楊毅，陳罡，李雪梅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100730

上腹部脹痛、上眼瞼腫脹12年，雙下肢水腫半年

楊毅，陳罡，李雪梅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100730

免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病;自身免疫性胰腺炎;腎病綜合征

病例摘要

患者男性，59歲，主因“上腹部脹痛、上眼瞼腫脹12年，雙下肢水腫半年”，于2014年3月9日收住北京協(xié)和醫(yī)院。

現(xiàn)病史

患者2002年12月無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部脹痛、陶土樣大便、鞏膜皮膚黃染及雙側(cè)上眼瞼外側(cè)腫脹。外院腹部CT提示“胰頭占位”，行開腹手術(shù)，術(shù)中見胰頭與大動(dòng)脈粘連，故行“膽腸吻合術(shù)”。術(shù)后便色恢復(fù)正常，鞏膜皮膚黃染、眼瞼腫脹消退，但遺留上腹輕度脹痛 (較術(shù)前減輕)。同年外院行胰腺穿刺細(xì)胞學(xué)活檢，未見腫瘤細(xì)胞。2007年多次出現(xiàn)午后頭暈、心慌，飲“可樂”后緩解，檢查空腹血糖正常，餐后血糖升高，午后血糖降低，診斷為“2型糖尿病”，予胰島素和口服降糖藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。此后每年規(guī)律復(fù)查腹部超聲。2011年11月出現(xiàn)左腎積水，2012年11月發(fā)現(xiàn)左腎萎縮，無(wú)腹痛、尿量減少等，未診治。2013年8月出現(xiàn)雙下肢水腫，漸蔓延至下腹，伴尿量減少、尿中泡沫增多及尿色加深。多次查血常規(guī)示白細(xì)胞5.10×109/L～6.85×109/L，血紅蛋白88～110 g/L，血小板107×109/L～141×109/L。尿常規(guī)示蛋白 (++)，紅細(xì)胞 (+++～++++);24 h尿蛋白6.3 g;尿β2微球蛋白17.42～18.55 mg/L。血生化示白蛋白15.3 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶19.7→387 U/L，堿性磷酸酶46→682.5 U/L，肌酐174.3～219.8 μmol/L，尿素7.49～11.70 mmol/L，尿酸503.8～734.9 μmol/L;血沉108 mm/第1小時(shí)末。腹部超聲示右腎9.6 cm× 4.4 cm×3.8 cm，左腎7.3 cm×3.1 cm×3.3 cm。未明確診斷，輸注白蛋白及利尿?qū)ΠY治療，水腫稍好轉(zhuǎn)。2014年2月就診本院門診，查血常規(guī)示白細(xì)胞6.41× 109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板136×109/L;血生化示白蛋白23 g/L，總膽紅素2.8 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶120 U/L，堿性磷酸酶248 U/L，肌酐179 μmol/L，尿素10.57 mmol/L，尿酸491 μmol/L，鈣1.87 mmol/L，磷1.48 mmol/L，鉀5.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.62 mmol/L;血沉110 mm/第1小時(shí)末;抗可提取性核抗原 (－);血清免疫球蛋白G亞類測(cè)定示IgG1 17 700 mg/L，IgG4＞53 000 mg/L。腹盆CT示胰腺腫大。為進(jìn)一步診治收住本院。自發(fā)病以來食欲差、進(jìn)食過程中間斷出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)無(wú)力感，體力一般，睡眠尚可;近期有口眼干，否認(rèn)皮疹、光過敏、脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象等不適。體重半年余減輕25 kg。

既往史

2年前診斷“慢性阻塞性肺疾病”，予沙丁胺醇等藥物不規(guī)律治療 (具體不詳);1年前診斷“白癜風(fēng)”;2003年行“膽腸吻合術(shù)”，同年行胰腺穿刺細(xì)胞學(xué)活檢;對(duì)磺胺類藥物、海鮮過敏。

