倪 冷 劉昌偉李擁軍 鄭月宏 劉 暴 葉 煒 曾 嶸 宋小軍 陳躍鑫 邵 江

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

?臨床論著?

主髂動脈閉塞腔內治療技巧及療效

倪 冷 劉昌偉*李擁軍 鄭月宏 劉 暴 葉 煒 曾 嶸 宋小軍 陳躍鑫 邵 江

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

目的：探討主髂動脈閉塞腔內治療的臨床療效及操作技巧。

方法：選擇2012年06月至2014年06月共收治主髂動脈硬化閉塞患者220例，男性189例，女性31例，平均年齡（64±7）歲。TASC-II分級：A級38例（17.2%），B級57例（25.9%），C級53例（24.1%）D級72例（32.8%）。所有患者均行主髂動脈腔內介入治療。

結果：283條肢體接受腔內治療，其中2例行單純球囊擴張術，10例行置管溶栓后二期支架植入，其余271例行一期支架植入術。26例患者因病變累及腹主動脈下段或髂動脈開口行雙髂動脈對吻支架植入?？傮w技術成功率為97.2%（275/283）。成功開通的275條肢體共植入359枚支架，其中球擴式支架50枚，自膨式支架303枚，覆膜式支架6枚，術后患肢踝臂指數(shù)（ABI）（0.85 ± 0.26）較術前（0.51 ± 0.12）有顯著提升（P<0.05）。220例患者共發(fā)生9例介入相關并發(fā)癥，發(fā)生率為4.1%，包括急性支架內血栓2例（0.9%）、髂動脈破裂1例（0.45%）、遠端動脈栓塞1例（0.45%）、穿刺部位并發(fā)癥5例（2.3%）。術后平均隨訪時間21個月，一期及二期通暢率分別為84.9%及98.3%。僅1例行膝上截肢，保肢率為99.5%。

結論：腔內治療對于主髂動脈閉塞是一種安全、有效同時具有較高遠期通暢率的治療方法，術前對病變進行充分評估、制定個體化手術方案、術中規(guī)范及輕柔操作是提高手術成功率的關鍵。

動脈閉塞性疾??；主髂動脈；腔內治療

Objective:To discuss the techniques and outcomes of endovascular treatment for aortoiliac artery occlusive disease.

Methods:220 cases with aortoiliac artery occlusive disease undergone endovascular interventions were retrospectively reviewed from June 2012 to June 2014.Among these patients, males are 189 cases.The average age is (64 ± 7) yrs.According to TASC-ⅠⅠ classifcation, there are 38 cases (17.2%) in type A, 57 cases (25.9%) in type B, 53 cases (24.1%) in type C and 72 cases (32.8%) in type D.All the patients underwent endovascular treatments.

Results:Among 283 limbs that having been received endovascular treatments, 2 cases received PTA, 10 cases underwent catheter-directed thrombolysis and secondary stenting, and the other 271 cases received primary stenting.Kissing technique was used in 26 cases with aortoiliac artery occlusion.Total technique success rate is 97.2% (275/283).359 stents were implanted in 275 limbs including 50 balloon-expanded stents, 303 self-expanded stents and 6 covered stents.Ankle-brachial index ( ABⅠ ) increased from (0.51 ± 0.12) to (0.85 ± 0.26), there was a signifcant difference (P<0.05).Nine procedure-related major complications requiring additional endovascular or surgical treatment, the ratio of which is 4.1%.Encountered in 220 patients, there were 2 acute in-stent thrombosis (0.9%); 1 iliac artery rupture

(0.45%); 1 distal embolism (0.45%); 5 puncture-associated complications (2.3%).After 21 months follow-up, the primary patency and secondary patency is respectively 84.9% and 98.3%.1 case received major amputation and limb salvage rate was 99.7%.

Conclusions:Endovascular therapy is an effective, safe and feasible method in treating aortoiliac artery occlusive disease with high patency rate.The keys of successful treatment include evaluation for the lesions comprehensively, making personal surgical plan before operations and carefully operation during the procedure.

腔內治療已成為動脈硬化性主髂動脈病變的首選治療方式。我院自2012年06月至2014年06月共收治220例行腔內治療的主髂動脈病變患者，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

基本資料：共220例主髂動脈閉塞患者（283條肢體）接受血管腔內治療。其中男性189例（85.9%），女性31例（14.1%），男女比6:1。年齡46～85歲，平均年齡（64±7）歲。患者伴隨疾病及危險因素包括：高血壓143例（65%）、糖尿病84例（38.2%）、高血脂44例（20%）、吸煙167例（75.9%）、冠心病57例（25.9%）、腦血管疾病57例（25.9%）、腎功能不全6例（2.7%）。

