王利新 符偉國

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032）

?專家論壇?

腔內(nèi)超聲在髂靜脈受壓綜合征腔內(nèi)治療中的應(yīng)用價(jià)值

王利新 符偉國*

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032）

髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征）是一種常見的靜脈回流障礙性疾病，目前常用的術(shù)前術(shù)中診斷手段包括靜脈超聲、CT下靜脈造影、磁共振下靜脈造影、經(jīng)股靜脈靜脈造影、動(dòng)態(tài)靜脈測壓等，但在診斷價(jià)值及對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義方面都存在一定的不足。腔內(nèi)超聲結(jié)合超聲和腔內(nèi)技術(shù)，能提供實(shí)時(shí)連續(xù)的血管及其周圍組織橫斷面圖像，有效地提高診斷的準(zhǔn)確性，明確手術(shù)指征，并且有效地指導(dǎo)手術(shù)的開展，提高手術(shù)的治療效果?，F(xiàn)對(duì)腔內(nèi)超聲在髂靜脈受壓綜合征腔內(nèi)治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

髂靜脈受壓綜合征；靜脈造影；動(dòng)態(tài)靜脈測壓；腔內(nèi)超聲；腔內(nèi)治療

髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征）是由于左側(cè)髂總靜脈受橫跨前方右側(cè)髂總動(dòng)脈和后方腰骶椎共同壓迫而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，又稱為髂靜脈受壓綜合征（May-Thurner綜合征或Cockett綜合征）[1]。髂靜脈受壓引起管腔狹窄，長期與搏動(dòng)的動(dòng)脈相互作用可導(dǎo)致內(nèi)膜增生，進(jìn)一步加重狹窄。髂靜脈狹窄可引起下肢靜脈血流回流障礙、靜脈高壓和淤滯，導(dǎo)致下肢水腫、淺靜脈曲張及疼痛，而血流緩慢時(shí)容易發(fā)生下肢靜脈血栓[2-3]。

髂靜脈受壓綜合征外科治療的主要原則是通過手術(shù)解除狹窄，恢復(fù)髂靜脈血流通暢。近年來，血管腔內(nèi)治療包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)，已逐漸成為主流的外科處理方法[4]。

1 髂靜脈受壓綜合征現(xiàn)有術(shù)前術(shù)中診斷手段及其局限性

1.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲（彩超）主要用于檢測髂靜脈是否通暢，明確有無血栓。由于髂靜脈位置較深，容易受到腸道氣體和腹部脂肪的影響，且受操作者技術(shù)影響較大，因此彩超對(duì)髂靜脈是否受壓的診斷價(jià)值有限[5]。

1.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（CTV）

CTV通過在靜脈相掃描獲得橫截面圖像，重建后獲得三維立體的影像，可準(zhǔn)確測量受壓髂靜脈前后內(nèi)徑并判斷受壓程度，同時(shí)能清楚顯示是否有髂股靜脈血栓形成。缺點(diǎn)是由于個(gè)體的循環(huán)速度和代謝時(shí)間差異較大，圖像的最佳捕捉時(shí)間和造影劑的最佳劑量較難確定[5]。

1.3 磁共振下靜脈造影（MRV）

MRV主要包括二維時(shí)間飛躍（2D-TOF MRV）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRV）兩種檢查方式。二維時(shí)間飛躍無需使用對(duì)比劑，但所需掃描時(shí)間較長，無法顯示淺表靜脈和小腿淺深交通靜脈，且抑制動(dòng)脈的顯示，無法判斷髂靜脈受壓的原因；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能獲得髂靜脈及其周圍圖像，同時(shí)結(jié)合最大信號(hào)強(qiáng)度投影可以更加直觀地觀察髂動(dòng)靜脈解剖關(guān)系及其周圍側(cè)支血管等情況。缺點(diǎn)是會(huì)夸大髂靜脈受壓程度，有金屬植入物者不適合行MRV檢查[6]。