個(gè)人史、婚育史、家族史

無(wú)特殊。

入院查體

營(yíng)養(yǎng)不良，體型消瘦，雙眼瞼腫脹明顯，上眼瞼為著，左下頜可捫及2 cm×3 cm腫塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度好，壓之不痛，結(jié)膜略蒼白，右上肢動(dòng)脈搏動(dòng)未及，周圍血管征 (－)。腹凹陷，腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)均無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音 (－)，腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)水腫。

診治經(jīng)過

入院后完善檢查，血常規(guī)大致同前，尿常規(guī)示潛血80 cells/μl，尿蛋白0.3 g/L;血生化示白蛋白18～21 g/L，尿素12.72 mmol/L，尿酸553 μmol/L，肌酐210 μmol/L;胰功示血清脂肪酶25 U/L;血沉107 mm/第1小時(shí)末，高敏C反應(yīng)蛋白53.29 mg/L;Ig定量示IgG 44.59 g/L，余正常范圍;補(bǔ)體C3 0.331 g/L，C4 0.026 g/L;蛋白電泳示白蛋白24.8%，β1 3.5%，β2 13.6%，γ 47.5%，A/G 0.3;免疫固定電泳 (－);抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 (－);24 h尿蛋白2.60～6.54 g;尿微量白蛋白/肌酐比值73.84 mg/mmol;腎小管功能示N-乙酰β葡萄糖苷酶24.0 U/L，氨基酸 (－)，α1微球蛋白 118.0 mg/L，β2微球蛋白0.423 mg/L，尿滲透壓367 mOsm/(kg·H2O);抗磷脂酶A2受體 (phospholipase A2 receptor，PLA2R) (－);甲功示血清游離三碘甲狀腺原氨酸2.28 pmol/L，血清游離甲狀腺素7.61 pmol/L，血清促甲狀腺素32.096 mU/L。腹盆CT+胰腺薄掃示胰體尾部飽滿，胰頭部略小，胰腺邊緣略毛糙;左腎萎縮;磁共振尿路成像示左腎體積小，左腎盂腎盞略寬。腎血流圖示腎小球?yàn)V過率 (glomerular filtration rate，GFR)23.6 ml/min;右腎血流灌注及功能差，GFR 15.7 ml/min，腎盂引流欠通暢;左腎血流灌注及功能極差，GFR 7.9 ml/min。

頜下腺、頜面部 MRI:左頜下腺較對(duì)側(cè)增大。2014年3月19日行左頜下腺切除術(shù)，病理示涎腺組織重度慢性炎，多量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴結(jié)未見特殊;免疫組化示CD138(+)，CD20(+)，IgG4(+)，PC(+)，IgG4/IgG 50%，每高倍鏡IgG4+細(xì)胞數(shù)約200個(gè)。

呼吸系統(tǒng):入院后患者發(fā)熱，最高體溫38℃，咳黃白黏痰，胸部高分辨CT示雙肺多發(fā)斑片索條影，左肺上葉舌段實(shí)變影，縱隔淋巴結(jié)腫大。肺功能示阻塞性通氣功能障礙，彌散功能減低，舒張?jiān)囼?yàn) (－)。3月11日予莫西沙星0.4 g/d+頭孢他定2 g，每12小時(shí)1次，3月14日體溫恢復(fù)正常。3月22日體溫正常9 d，無(wú)咳嗽咳痰，復(fù)查胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，左肺上葉舌段實(shí)變范圍較前減少。繼續(xù)莫西沙星0.4 g/d×2周，并加用潑尼松50 mg/d。3月31日復(fù)查IgG 31.93 g/L，C3 0.415 g/L，C4 0.085 g/L。4月25日查血生化示白蛋白28 g/L，肌酐153 μmol/L。入院后痰涂片提示有隔真菌絲，呈45度分支 (4月4日);痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)煙曲霉×3次。G試驗(yàn)952.3 pg/ml (4月10日)。呼吸科會(huì)診:不能明確真菌感染，建議行支氣管鏡檢查進(jìn)一步完善病原學(xué)，可加用吸入用布地奈德混懸液 (普米克令舒)、異丙托溴銨氣霧劑(愛全樂)霧化治療。4月16日支氣管鏡檢示多量黏性分泌物，主要來自左上葉及下葉背段，未見結(jié)節(jié)及新生物。肺泡灌洗液:細(xì)菌涂片革蘭陰性桿菌偶見，奴卡菌涂片弱抗酸染色 (－)，結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌核酸測(cè)定 (－);真菌涂片未見菌絲及孢子;六胺銀染色未見肺孢子菌包囊。呼吸科隨診:目前體溫正常，無(wú)明確真菌感染依據(jù)，建議觀察隨診。