下肢缺血程度Rutherford分級：3級164例（74.5%），4級26例（11.8%），5級30例（13.6%）。根據(jù)術前計算機斷層掃描血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，病變累及部位為：髂總動脈99例（其中8例同時累及腹主動脈），髂外動脈44例，髂總及髂外同時受累140例。其中狹窄性病變182條肢體（64.3%），閉塞性病變101條肢體（35.7%）。TASC-II分級：A級38例（17.2%），B級 57例（25.9%），C級 53例（24.1%）D級 72例（32.8%）。術前患肢踝臂指數(shù)（ABI）：0.51±0.12。

研究方法：

① 圍手術期處理：術前口服單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）至少1周；術后6周常規(guī)給予雙抗治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），6周后根據(jù)情況給予單抗或雙抗治療。圍術期常規(guī)給予他汀類藥物強化降脂治療。

② 入路的選擇：髂動脈狹窄性病變多選擇同側股動脈逆行入路或對側股動脈“翻山”入路，合并腹主動脈病變或髂動脈“齊頭”閉塞性病變多選擇肱動脈入路，非“齊頭”閉塞性病變可選擇對側“翻山”或肱動脈入路。如行雙髂動脈對吻支架（Kissing技術）需穿刺雙股動脈或取肱-股聯(lián)合入路。

③ 腔內治療方法：首選真腔內開通，如真腔開通失敗，則經(jīng)內膜下途徑開通或采用雙球囊撕裂開通病變。狹窄性病變直接行支架植入，對于閉塞性病變，在導絲通過病變后，先使用小球囊（3～4 mm）預擴張，支架植入后再選擇接近支架直徑的球囊進行后擴張。

統(tǒng)計學方法：

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料應用檢驗，以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共283條肢體接受腔內治療，其中2條肢體行單純球囊擴張術（PTA），10條肢體置管溶栓后行二期支架植入，余271條肢體一期行支架植入術。26例患者行雙髂動脈Kissing支架。212例患者（275條肢體）病變成功開通，技術成功率為97.2%（275/283）。成功開通的275條肢體中，273條肢體（2例未植入支架）共植入359枚支架，其中球擴式支架50枚，自膨式支架303枚，覆膜式支架6枚。術后患肢ABI為（0.85 ± 0.26），較術前明顯提高（P=0.037）。44例因同側股腘動脈閉塞行一期處理，其中28例行股淺動脈支架植入術，5例行單純股淺動脈PTA，6例行股腘人工血管旁路術，3例行股動脈內膜剝脫術，1例行股動脈切開取栓術，另1例行股動脈置管溶栓術。

220例患者共發(fā)生9例（4.1%）腔內治療相關并發(fā)癥。2例（0.9%）術中出現(xiàn)急性支架內血栓，均通過導管溶栓好轉；1例（0.45%）術中球囊預擴張后出現(xiàn)髂動脈破裂，行覆膜支架植入后好轉；1例（0.45%）術中發(fā)生

遠端股動脈閉塞，立即行股動脈切開取栓后好轉；穿刺相關并發(fā)癥5例（2.3%）（包括急性肱動脈血栓2例，肱動靜脈瘺1例，肱動脈穿刺點血腫1例，穿刺處股動脈夾層1例），均通過再次手術或介入治療好轉。

共185例患者接受門診或電話隨訪，隨訪率為84.1%（185/220），隨訪時間3～34個月，平均（21.3±15.4）個月。影像學檢查提示有28例出現(xiàn)支架內再狹窄或閉塞，一期通暢率為84.9%。TASC-II A/B級病變一期通暢率87.5%（70/80），TASC-II C/D級病變一期通暢率82.9%（87/105），兩者在統(tǒng)計學上無顯著差異（P=0.383）。發(fā)生再狹窄或閉塞的28例患者中，13例患者因缺血癥狀較輕，未行再次干預，12例通過再次腔內治療（單純PTA或輔助支架植入）血流改善，僅3例支架后閉塞未開通，二期通暢率為98.3%。148例（79.6%）患者臨床癥狀有不同程度改善，1例因患肢缺血壞死行膝上截肢，保肢率為99.5%。

3 討論

隨著腔內治療技術及器械的不斷進步，目前腔內治療已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術，成為主髂動脈閉塞性病變的首選治療方式[1-2]。Sergio等[3]回顧性總結了1712例主髂動脈支架植入病例，術后1年一期通暢率高達93.4%。另有報道，髂動脈閉塞患者裸支架植入術后 5年通暢率在55%～85%[4]。即便對于TASC-II C/D級病變，腔內治療也可獲得較好的預后，Ye等[5]行系統(tǒng)性回顧分析結果顯示TASC-II C/D級病變腔內治療術后12個月通暢率分別為89.6%及87.3%。本組病例中TASC-II C/D級主髂動脈病變患者，病變開通后缺血癥狀均有不同程度改善，隨訪期間TASC-II C/D級病變一期通暢率82.9%，同TASC-II A/ B級病變（87.5%）無顯著差異。

