療贏得了時間。

本組患者中，23例患者手術(shù)均成功。術(shù)后胸腔引流管留置時間3～5 d，平均住院時間13 d。20例患者切口Ⅰ期愈合，3例患者術(shù)后并發(fā)切口哆開，給予拆除縫線，剪去壞死組織，2次縫合后治愈。術(shù)后3個月及6個月隨訪，行胸片復(fù)查，骨折全部骨性愈合，且達優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，對于嚴(yán)重的多發(fā)肋骨骨折，應(yīng)用鎳鐵合金記憶環(huán)抱器行內(nèi)固定術(shù)，操作簡單、固定牢固、手術(shù)時間短、出血量少，療效良好，值得在臨床推廣使用。

［1］ 黃國勝．可吸收固位釘治療多發(fā)性肋骨骨折［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(4):725-728．

［2］ 韋春暉，譚勇明，鄧 濱，等．應(yīng)用可吸收肋骨固定釘治療多根多段肋骨骨折20例報告［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):551-553．

［3］ 王志遠，梁保華．爪形肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折的臨床應(yīng)用［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(27):117-118．

［4］ 毛小東，紀(jì)樹武．鎳鈦合金記憶環(huán)抱器治療外傷性肋骨骨折80例臨床分析［J］．實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11(2):35-36．

［5］ 李善平，余悍東，張道鑫，等．連枷胸內(nèi)固定手術(shù)方法的臨床應(yīng)用比較［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(1):83-85．