徐 華 陳 易 陳小冬 吳 強 金 穎 吳曉英 湯金海 朱 虹

胃息肉是較常見的消化系統(tǒng)疾病，研究顯示胃息肉與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,H.pylori）感染相關，但兩者關系尚有爭議[1-2]。H.pylori感染可導致慢性活動性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸化生及不典型增生到胃癌的演變過程[3]，且其過程每一節(jié)段均伴有血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）的改變[4]，故本文將有“胃黏膜血清學活檢作用”之稱的PG與H.pylori感染一起納入胃息肉研究，旨在探討聯(lián)合檢測兩者對胃息肉診治的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

所有病例來源于2011年1月至2014年8月在本院行胃息肉內(nèi)鏡下治療的249例患者，其中男76例，女173例，年齡23～83歲，平均年齡（52.9±11.4）歲。所有入選病例均符合以下條件：①經(jīng)胃鏡及病理診斷確診為胃息肉，②簽署知情同意書，③研究前1周內(nèi)無特殊藥物應用史（包括質子泵抑制劑和H2-受體拮抗劑）。設立健康體檢者或由于患其他疾病經(jīng)胃鏡等檢查胃黏膜基本正常或輕度炎癥的對照100例，其中男79例，女21例，年齡17～76歲，平均年齡（48.6±12.1）歲。排除標準：同時存在胃癌等惡性腫瘤或惡性腫瘤治療史者。

二、研究方法

所有受檢者清晨空腹采集靜脈血，分離血清后進行PGⅠ、Ⅱ的定量檢測?；颊咄谶M行幽門螺桿菌感染檢測，包括快速尿素酶試驗及13C-尿素呼氣試驗，陽性即判定存在幽門螺桿菌感染。血清PG檢測儀器為雅培i2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀，試劑和校準品均為原裝配套試劑；13C尿素膠囊、呼氣卡及13C紅外光譜儀HG-IRIS300由華亙安邦有限公司提供；胃H.pylori pH指示劑診斷試劑盒由福建三強生物化工有限公司提供。均按照說明書由專人操作。

三、統(tǒng)計和數(shù)據(jù)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，PGⅠ、PGⅡ濃度用s表示，單位為ng/mL，PGR=PGⅠ/PGⅡ比值，采用Levene檢驗方差齊性，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單向方差分析，方差齊時應用LSD法，方差不齊時采用Tamhane′s T2法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、病理類型

249例胃息肉中，炎性息肉98例（39.4%），其中灶區(qū)低級別上皮內(nèi)瘤變7例，灶區(qū)腸化15例；增生性息肉143例（57.4%），其中灶區(qū)輕度不典型增生8例，灶區(qū)腸化6例；腺瘤8例（3.2%），其中絨毛狀-管狀腺瘤5例，包括灶區(qū)癌變及灶區(qū)低級別上皮內(nèi)瘤變各1例，管狀腺瘤3例。按發(fā)病部位分，賁門18例，胃底20例，胃體56例，胃角2例，胃竇122例，多部位并發(fā)31例。

二、H.pylori檢測

249例胃息肉中，H.pylori陽性 169 例（67.9%），H.pylori陰性80例 （32.1%）；對照組100例，H.pylori陽性62例（62.0%），H.pylori陰性 38 例（38.0%），χ2=1.099，P=0.294，無統(tǒng)計學意義，顯示息肉組與對照組H.pylori感染無明顯差異。將息肉組按病理分為炎性息肉、增生性息肉、腺瘤組3個亞組及對照4組時，腺瘤組8例H.pylori陽性8例（100%），增生性息肉組143例，其中H.pylori陽性87例（60.8%），H.pylori陰性56例（39.2%）；炎性息肉組98例，其中H.pylori陽性74例（75.5%），H.pylori陰性 24例（24.5%）；對照組 100例，H.pylori陽性 62 例 （62.0%），H.pylori陰性 38 例（38.0%），顯示腺瘤組及炎性息肉H.pylori感染率明顯高于增生性息肉組及對照組。χ2=10.504，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