主髂動脈長段閉塞（CTO）腔內治療最關鍵的步驟為導絲如何順利通過病變段，由于內膜下通過有導致動脈破裂出血、引發(fā)夾層以及導絲不能回到真腔從而擴大病變等缺點，因此最佳的通過方式為經(jīng)真腔內通過。對病變血管充分的術前影像學評估、選擇合適的入路、術中根據(jù)情況選擇合適的介入器材是決定導絲順利通過病變段的關鍵。入路的選擇應根據(jù)術前影像學檢查結果而定，對于髂總動脈齊頭閉塞通常選擇經(jīng)肱動脈入路，這樣可避免股動脈逆行入路引起腹主動脈下段夾層，對于主髂動脈閉塞或髂總動脈齊頭病變預計行雙髂動脈支架的病例多采取肱、股動脈或股、股動脈雙入路。根據(jù)術者經(jīng)驗可選擇導絲與椎動脈導管、多功能導管或球囊輔助通過病變段，在通過閉塞病變段過程中，術者應根據(jù)手感以及導絲形態(tài)判斷是否真腔內通過，如果導絲成袢通過通常說明導絲在內膜下走形，可以改變方向再次嘗試。

對于髂動脈CTO病變，除少數(shù)病例為動脈硬化性完全閉塞外，大多數(shù)病例均是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎上繼發(fā)形成長段血栓，只要通過起始段鈣化較重的病變段以后，導絲通常會順利通過病變段，但在后續(xù)治療的選擇上有一定技巧。如果閉塞段新鮮血栓成分較多，如直接行球囊擴張及裸支架植入，球囊的擠壓及裸支架網(wǎng)眼的切割作用容易造成血栓塊的脫落導致遠端動脈栓塞。因此，在此種情況下，可先植入溶栓導管行溶栓治療，將大量血栓溶解后再行支架植入，這樣不但降低TASC分級，縮短支架長度，同時可避免術中遠端栓塞。對于預計血栓成分不多的情況下，直接行覆膜支架植入也是一種不錯的選擇。此外，有學者提出，覆膜支架可阻止增生的內膜自裸支架網(wǎng)眼長入血管腔，因此可防止支架植入后再狹窄，多中心隨機對照研究結果表明對于TASC-II C/D級病變，覆膜支架植入術后18個月通暢率明顯高于裸支架，而對于TASC-II B級病變兩者無顯著差異[6]。

主髂動脈閉塞腔內治療相關并發(fā)癥主要包括髂動脈破裂/出血、遠端動脈栓塞、急性支架血栓形成、腹主動脈末端夾層以及穿刺相關并發(fā)癥（假性動脈瘤、動靜脈瘺、穿刺點血腫等）。本組患者介入相關并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%，與目前國際報道的發(fā)生率4.5%基本接近[7-9]。髂動脈破裂出血是最危險的并發(fā)癥，髂動脈CTO病變、血管鈣化較重以及后擴張球囊直徑過大容易發(fā)生擴張時破裂。一旦發(fā)現(xiàn)髂動脈破裂，在穩(wěn)定生命體征的前提下，應立即使用大球囊阻斷破口，在此基礎上行覆膜支架植入。術中遠端動脈栓塞發(fā)生率約在4.9%，多發(fā)生在鈣化較重或血栓成分較多的長段閉塞性病變[7]，因此在導絲導管通過CTO病變的過程中應格外小心，動作輕柔。我們的經(jīng)驗是最好選擇細導絲配合小球囊（直徑<4 mm）通過病變段。一旦發(fā)生遠端栓塞，可根據(jù)情況選擇術中溶栓、血

栓抽吸、輔助球囊擴張及切開取栓等方法解除栓塞。穿刺部位相關并發(fā)癥主要與穿刺及止血技術欠佳有關，其中肱動脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，這與肱動脈口徑偏細、壓迫止血困難等因素有關。提高穿刺技術、術后確切的壓迫止血以及使用較大口徑血管鞘（8 F以上）時盡量切開肱動脈可減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腔內治療已成為主髂動脈閉塞病變治療的主流，對于長段CTO病變通暢率仍較高。而術前對于病變充分評估、選擇合理的治療方案、術中仔細操作預防腔內治療相關并發(fā)癥是主髂動脈閉塞腔內治療成功的關鍵。

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Techniques and outcomes of endovascular treatment for aortoiliac artery occlusive disease

NI Leng, LIU Chang-wei, LI Yong-jun, ZHENG Yue-hong, LIU Bao,YE Wei,ZENG Rong,SONG Xiao-jun, CHEN Yue-xin, SHAO Jiang.
(Department of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, CAMS andPUMC, Beijing 100730 , China )

Peripheral arterial occlusive disease; Aortoiliac artery; Endovascular therapy

*劉昌偉，E-mail：liucw@vip.sina.com