血糖檢測(cè):使用激素后血糖控制不佳，餐后2 h血糖可達(dá)27 mmol/L，考慮為IgG4相關(guān)性疾病 (IgG4-related disease，IgG4-RD)累及胰腺影響其內(nèi)分泌功能，在應(yīng)用激素過程中使用胰島素并密切監(jiān)測(cè)血糖變化，餐后血糖8～13 mmol/L。

消化系統(tǒng):因便潛血 (+)×4次，(－)×2次，3月31日行胃鏡檢查示霉菌性食管炎，食管靜脈曲張(輕度)，淺表性胃炎，膽-腸吻合術(shù)后。加用氟康唑0.2 g/d×2周。

血管檢測(cè):上肢動(dòng)脈超聲示右側(cè)橈動(dòng)脈、左側(cè)尺動(dòng)脈血流變細(xì)。4月4日動(dòng)脈造影示右肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端多發(fā)不規(guī)則輕度狹窄，右尺、橈動(dòng)脈于腕部閉塞，左尺動(dòng)脈自起始部閉塞，左橈動(dòng)脈于腕部閉塞;左腎萎縮，腎內(nèi)動(dòng)脈迂曲纖細(xì)，右腎兩支腎動(dòng)脈。專業(yè)組查房:必要時(shí)行血管活檢。血管外科會(huì)診不建議上肢動(dòng)脈取材，4月24日行顳動(dòng)脈活檢。

大查房時(shí)患者狀況 (2014年4月30日)

患者近日無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，血壓正常范圍，雙眼瞼浮腫消退，血糖餐后最高13 mmol/L。查體未聞及明確雙肺干濕羅音，雙下肢無(wú)水腫。

討論

放射科何泳藍(lán)醫(yī)師

觀察患者歷年來的影像學(xué)改變，2003年腹部CT示胰頭切除術(shù)后，胰體尾部實(shí)質(zhì)腫脹、略微呈臘腸樣，周圍有包鞘樣低密度影，該改變?yōu)樽陨砻庖咝砸认傺?(autoimmune pancreatitis，AIP)的典型影像學(xué)表現(xiàn)，此時(shí)雙側(cè)腎臟無(wú)明顯異常。2007年腹部CT胰周滲出樣改變明顯增多;2011年磁共振尿路造影示左側(cè)腎盂腎盞略增寬;2012年腹部CT示胰腺病變較前減輕，左腎明顯減小;2014年腹部CT示膽-腸吻合術(shù)后，部分肝內(nèi)膽管見增寬、擴(kuò)張積氣，符合術(shù)后改變，胰頭較正常小，體尾部飽滿、毛糙，前列腺增大，腹膜后、盆腔、腹股溝見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左腎萎縮。2014年3月10日胸部CT示雙肺多發(fā)邊界不清斑片影，左側(cè)舌葉實(shí)變影，雙肺支氣管血管束增粗，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié);3月20日抗感染治療后復(fù)查，示雙肺斑片影較前減少，左側(cè)舌葉實(shí)變影較前縮小，但見雙側(cè)胸腔少量積液伴胸膜增厚;4月8日在加用免疫抑制治療后復(fù)查，示雙肺尖、下葉、基底段實(shí)變影較前進(jìn)一步減輕，雙側(cè)胸腔積液吸收;頸部磁共振示左側(cè)頜下腺較右側(cè)增大。

腎內(nèi)科陳罡醫(yī)師

患者中年男性，病程10余年，疾病累及范圍包括多個(gè)部位:頭頸部、肝膽胰、腎臟、肺部和血管等。體征改變包括雙眼瞼腫脹、下頜腫大淋巴結(jié)、雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，以及下肢水腫?？陀^檢查提示血沉、γ球蛋白、IgG4明顯升高，同時(shí)抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、血尿免疫固定電泳 (－)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺飽滿、左腎盂積水，涎腺腫物活檢發(fā)現(xiàn)多量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并且IgG4+細(xì)胞每高倍鏡達(dá)200個(gè)。綜上，患者IgG4-RD診斷明確。