三、PG檢測

息肉組 PGⅠ （81.02 ± 55.84）ng/mL，PGⅡ （15.91 ±13.46）ng/mL，PGR 5.94± 3.09；對照組 PGⅠ（114.47± 39.03）ng/mL，PGⅡ（17.58 ± 8.95）ng/mL，PGR 7.68 ± 3.54；顯示息肉組PGⅠ、PGⅡ及PGR均低于對照組，其中PGⅠ及PGR兩組比較P<0.05，有統(tǒng)計學意義。將研究對象按病理分為炎性息肉組，增生性息肉組，腺瘤組，及對照4組時，顯示各息肉亞組PGⅠ及PGR均低于對照組，P<0.05，有統(tǒng)計學意義；各息肉亞組間PGⅠ及PGR差異無統(tǒng)計學意義；PGⅡ對照組與各息肉亞組，及各息肉亞組間相比其差別均無統(tǒng)計學意義；將研究對象按發(fā)病部位分為賁門、胃底、胃體、胃竇、胃角及多發(fā)部位亞組，顯示各亞組PGⅠ均低于對照組，其中胃體、胃竇亞組與對照組比較，P<0.05，有統(tǒng)計學意義，PGR胃體、胃竇亞組較對照組低，P<0.05，有統(tǒng)計學意義，各息肉亞組間相比其差別均無統(tǒng)計學意義。

討 論

胃息肉是胃黏膜上皮向腔內(nèi)生長的局限性隆起性病變，一般認為胃息肉是多種因素造成黏膜上皮或腺體過度增生形成的良性腫瘤，組織病理是胃息肉的確診標準。鑒于少數(shù)的胃癌病癥初起時可呈現(xiàn)息肉樣表現(xiàn)，同時良性的胃息肉也有惡變的可能，當前大多數(shù)醫(yī)院采取發(fā)現(xiàn)胃息肉先鉗夾活檢以取得組織標本進行病理檢查，再根據(jù)所得病理結果進行相應治療的模式。但由于鉗夾活檢術所取組織僅為病變的一小部分，或由于漏取病變部位，鉗夾活檢術所取組織常不足以讓病理醫(yī)生得出正確的判斷，鉗夾活檢術與胃息肉切除術后的組織病理結果間存在顯著的不一致[5]因此輕率地予以觀察或腫瘤切除不徹底均會影響患者的預后[1]。本文在前期研究發(fā)現(xiàn)胃息肉患者血清PGⅠ明顯低于健康對照，并顯示血清PGⅠ與胃息肉的發(fā)病部位及病理分型出現(xiàn)相關趨勢的基礎上[6]，進一步加大研究樣本量，并將H.pylori感染一起納入研究，旨在探討聯(lián)合檢測H.pylori感染及血清PG對早期進一步判斷胃息肉的性質，以及幫助臨床形成更合理診治方案的價值。

作為1994年即被世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構列為Ⅰ類致癌原的H.pylori，被公認與胃癌、消化性潰瘍、萎縮性胃炎等多種胃病密切相關，但H.pylori感染與胃息肉的相互關系尚無統(tǒng)一認識，有報道認為胃息肉與H.pylori感染率相關[7-8]，也有文獻持相反意見，認為胃息肉發(fā)生與H.pylori感染無顯著相關性[9-10]，但多數(shù)文獻同意H.pylori感染可能影響部分類型的胃息肉[7-11]。本研究顯示息肉組總體與對照組H.pylori感染無明顯差異，腺瘤亞組及炎性息肉亞組H.pylori感染率明顯增高，考慮可能與H.pylori感染促進炎癥反應，導致炎性息肉產(chǎn)生，而本研究所有腺瘤型息肉均存在H.pylori感染，提示H.pylori感染在促進胃腺瘤癌變中可能發(fā)揮積極作用。

PG是胃分泌的胃蛋白酶的無活性前體，分為PGⅠ、PGⅡ兩個亞群。PGI由主細胞和頸黏液細胞合成，PGⅡ除主細胞和頸黏液細胞外，還可由胃竇黏液細胞和近端十二指腸Brunner腺合成，前列腺和胰腺也可產(chǎn)生少量PGⅡ[12]。當胃黏膜發(fā)生萎縮且嚴重進展時，胃體腺、胃底腺數(shù)量減少或被幽門腺所取代。因幽門腺無主細胞和頸黏液細胞，故不分泌PGⅠ，導致PGⅠ水平下降；而分泌PGⅡ的細胞分布較廣，其水平所受影響較小，導致PGR下降。合成后的PG大部分進入胃腔，在酸性胃液作用下活化成胃蛋白酶，只有少量PG（約1%）可進入血循環(huán)，血清PG濃度可以反映胃的分泌水平。因此，血清PGⅠ水平和PGR降低可反映胃黏膜萎縮從幽門側向胃體、胃底進展的情況。胃癌是由于胃黏膜上皮細胞異常增生的結果，一般遵循從慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生及不典型增生到胃癌的演變過程。80%以上的胃癌伴有萎縮性胃炎，而萎縮性胃炎可導致胃黏膜主細胞丟失，從而影響其分泌功能，故胃癌患者血清PGⅠ水平及PGR常明顯下降。鑒于血清胃蛋白酶原與萎縮性胃炎、胃癌前期病變、胃癌及消化性潰瘍均有良好的相關性，因此，近年來國內(nèi)外許多文獻都將血清PG作為監(jiān)測胃黏膜病變的一個重要血清標志物，認為聯(lián)合測定PGⅠ和PGⅡ可起到胃黏膜“血清學活檢”的作用[1,3-14]。