1.4 靜脈造影（Venography）

靜脈造影一般只在手術(shù)中應(yīng)用，髂靜脈受壓綜合征時(shí)造影的表現(xiàn)包括：①受壓段左側(cè)髂總靜脈直徑增寬；②左髂總靜脈受壓段充盈缺損或形成分隔；③左髂總靜脈閉塞或者循環(huán)形成。

靜脈造影的優(yōu)點(diǎn)是直觀、可以動(dòng)態(tài)觀察；缺點(diǎn)是具有較高的假陰性率，由于髂動(dòng)脈和腰椎呈前后位壓迫髂靜

脈，在前后位造影時(shí)，有時(shí)即使髂靜脈嚴(yán)重壓迫，由于投射角度的關(guān)系，髂靜脈的顯影仍可能是正常的。同時(shí)順行性靜脈造影檢查往往會(huì)因髂靜脈受壓后的血流淤滯而導(dǎo)致顯示效果欠佳[4]。

1.5 靜脈測壓

動(dòng)態(tài)靜脈測壓（AVP）也有一定的診斷參考價(jià)值，有研究認(rèn)為，髂靜脈近端和遠(yuǎn)端的壓力差在靜息狀態(tài)下＞2 mm Hg即可以診斷為狹窄，＞5 mm Hg表明存在閉塞，然而在髂靜脈受壓綜合征患者中AVP經(jīng)常處于正常范圍內(nèi)[7]。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致壓差增大是存在顯著狹窄的一個(gè)重要標(biāo)志，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下病變近遠(yuǎn)端的壓力差＞3 mm Hg即可明確診斷。但是即使在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，大部分髂靜脈受壓病變的壓力差仍僅有2～3 mm Hg。因此，陽性的AVP可以診斷髂靜脈狹窄，但是陰性的AVP結(jié)果并不能排除髂靜脈狹窄[8]。而在真正的臨床實(shí)踐過程中，這些AVP檢測結(jié)果陰性的患者在外科治療后通常能夠獲得臨床癥狀的明顯改善[4]。這些均說明AVP有較高的假陰性率。

2 腔內(nèi)超聲（ IVUS）在髂靜脈受壓綜合征腔內(nèi)治療中的優(yōu)勢

2.1 IVUS的基本概念

IVUS導(dǎo)管頂端帶有壓電晶體超聲換能器，換能器發(fā)射超聲脈沖并接受來自組織的反射信號(hào)，傳遞到圖像處理系統(tǒng)，處理后產(chǎn)生實(shí)時(shí)的垂直于血管長軸的二維圖像。圖像可以顯示血管的內(nèi)膜、中膜和外膜，在肌性的動(dòng)脈如股動(dòng)脈中，三層結(jié)構(gòu)非常明顯，而在靜脈中，由于中膜的肌性成分和外膜很薄，回聲較少，因此在IVUS圖像上不易顯影，內(nèi)膜層則出現(xiàn)明亮的回聲圖像而容易區(qū)分。IVUS和常規(guī)的超聲一樣，探頭聲波的頻率決定了影像的質(zhì)量：當(dāng)頻率增加時(shí)，分辨率增加，但是探測深度（范圍）降低，反之當(dāng)頻率降低時(shí)，分辨率下降，探測深度增加。適合股靜脈和髂靜脈的超聲頻率在8～12 MHz之間。超聲導(dǎo)管的大小一般在3～9 F之間，直徑增加，相應(yīng)的探測頻率降低。靜脈的IVUS影像可以提供管腔缺損、狹窄度、靜脈毗鄰組織結(jié)構(gòu)的診斷信息，管腔內(nèi)血栓根據(jù)存在時(shí)間的長短產(chǎn)生不同的圖像。急性非閉塞性的血栓由于含有大量的紅細(xì)胞而不容易區(qū)分，慢性的血栓由于機(jī)化過程中形成的纖維而呈現(xiàn)較強(qiáng)的回聲[9]。

