陸麗華，陳萃，紀(jì)丹妮，李正俊，年桂紅，倪春燕，王葵，葉志霞

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海 200438；

2. 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外三科；3. 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護理部)

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肝癌合并糖尿病患者術(shù)前禁食、水方案研究

陸麗華1，陳萃1，紀(jì)丹妮1，李正俊1，年桂紅1，倪春燕2，王葵1，葉志霞3

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海 200438；

2. 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外三科；3. 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護理部)

【 摘要 】目的探討適合肝癌合并糖尿病患者的術(shù)前禁食、水方案。方法2011年8月至2013年7月，便利抽樣法選取在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院治療的肝癌合并糖尿病患者120例為研究對象，按其入院時間的先后將其分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組患者術(shù)前晚囑其24:00前根據(jù)需要進食適量清淡半流質(zhì)，術(shù)前2~3 h口服5%葡萄糖液200 ml；對照組患者術(shù)前晚20:00后禁食，24:00后禁水。比較兩組患者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮感及圍術(shù)期空腹血糖、血清胰島素、C肽、胰島素抵抗指數(shù),術(shù)后肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況和住院天數(shù)等。結(jié)果觀察組患者術(shù)前口渴、饑餓感較對照組有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。而觀察組發(fā)生麻醉前血糖低于正常值、手術(shù)結(jié)束時高血糖者較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組患者手術(shù)結(jié)束時血清C肽平均值高于對照組，術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論縮短術(shù)前禁食、水時間可改善肝癌合并糖尿病患者術(shù)前口渴、饑餓感，對術(shù)后胰島素抵抗有改善作用。

【 關(guān)鍵詞 】肝癌；糖尿??；禁食；禁水；低血糖；高血糖；胰島素抵抗

[Nurs J Chin PLA,2015，32(3)：6-9]

(2011QN21)

肝臟是維持體內(nèi)血糖平衡的重要器官，肝臟受損嚴(yán)重時易導(dǎo)致糖代謝紊亂。據(jù)報道[1]，肝炎患者合并糖尿病發(fā)生率達(dá)10.9%~21.2%；肝硬化合并糖尿病發(fā)生率是正常人的2～4倍。我國慢性肝炎、肝硬化及肝癌發(fā)病率較高，肝癌合并糖尿病患者在臨床上常見。此類患者圍術(shù)期長時間禁食、水常導(dǎo)致口渴、饑餓、焦慮、血糖劇烈波動、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)等情況發(fā)生，造成機體代謝紊亂、肝功能損害加重、并發(fā)癥增多等后果。目前，關(guān)于縮短外科患者術(shù)前禁食、水時間和術(shù)前補充糖類，以改善術(shù)后胰島素抵抗及預(yù)后已成為圍術(shù)期應(yīng)激代謝的研究熱點之一[2]。本研究探索適合肝癌合并糖尿病患者術(shù)前禁食、水方案的同時，探討術(shù)前補充糖類能否為此類患者術(shù)后康復(fù)帶來正面影響。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣法選取2011年8月至2013年7月在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科、四科、六科治療的肝癌合并糖尿病患者120例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診合并Ⅱ型糖尿病的肝癌首次手術(shù)患者；(2)年齡18～70歲；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肝癌患者；(2)手術(shù)涉及胃腸道患者；(3)有腦部、心肺疾病等合并癥；(4)術(shù)后神志、意識不清患者；(5)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(大出血、膽漏、肝功能衰竭等)。其中男98例、女22例；年齡47~68歲，平均(56.82±8.23)歲；糖尿病患病時間1~15年，平均(6.15±5.26)年。按患者入院時間的先后將患者分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前肝功能及糖化白蛋白等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2方法觀察組患者術(shù)前晚囑其24：00前根據(jù)需要進食適量清淡半流質(zhì)(總量<400 ml)，術(shù)前2~3 h口服5% 萄糖液200 ml；對照組患者術(shù)前20:00后禁食，24:00后禁水。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1術(shù)前觀察指標(biāo)(1)禁食時間；(2)禁水時間；(3)口渴、饑餓、焦慮、腹部不適的評估。麻醉實施前，采用0~3分計分法評估患者口渴、饑餓、焦慮、腹部不適的程度。口渴：0分無口渴；1分稍有口渴；2分口渴明顯但可忍受；3分非?？诳?，要求喝水并有口唇干燥體征。饑餓：0分無饑餓；1分稍有饑餓；2分饑餓明顯但可忍受；3分非常饑餓，不能忍受或出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀。焦慮：0分無焦慮；1分稍有焦慮；2分焦慮明顯；3分非常焦慮，需予鎮(zhèn)靜劑。腹部不適：出現(xiàn)腹部不適空虛疼痛感[3]。

