李婧 綜述

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059)

雙心醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀

李婧 綜述

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059)

近年，中國(guó)心血管疾病發(fā)病率逐年升高，但一部分具有典型癥狀的患者在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)診查，甚至冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)血管異?；騼H有血管輕度病變，并在正規(guī)使用藥物治療后，仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。也有患者在植入支架或起搏器前后判若兩人，術(shù)后發(fā)生精神障礙的比例明顯增加［1-2］。這時(shí)，部分心內(nèi)科醫(yī)師在排除器質(zhì)性病變所致的直接原因后會(huì)考慮診斷為心血管神經(jīng)癥或植物神經(jīng)功能紊亂，并通知患者出院，很少隨訪。雙心醫(yī)學(xué)(psychocardiacology)，也稱為心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)，主要是研究人的精神與心血管系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系，并通過(guò)控制精神心理疾患從而干預(yù)心血管系統(tǒng)疾病的轉(zhuǎn)歸。早在1818年，德國(guó)精神病學(xué)家Heinroth提出心身疾病的概念，經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，對(duì)心身疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，并促進(jìn)了雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展。目前隨著醫(yī)學(xué)模式由過(guò)去單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，面對(duì)冠心病患者心理健康水平低于正常人，存在明顯抑郁、焦慮情緒的不爭(zhēng)事實(shí)，雙心醫(yī)學(xué)概念逐漸受到重視，心血管疾病和相關(guān)的心理問(wèn)題成為了我國(guó)最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一。作為一名醫(yī)生，尤其是心血管科醫(yī)生，認(rèn)識(shí)和掌握雙心醫(yī)學(xué)及雙心疾病非常重要。在中國(guó)，雙心疾病發(fā)病率高，但識(shí)別率和治療率低［3］。有研究表明，2011年隨機(jī)抽取上海市9家綜合醫(yī)院1 000名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明，目前我國(guó)綜合醫(yī)院對(duì)心身疾病的識(shí)別能力不高，普遍存在重視軀體疾病的診治，而忽略精神、心理疾病的現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員接受的精神衛(wèi)生培訓(xùn)較少，因此，綜合醫(yī)院日益增長(zhǎng)的精神衛(wèi)生需求與所提供的相關(guān)服務(wù)間的矛盾，成為日前乃至今后醫(yī)療活動(dòng)中亟待解決的問(wèn)題。胡大一教授曾對(duì)2005年1～2月就診的北京心血管病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明在心血管科最常見(jiàn)的冠心病和高血壓病人群中，抑郁發(fā)生率分別是9.2%和4.9%，焦慮的發(fā)生率分別是45.8%和47.2%。Rozanski教授提出諸如抑郁、焦慮、某些行為特征、社會(huì)孤立以及慢性生活應(yīng)激，五種社會(huì)心理因素激活交感神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血小板活性等機(jī)制，從而促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂，引起冠狀動(dòng)脈閉塞、心肌缺血、心律失常等心血管事件。鑒于雙心醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展的迫切需要，本文就目前雙心醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 雙心疾病的認(rèn)識(shí)