2.2 IVUS在髂靜脈壓迫腔內(nèi)治療中的優(yōu)勢

2.2.1 IVUS可以提高診斷的準(zhǔn)確性

在IVUS應(yīng)用之前，廣泛采用的靜脈造影和靜脈測壓檢查均具有很高的假陰性率，從而使得部分有確定髂靜脈受壓的患者無法獲得外科干預(yù)治療。由于靜脈壓力低，外界的壓迫可致管腔呈橢圓形或者紡錘形，這種形態(tài)的狹窄在靜脈造影時(shí)由于投照角度的關(guān)系而容易被忽視[9-10]。Cockett等[11]的經(jīng)典數(shù)據(jù)顯示，只有65%狹窄性病變能通過靜脈造影獲得診斷，只有63%的狹窄性病變?cè)煊皶r(shí)有側(cè)枝循環(huán)顯影，54%的有臨床癥狀的患者髂靜脈顯影外形平滑沒有側(cè)支，因此被誤診。Neglén等[12]比較了IVUS和經(jīng)股靜脈造影對(duì)疑似髂靜脈受壓患者的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超過1/4 的IVUS診斷狹窄度大于50%的患者在靜脈造影中是正常的；對(duì)于同一患者，IVUS測量獲得的實(shí)際狹窄度顯著大于靜脈造影獲得的數(shù)據(jù)。相比靜脈造影等傳統(tǒng)診斷手段相比，IVUS能夠有效地提高診斷的敏感性（90%），能夠有效地檢出造影時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的病變，同時(shí)基于實(shí)時(shí)連續(xù)的橫截面圖像計(jì)算獲得的狹窄度也更為精確[14]。

2.2.2 IVUS可以明確病變的具體性質(zhì)和特點(diǎn)

IVUS可以顯示靜脈臨近組織的壓迫，便于區(qū)分管腔是真性閉塞還是由于壓迫所致，同時(shí)IVUS實(shí)時(shí)連續(xù)的橫截面圖像有助于區(qū)分病變的性質(zhì)。Pinsolle等[14]細(xì)致觀察130具尸體的腔—髂靜脈連接點(diǎn)，其中121具尸體的左髂總靜脈腔內(nèi)存在異常結(jié)構(gòu)。他將其分為5類：①嵴：雙髂總靜脈連接點(diǎn)處呈矢狀位的三角形垂直突向腔內(nèi)的細(xì)小結(jié)構(gòu)；②瓣：髂總靜脈側(cè)緣的類似燕窩的結(jié)構(gòu)；③粘連：靜脈前后壁一定長度和寬度的融合；④橋：長條狀結(jié)構(gòu)將管腔分為2～3個(gè)不同口徑和空間方向的部分；④束帶：隔膜樣結(jié)構(gòu)使管腔形成類似篩狀的多孔狀改變。髂總靜脈內(nèi)異常結(jié)構(gòu)來源和意義仍存在爭論。靜脈造影由于對(duì)比劑的流動(dòng)、充盈和X線投照方向上的前后重疊，無法清楚顯示具體細(xì)微的病變特點(diǎn)。而IVUS通過實(shí)時(shí)的橫截面圖像，可清楚顯示病變的具體特點(diǎn)和對(duì)血流的影響[15]。

2.2.3 IVUS 能有效指導(dǎo)腔內(nèi)治療的開展

①IVUS可以明確手術(shù)的指征。 既往靜脈造影和靜脈測壓因本身測量缺乏足夠的準(zhǔn)確性，且具有較高的假陰性率，因此在IVUS到來之前，髂靜脈受壓綜合征一直缺乏