1.3.2圍術(shù)期血糖、血清胰島素、血清C肽水平及胰島素抵抗指標(biāo)(1)血糖水平。麻醉實施前及手術(shù)結(jié)束時，測患者血糖。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)判定標(biāo)準(zhǔn)，<3.9 mmol/L為低血糖，3.9～4.9 mmol/L為血糖低于正常范圍，>13.9 mmol/L為高血糖[4]。(2)血清C肽、血清胰島素。麻醉實施前及手術(shù)結(jié)束時測患者血清C肽、血清胰島素水平。(3)胰島素抵抗指標(biāo)。麻醉實施前及手術(shù)結(jié)束時檢測血胰島素(fasting serum lisulin，F(xiàn)INS)、血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)，由此計算胰島素抵抗指標(biāo)HOMA-IR，其計算公式是 HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[5]。

1.3.3術(shù)后情況(1)肝功能情況，主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)，由術(shù)后當(dāng)天測得。(2)蛋白含量，主要包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(Pre-ALB)，亦由術(shù)后當(dāng)天測得。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括胸腔積液、腹腔積液、切口裂開等。(4)術(shù)后住院天數(shù)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前觀測指標(biāo)比較觀察組禁食時間為(9.13±3.49)h，對照組禁食時間為(15.30±2.83)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.468，P<0.01)；觀察組禁水時間為(2.50±0.80)h，對照組禁水時間為(11.48±3.47)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.024，P<0.01)。兩組患者術(shù)前口渴、饑餓評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組患者口渴、饑餓感較對照組改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者焦慮感、有無腹部不適方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.2圍術(shù)期血糖、血清胰島素、血清C肽水平及HOMA-IR的比較兩組患者麻醉實施前血糖平均值、血清胰島素及血清C肽水平及HOMA-IR的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組發(fā)生術(shù)前血糖低于正常值(<4.9 mmol/L)者少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。兩組患者手術(shù)結(jié)束時血糖平均值、血清胰島素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組發(fā)生高血糖(>13.9 mmol/L)者少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)。觀察組血清C肽平均值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)，觀察組HOMA-IR指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012，表2)。

2.3兩組患者術(shù)后情況比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)胸腔積液3例，腹腔積液5例，切口裂開1例；對照組患者術(shù)后并發(fā)胸腔積液4例，腹腔積液5例，切口裂開、切口脂肪液化、切口感染、急性腎功能衰竭、肺部感染各1例。兩組患者術(shù)后肝功能、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表3)。

表1　兩組患者術(shù)前觀測指標(biāo)比較[N=60,n(%)]

表2　兩組患者圍術(shù)期血糖、血清胰島素、C肽水平

表3　兩組患者術(shù)后情況比較(N=60)

3討論

近年國內(nèi)外大量研究[2,6-7]證明，術(shù)前2~3 h給予患者口服糖類未增加發(fā)生反流與誤吸風(fēng)險，且能改善口渴、饑餓、焦慮感及應(yīng)激狀態(tài)，減輕術(shù)后胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)，促進營養(yǎng)狀況恢復(fù)。

糖尿病被認(rèn)為是外科手術(shù)的危險因素之一[8]。糖尿病患者缺乏糖原儲備，手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，易導(dǎo)致能量供給不足，血糖水平劇烈波動，造成微血管、神經(jīng)、腎臟等組織器官的損傷，各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生[9]。2012年英國《成人糖尿病患者圍術(shù)期管理指南》指出，糖尿病患者術(shù)前血糖控制在6~10 mol/L為宜，4~12 mol/L為可接受范圍[10]。另有學(xué)者認(rèn)為肝病合并糖尿病患者的血糖控制水平可稍高于一般糖尿病患者，以保證肝臟有較多的血糖供應(yīng)，利于肝功能恢復(fù)11]。而關(guān)于肝癌合并糖尿病患者術(shù)前禁食、水方案則無具體參考。

本研究中無患者在麻醉期間發(fā)生誤吸，故術(shù)前晚囑患者午夜前根據(jù)需要進食適量清淡半流質(zhì)(總量<400 ml)，術(shù)前2~3 h予患者口服5%葡萄糖液200 ml對肝癌合并糖尿病患者是安全的。此結(jié)論與Mathur等[2]的在腹部外科研究結(jié)論一致。另外，術(shù)前觀察組患者口渴、饑餓感較對照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。焦慮感、有無腹部不適方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