1.1 精神疾患與心血管疾病的關(guān)系

心血管疾病患者的常見(jiàn)心理障礙集中在抑郁、焦慮、恐懼、緊張、失眠等，其中抑郁、焦慮是缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心血管疾病合并抑郁癥在臨床上越來(lái)越普遍，合并抑郁癥的冠心病患者更容易求助于急救車和急診，住院率高，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)［4］。有研究表明，焦慮的患者發(fā)生心絞痛是非焦慮患者的兩倍，心肌梗死患者抑郁的比例是15%～30%，其預(yù)后不良，再梗死率、病死率增加。2004年van Melle等學(xué)者發(fā)表的分析表明心肌梗死后抑郁可能預(yù)示全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)及再發(fā)的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高。同年Barth研究的缺血性心臟病伴發(fā)抑郁的預(yù)后，表明抑郁癥明顯地較癥狀輕微的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大。也有研究表明，情緒壓力與心律失?？赡芟嗷ビ绊?，形成一個(gè)惡性循環(huán)，并促進(jìn)心臟性猝死的發(fā)生［5］。Rutledge也提出心力衰竭合并抑郁的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和次要終點(diǎn)的發(fā)生率升高明顯。但有研究表明，抑郁與早發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的嚴(yán)重程度無(wú)明確關(guān)系［6］。目前對(duì)性別和心理風(fēng)險(xiǎn)因素在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中影響的評(píng)估尚無(wú)定論，然而有研究表明女性的抑郁有可能延遲急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷和減少再灌注的利用率［7］。在更年期女性中合并抑郁尤為明顯，而且此類患者多認(rèn)為是原發(fā)疾病的加重，并不認(rèn)同診斷為抑郁癥，治療中反而加重了病情［8］。此外，精神壓力應(yīng)激引發(fā)的心肌缺血發(fā)作時(shí)有室壁運(yùn)動(dòng)異常和射血分?jǐn)?shù)的減低。Yeung通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)冠心病患者在精神壓力試驗(yàn)中有冠狀動(dòng)脈血流的變化，并出現(xiàn)內(nèi)皮依賴性血管舒張。進(jìn)一步研究表明，精神壓力后全身血管阻力增加，并與兒茶酚胺水平顯著相關(guān)。冠心病是慢性病，反復(fù)性發(fā)作的癥狀、漸進(jìn)性病程及相關(guān)合并癥，往往使患者過(guò)度關(guān)注自己的病情，精神負(fù)擔(dān)加重，存在“病人角色”習(xí)慣化現(xiàn)象。因此，心理障礙的存在影響患者生活質(zhì)量，大大增加了冠心病發(fā)病率和病死率?？赡艿臋C(jī)制如下:(1)心理障礙抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，使血皮質(zhì)醇增高，致中心性肥胖，與胰島素抵抗、血脂增高等共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展;(2)心理障礙的冠心病患者多伴有同型半胱氨酸的增高與不飽和脂肪酸的降低，這些危險(xiǎn)因素可能會(huì)增加心血管事件的病死率;(3)心理障礙的冠心病患者血漿β球蛋白、血小板第4因子等血小板活化標(biāo)志物升高，可能參與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生;(4)有研究表明，抑郁的冠心病患者較非抑郁患者動(dòng)脈擴(kuò)張反應(yīng)明顯減弱，表明心理的抑郁狀態(tài)與內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂有關(guān)。目前臨床上多予抗精神病類藥物治療，抗抑郁藥通常是有效地減少抑郁，但與心血管病的多種藥物之間可能產(chǎn)生相互影響，因此冠心病患者的使用是有爭(zhēng)議的［9］。中醫(yī)認(rèn)為，雙心疾病的核心發(fā)病機(jī)制是氣機(jī)失調(diào)證，基本原則為理氣、降逆、散結(jié)。因此，就單一效應(yīng)而言，西藥的療效往往更有優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)藥物的合理使用及中西藥物的組合可能發(fā)揮更大靶向治療效果［10］。

1.2 精神疾患的影響因素

現(xiàn)代生活環(huán)境與人口老齡化等，促使雙心疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。分析原因，可歸結(jié)為以下幾個(gè)方面:(1)生理年齡的增加及衰老的發(fā)生，引起一些諸如情緒低落、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，反之影響心臟病患者的治療及預(yù)后;(2)冠心病多有并發(fā)癥及合并癥，長(zhǎng)期慢性病程嚴(yán)重影響老年人的身心健康;(3)老年人在離退休等社會(huì)地位、社會(huì)醫(yī)療保障變化等社會(huì)大環(huán)境下，心理可能發(fā)生變化，通常隱匿，卻不斷惡化;(4)個(gè)性、家庭影響也對(duì)老年患者產(chǎn)生顯著影響。因此，在藥物治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)溝通很重要，家人的體貼和關(guān)懷更重要。情志與心身疾病關(guān)系緊密，《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)“百病皆生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！惫逝R床上多運(yùn)用以情勝情法、言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法、自我調(diào)整法、寧心靜志法等心理療法。此外，適度運(yùn)動(dòng)、陶冶情操、健康宣教、音樂(lè)療法等均可改善預(yù)后，真正體現(xiàn)“以人為本”［11］。

2 雙心疾病的爭(zhēng)議

中國(guó)醫(yī)生對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)不足固然是其發(fā)展的主要桎梏之一，然而，對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)與治療確實(shí)存在較多爭(zhēng)議。首先，抑郁，特別是輕度抑郁，在臨床上漏診率很高，是性格使然，還是短期現(xiàn)象，抑郁是疾病形式，這對(duì)我們的醫(yī)師來(lái)說(shuō)很難判別。其次，抑郁的存在是否需要臨床干預(yù)，它會(huì)自行緩解，還是會(huì)加重病情。再次，心內(nèi)科醫(yī)生處理精神問(wèn)題是否超出職業(yè)范圍［12］。即便如此，加強(qiáng)心內(nèi)科醫(yī)生的精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)仍很有必要，在診療過(guò)程中，需要注意抑郁癥危險(xiǎn)因素的不良醫(yī)療效果［13］。心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該能夠識(shí)別及初步處理各類焦慮癥、輕中度抑郁癥、癔癥等。必要時(shí)聯(lián)合精神?？漆t(yī)師共同處理，以防范自殺等不良事件發(fā)生。