本研究顯示，胃息肉組PGⅠ及PGR較健康對照均明顯降低，以胃體、胃竇部位更為明顯，再次證實血清PG與胃息肉存在明確相關性。炎性息肉組及胃腺瘤組H.pylori感染率明顯增高，提示一方面可能由于H.pylori感染促進炎癥反應，及誘發(fā)背景黏膜萎縮，促進胃息肉形成，并促進胃腺瘤癌變，有學者指出所有胃腺瘤在內(nèi)鏡下治療后必須在隨訪中確認H.pylori已得到根除[15]，而低水平PGⅠ（<30 ng/mL）亦已被認為可作為上皮內(nèi)瘤變病損在內(nèi)鏡下治療后，尤其一年之內(nèi)再發(fā)的預測指標[16]，故聯(lián)合檢測H.pylori感染與血清PG對胃息肉患者有重要的臨床意義。另一方面，與既往研究顯示增生性息肉與H.pylori感染明顯相關[8]不同，本研究中，增生性息肉患者H.pylori感染率并不高，同時各息肉亞組間血清PGⅠ及PGR差異無統(tǒng)計學意義，故胃息肉的形成可能還與膽汁反流、長期應用質子泵抑制劑及遺傳因素等多種因素有關，仍有待進一步研究明確。

1 Choi CW,Kang DH,Kim HW,et al.Endoscopic submucosal dissection as a treatment for gastric adenomatous polyps: predictive factors for early gastric cancer.Scand JGastroentero,2012,47(10):1218-1225.

2 Goddard AF,Badreldin R,Pritchard DM,et al.The management of gastric polyps.Gut,2010,59(9):1270-1276.

3 Nakao M,Matsuo K,Ito H,et al.ABOgenotypeand therisk of gastric cancer,atrophic gastritis,and Helicobacter pylori infection.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2011,20(8):1665-1672.

4 Yúfera M,Moyano FJ,Astola A,et al.Acidic digestion in a teleost:postprandial and circadian pattern of gastric pH,pepsin activity,and pepsinogen and proton pump mRNAsexpression.PLoSOne,2012,7(3):e33687.

5 Sung HY,Cheung DY,Cho SH,et a1.Polyps in the gastrointestinal tract:discrepancy between endoscopic forceps biopsies and resected specimens.Eur JGastroenterol Hepatol,2009,21(2):190-195.

6 徐華,陳易,湯金海,等.胃息肉患者檢測血清胃蛋白酶原的臨床價值.胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(8):774-776.

7 常廷民,李秀敏,范穎英,等.胃癌及胃息肉組織中FHIT蛋白表達變化與幽門螺桿菌感染的關系.中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(10):2395-2397.

8 李曉燕.胃息肉幽門螺桿菌感染及病理特征分析.吉林醫(yī)學,2013,34(5):907-908.

9 章員良,黃文,彭輝,等.胃息肉與幽門螺桿菌感染相關性研究.重慶醫(yī)學,2013,42(35):4239-4241.

10劉朋,周力,陳曉琴,等.胃息肉與幽門螺桿菌感染關系分析.貴陽醫(yī)學院學報,2012,37(2):194-195.

11鄭恩典,王英,余穎聰,等.胃息肉與幽門螺桿菌感染關系研究.中國微生態(tài)學雜志,2013,25(10):1145-1148.

12 Miki K.Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum pepsinogen levels-"ABCmethod".Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci,2011,87(7):405-414.

13黃語嫣,陳衛(wèi)昌,高楠,等.血清胃蛋白酶原I、Ⅱ在胃癌及癌前病變診斷中的價值.中華內(nèi)科雜志,2013,52(4):332-333.

14李娜.胃蛋白酶原和胃泌素篩查胃癌及萎縮性胃炎.現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(3):141-143.

15 Shaib YH,Rugge M,Graham DY,et al.Management of Gastric Polyps:An Endoscopy-Based Approach.Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(11):1374-1384.

16 Park SY,Lim SO,Ki HS,et al.Low pepsinogen Ilevel predicts multiple gastric epithelial neoplasias for endoscopic resection.Gut Liver,2014,8(3):277-281.