低血糖可導(dǎo)致腦功能減退，而長期持續(xù)低血糖，則可對腦神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生永久性損害[12]。Girish等[13]指出，在全身麻醉和鎮(zhèn)靜時期更應(yīng)關(guān)注低血糖發(fā)生，因為此期低血糖癥狀可能被掩蓋。本研究結(jié)果提示，縮短禁食、水時間可預(yù)防術(shù)前低血糖，從而預(yù)防麻醉期間低血糖發(fā)生。

另一方面，由于術(shù)前長時間禁食、水使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素水平等升高，降低了胰島素敏感性，使外周組織對葡萄糖利用減少，最終造成術(shù)后高血糖及胰島素抵抗[7]。胰島素抵抗在術(shù)后第1天最為明顯，大概術(shù)后3周恢復(fù)到正常水平[9]。C肽是胰島B細(xì)胞所分泌的多肽，不受肝臟酶滅活及外源性胰島素影響，對已使用胰島素治療或已產(chǎn)生胰島素抗體的糖尿病患者，C肽的測定對評價內(nèi)源性胰島素的分泌能力更有意義；血糖控制不良的糖尿病患者常伴隨B細(xì)胞功能的衰減，內(nèi)源性C肽分泌相應(yīng)減少[14]。本研究結(jié)果顯示，縮短禁食、水時間可預(yù)防肝癌合并糖尿病患者術(shù)后高血糖及胰島素抵抗，這與Mathur等[2]和Wang等[15]在腹部外科非糖尿病患者中研究結(jié)論相同。此外，可使肝癌合并糖尿病患者術(shù)后C肽維持在較高水平，較高的C肽水平對2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變有保護作用[14]。

對兩組患者預(yù)后比較顯示，觀察組術(shù)后肝功能、并發(fā)癥及術(shù)后住院天較對照組有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對預(yù)后的影響效果仍需進一步的大樣本量研究。另外，在實際工作中，對照組大多數(shù)患者是在術(shù)前1 d晚餐后開始禁食、水；又由于手術(shù)臺次安排先后，部分患者不能確定準(zhǔn)確的手術(shù)開始時間，導(dǎo)致術(shù)前禁食、水時間普遍延長。Howard等[16]研究指出，手術(shù)安排在12：00后是術(shù)前低血糖發(fā)生率增加的相關(guān)因素，建議糖尿病患者手術(shù)應(yīng)安排在上午。2012年英國《成人糖尿病患者圍術(shù)期管理指南》也指出，合并糖尿病患者應(yīng)優(yōu)先安排手術(shù)，盡量減少饑餓時間，這也是在我們的后續(xù)研究中需重點注意的問題。

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(本文編輯：郁曉路)

Preoperative Fasting for Solids and Liquids Program for Liver Cancer Patients Combined with Diabetes

Lu Lihua1,Chen Cui1,Ji Danni1,Li Zhengjun1,Nian Guihong1,Ni Chunyan2,Wang Kui1,Ye Zhixia3(1.Fourth Hepatic Surgery Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School,Shanghai 200438,China;2.Third Hepatic Surgery Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School;3.Nursing Department,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School)

Corresponding author:Ye Zhixia，E-mail:ehbhhlb@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore a suitable fasting for solids and liquids program for liver cancer patients who combined with diabetes.MethodsBy convenience sampling,120 patients of liver cancer combined with diabetes were selected and equally divided into observation group and control group according to the admission time.The observation group was given semi-fluid at midnight of the day before operation,and also given 5%GS(200 ml) 2 to 3 hours before operation.Control group was received fasting since 20:00 and forbidden to drink water since midnight before operation.Compare two groups of patients’ thirst,hunger,anxiety feeling before operation,and perioperative fasting plasma glucose,fasting insulin,peptide C,insulin resistance index，preoperative liver function index，incidence of complications etc.ResultsThe observation group patients’ thirst,hunger level were lower than the control group (all P<0.05).The incidences of preoperative low blood sugar,and high blood sugar after surgery in observation group were less than which in control group (all P<0.05).Average score of postoperative C-peptide in observation group was higher than control group,while the insulin resistance index was lower than control group (all P<0.05). ConclusionShorten the time of preoperative fasting for solids and liquids can alleviate thirst,hunger feeling of liver cancer patients combined with diabetes in preoperative period,and it can also decrease the insulin resistance.

Key words 】【 liver cancer;diabetes;fasting;forbidden to drink water;hypoglycemia;hyperglycemia;insulin resistance

【 通信作者 】葉志霞，E-mail:ehbhhlb@163.com

【 作者簡介 】陸麗華，本科，主管護師，主要研究方向為肝膽外科臨床護理

【 基金項目 】第二軍醫(yī)大學(xué)青年啟動基金資助項目

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中圖分類號 】R735.7

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)03-0006-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.002