該患者IgG4-RD累及范圍廣泛:(1)頭頸部可能受累的腺體有涎腺、淚腺和甲狀腺，其中涎腺受累為病理所證實(shí);淚腺受累雖無(wú)影像學(xué)或病理支持，但患者接受激素治療后2～3 d，淚腺腫脹明顯消退可作為佐證。IgG4-RD累及甲狀腺可引起甲狀腺功能異常，該患者存在甲狀腺功能低減，不除外為IgG4-RD所致。(2)肝膽胰是IgG4-RD常見累及部位，胰腺為患者起病初受累器官，表現(xiàn)為形態(tài)飽滿，同時(shí)有內(nèi)分泌功能受損，臨床上呈現(xiàn)特殊類型糖尿病。(3)腎臟受累首先表現(xiàn)為腎病綜合征，起病隱匿，激素治療緩解緩慢;影像學(xué)提示左腎體積小，左腎腎盂腎盞增寬;腎血流圖提示GFR、尤其是左腎分腎功能下降。(4)其他可疑受累部位可見血管和肺部，入院查體提示“無(wú)脈”，血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尺橈動(dòng)脈閉塞伴多發(fā)狹窄，以及左腎動(dòng)脈迂曲纖細(xì)。IgG4-RD血管病變多為腹主動(dòng)脈及較大分支血管，但也有IgG4-RD累及外周血管的報(bào)道:30例下肢動(dòng)脈瘤患者中4例血管病理提示IgG4漿細(xì)胞浸潤(rùn)，且這些患者并未找到其他高危因素，推測(cè)其血管病變與IgG4-RD相關(guān)。針對(duì)本例患者外周血管和腎內(nèi)動(dòng)脈異常，期待進(jìn)一步病理證實(shí)，但橈動(dòng)脈活檢有肢端缺血顧慮，腎動(dòng)脈亦難以取材，因此根據(jù)患者顳頜關(guān)節(jié)無(wú)力感的臨床表現(xiàn)，不除外顳動(dòng)脈受累，因此最終完善了顳動(dòng)脈活檢。患者胸部CT提示肺部淋巴結(jié)腫大及斑片影改變及其他多樣性改變。血管和肺部改變是否為IgG4-RD所致，請(qǐng)相關(guān)?？平庾x。

IgG4-RD累及腎臟多表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性腎炎，血清學(xué)檢測(cè)可見IgG4明顯增高，影像學(xué)改變可見腎臟皮質(zhì)有低密度灶，表現(xiàn)為圓形、楔形、彌散樣改變，腎臟體積增大也有助于疾病的診斷;確診需依靠組織病理，若病理見每高倍鏡下大于10個(gè)IgG4染色陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)就可以明確。本例患者因單側(cè)腎臟萎縮無(wú)法完善腎穿病理，但從臨床表現(xiàn)看，患者為腎病綜合征，客觀檢查腎小管間質(zhì)受累情況不突出，因此推測(cè)腎臟病變以腎小球病變?yōu)橹?。IgG4相關(guān)腎小球病變包括膜性腎病、IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎等，其中膜性腎病最為常見，抗PLA2R抗體有助于區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病，PLA2R抗體為器官特異性的抗體，70%原發(fā)性膜性腎病該抗體陽(yáng)性。2013年有研究檢測(cè)8例IgG4相關(guān)膜性腎病 (IgG4-related membranous nephropathy，IgG4-MN)，其腎臟組織PLA2R抗體均陰性。本例患者盡管無(wú)法行腎穿，無(wú)法證實(shí)膜性腎病的存在，但血清PLA2R抗體陰性，結(jié)合其起病隱匿和激素治療緩解較緩慢的特點(diǎn)，不除外為IgG4-MN。