確定的手術(shù)指征。IVUS測量具有可靠的準(zhǔn)確性，IVUS測量到的靜脈狹窄度大于50%就是明確的手術(shù)治療指征[16]。

②IVUS有助于指導(dǎo)具體手術(shù)過程和腔內(nèi)器材的選擇。在髂靜脈腔內(nèi)治療過程中，IVUS可以顯示有無靜脈臨近組織的壓迫，便于區(qū)分管腔是真性閉塞還是由于壓迫所致，有助于指導(dǎo)選擇不同性質(zhì)的球囊和支架?？梢栽谝欢ǔ潭壬吓袛嘤袩o血栓和是否陳舊，對(duì)于存在新鮮血栓者，同時(shí)需要考慮是否進(jìn)行溶栓。這些基于IVUS的信息有助于制定合理的治療方案。

③有助于準(zhǔn)確選擇支架的尺寸。 靜脈造影由于是同向重疊的影像，無法準(zhǔn)確地測定病變的長度，髂靜脈病變實(shí)際上的長度常會(huì)超過術(shù)者在影像學(xué)上判讀的數(shù)據(jù)。通常的原則是超過測定的病變兩端5 mm釋放支架以達(dá)到完全覆蓋病變的目的，但是在大多數(shù)情況下支架延長5 mm釋放仍不足以充分地覆蓋病變。因髂靜脈受壓的常見病變位置位于左側(cè)髂總靜脈近分叉處，如果近端延長過長可能導(dǎo)致支架在下腔靜脈內(nèi)過多，有影響對(duì)側(cè)靜脈回流的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)準(zhǔn)確地選擇支架的直徑也非常重要，支架直徑過小病變擴(kuò)張不足，影響遠(yuǎn)期通暢率，過大則刺激內(nèi)膜增生同樣會(huì)影響遠(yuǎn)期通暢率。而IVUS由于可以連續(xù)獲得垂直于病變長軸的橫截面圖像，可以清楚地獲得病變起止段的信息，因此有助于選擇合適長度的支架。同時(shí)可以通過圓周、不同角度橫徑等比較測量，從而獲得準(zhǔn)確的內(nèi)徑參數(shù)[17]。

④IVUS有助于指導(dǎo)支架是否擴(kuò)張完全和貼壁。 在支架釋放和球囊擴(kuò)張后，靜脈造影由于圖像重疊的關(guān)系，無法鑒別支架貼壁的情況和支架是否充分?jǐn)U開。支架貼壁不良及支架未充分?jǐn)U張都會(huì)降低遠(yuǎn)期通暢率。IVUS由于橫截面掃描的關(guān)系，支架本身和靜脈內(nèi)膜在超聲下都是高回聲，可以清楚地看到支架的形態(tài)和支架有無貼壁，以判斷是否需要選用更大的球囊再次進(jìn)行擴(kuò)張，以提高長期治療效果[18]。

⑤IVUS有助于減少術(shù)中造影劑用量和射線量。IVUS由于能夠準(zhǔn)確測量病變的長度、直徑，明確病變的性質(zhì)和位置，因此可以大幅度地減少造影劑的用量，這對(duì)腎功能不全者具有獨(dú)到的優(yōu)勢。髂靜脈壓迫治療過程中IVUS需要觀察的范圍相對(duì)局限，同時(shí)IVUS容易區(qū)分雙側(cè)髂靜脈分叉和髂內(nèi)髂外靜脈分叉兩個(gè)解剖標(biāo)志，術(shù)中只要少量X線透視定位即可確定病變的位置，避免反復(fù)造影和測壓過程中產(chǎn)生的輻射，有效地保護(hù)了術(shù)者和患者本人。

2.3 IVUS的局限性

IVUS 在髂靜脈壓迫的腔內(nèi)治療過程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但是也有一定的局限性。首先，IVUS是一種基于超聲的診斷工具，需要一定的超聲診斷知識(shí)；同時(shí)IVUS是基于血管周圍橫斷面的圖像，掌握具體的解剖標(biāo)志并不容易，熟悉IVUS需要一個(gè)較長的學(xué)習(xí)過程。其次是IVUS超聲導(dǎo)管價(jià)格昂貴，廣泛應(yīng)用尚存在一定的經(jīng)濟(jì)因素限制。

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符偉國，Email：fu.weiguo@zs-hospital.sh.cn