3 雙心疾病的評(píng)估

美國(guó)、歐洲等國(guó)家心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了冠心病合并抑郁問(wèn)題的臨床處理意見(jiàn)，提出冠心病患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查［14］，并建立規(guī)范的雙心疾病診療流程［15］。目前對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DCPR)是由國(guó)際心身研究小組研發(fā)的一種定式訪談工具，用于篩查、診斷雙心疾病和心理生理障礙，以期將源于雙心疾病研究的心理變量轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蜩b別患者個(gè)體的可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究將調(diào)查急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抑郁和焦慮情況作為健康相關(guān)生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)指標(biāo)，認(rèn)為長(zhǎng)期職業(yè)功能和醫(yī)療服務(wù)的使用，與自主神經(jīng)系統(tǒng)作用相關(guān)聯(lián)。通過(guò)研究有可能使用有效的藥物，并進(jìn)行心理和行為的干預(yù)，更好地指導(dǎo)其在衛(wèi)生保健資源方面的使用［16］。一個(gè)用于急性心肌梗死患者抑郁篩查的方案評(píng)估了503例急性心肌梗死并發(fā)抑郁患者，在篩選患者中，90.9%抑郁［患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire，PHQ)-9≥10］患者認(rèn)可［17］。結(jié)合中國(guó)的具體情況，并參照歐美的臨床處理意見(jiàn)，對(duì)合并抑郁的冠心病患者推薦使用PHQ-2，如果患者評(píng)分為3分以上，推薦再使用PHQ-9進(jìn)行測(cè)評(píng)，以進(jìn)一步協(xié)助診斷，評(píng)估病情嚴(yán)重性，并決定下一步的治療［18］。以期盡早通過(guò)抗抑郁和心理疏導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量。

4 雙心疾病的發(fā)展

雙心疾病作為一組與社會(huì)、心理因素密切相關(guān)的心臟疾病，其發(fā)病往往與不良的生活習(xí)慣、行為方式、心理狀態(tài)及軀體因素有關(guān)。臨床上，由于我國(guó)目前衛(wèi)生服務(wù)狀況差強(qiáng)人意，雙心疾病患者的治療方案單一、隨訪差、復(fù)發(fā)率也高。心理治療效果具有長(zhǎng)期性和隱匿性，通常近期看不到效果，加之大多數(shù)人對(duì)心理衛(wèi)生服務(wù)不了解、有誤區(qū)，導(dǎo)致拒絕心理治療。因此，此類患者在社區(qū)診療具有很大優(yōu)勢(shì)，一方面，社區(qū)醫(yī)生對(duì)轄區(qū)居民較熟悉，可以建立病歷檔案，有更多的時(shí)間和精力與患者溝通、隨訪，改善患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量;另一方面，患者因?yàn)榈玫礁嗟年P(guān)心和心理干預(yù)，對(duì)治療也更配合，情緒處于良性循環(huán)狀態(tài)。因此，有必要開(kāi)展好社區(qū)身心疾病一體化治療。心血管醫(yī)生是雙心醫(yī)學(xué)的最佳啟動(dòng)者和推廣者，我們不僅要加強(qiáng)心理衛(wèi)生培訓(xùn)，在實(shí)踐工作中，盡力識(shí)別和予以綜合診治，而且，我們的醫(yī)療體制也需不斷深化改革，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療一體化服務(wù)，三甲醫(yī)院可增設(shè)心理咨詢機(jī)構(gòu)，完善各相關(guān)科室間的協(xié)作，真正做到一切以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，雙心都治，雙心互治。

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Research Status of Psychocardiacology

LI Jing
(Department of Cardiology，The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010059，Inner Mongolia，China)

雙心醫(yī)學(xué)作為一門心臟病學(xué)與心理醫(yī)學(xué)交叉的綜合學(xué)科，在強(qiáng)調(diào)心血管疾病診治的同時(shí)，關(guān)注患者的心理健康。近年來(lái)，對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的研究與討論持續(xù)不斷，但仍未達(dá)到供需平衡?，F(xiàn)綜述目前雙心醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀與未來(lái)前景。

雙心醫(yī)學(xué);冠心病;心身疾病

Psychocardiacology is a kind of comprehensive intersection disciplineswith cardiovascular and psychologicalmedicine combined.It simultaneously pays attention to the patient's psychological health in the emphasis on the diagnosis and treatmentof cardiovascular disease.In recent years，the continuous research and discussion about psychocardiacology，but has yet to reach the balance between supply and demand.This paper reviews the development situation at present and future prospect on psychocardiacology in China.

psychocardiacology;coronary heart disease;psychosomatic disease

1004-3934(2015)01-0117-03

R540.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.031

2013-09-29

2014-05-12

李婧(1981—)，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病診治研究。Email:dpcddd@163.com