消化內(nèi)科王強(qiáng)醫(yī)師

患者IgG4-RD診斷明確，從消化內(nèi)科角度講，是一種典型的以胰腺起病為主的疾病，即AIP。早在1961年就有報(bào)道該特殊類型胰腺炎可伴γ球蛋白升高，1995年日本提出AIP的概念，2001年已將AIP作為慢性胰腺炎的一種特殊類型收入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。該患者術(shù)前影像學(xué)無(wú)法追溯，但術(shù)后影像學(xué)檢查可見胰體尾腫脹和胰周包囊樣改變，符合AIP改變。但胰管病變并沒有很好地顯示出來，且無(wú)當(dāng)時(shí)的磁共振胰膽管影像，當(dāng)時(shí)CT又無(wú)明顯硬化性膽管炎表現(xiàn)。雖然說AIP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理，但在臨床上真正能取得病理標(biāo)本的病例較少，因此影像學(xué)變化值得關(guān)注，胰腺除了典型的臘腸樣改變外，超胰管全長(zhǎng)三分之一的狹窄也是AIP較為特征性的變化。AIP需與胰腺癌鑒別，當(dāng)其以胰腺腫塊的形式起病時(shí)，有時(shí)不易鑒別。就血清學(xué)IgG4水平而言，若超過正常值2倍則AIP可能性大，胰腺癌的可能性較小。病理上，因?yàn)橐认傥恢帽容^深，常規(guī)取病理比較困難，內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸也較難取得組織學(xué)證據(jù)，往往都是細(xì)胞學(xué)證據(jù)，故細(xì)針抽吸病理有利于除外惡性病變，但用以診斷 AIP尚有難度。

AIP并不完全等同于IgG4-RD胰腺受累，其分為2種類型，1型為IgG4相關(guān)性胰腺受累，IgG4-RD以胰腺起病者，70%～80%都有胰腺外受累，若以其他部位，如下頜下腺起病，胰腺受累大約只有10% ～17%，而伴發(fā)膽管受累比例更高，最高可達(dá)90%;2型主要以粒細(xì)胞樣上皮為主，血清IgG4并不高，病理上也見不到IgG4陽(yáng)性細(xì)胞大量浸潤(rùn)，而多伴有炎癥性腸病，發(fā)病時(shí)較年輕，歐美較多，亞洲較少見。

該患者發(fā)現(xiàn)糖尿病是在胰腺病變后4～5年，不除外與IgG4-RD胰腺受累有關(guān)。IgG4相關(guān)性胰腺炎出現(xiàn)內(nèi)分泌受累很多見，文獻(xiàn)報(bào)道30%～90%不等。本院2010年曾統(tǒng)計(jì)，16例IgG4相關(guān)性胰腺炎患者中12例有糖耐量異常，治療后期6例血糖恢復(fù)了正常，可以說治療有效。胰腺外分泌腺受累較少見，通常只有當(dāng)胰腺實(shí)質(zhì)破壞達(dá)90%以上才可能出現(xiàn)有明確臨床癥狀的胰腺外分泌受累表現(xiàn)，該患者整體上看沒有胰腺外分泌受累，本院以往統(tǒng)計(jì)的患者中也僅有1例。治療上，IgG4-RD胰腺受累加用激素2～4周，胰腺形態(tài)即可能明顯改變，而該患者變化不顯著，可能與其病程較長(zhǎng)有關(guān)，胰腺以纖維化病變?yōu)橹?，由此推測(cè)本例患者糖尿病在免疫抑制治療后可能也不會(huì)得到很大改善。

泌尿外科黃厚鋒醫(yī)師

左腎腎盂擴(kuò)張及左腎縮小的可能原因有兩種:其一，影像學(xué)提示左側(cè)腎盂積水，腹膜后明確腫大淋巴結(jié)，左腎萎縮。腹膜后腫大淋巴結(jié)可由IgG4-RD本身引起;壓迫輸尿管造成腎后性梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致腎盂積水?dāng)U張，長(zhǎng)時(shí)間壓迫可導(dǎo)致左腎萎縮和功能喪失。其二，不除外IgG4相關(guān)血管病變導(dǎo)致，由于左腎動(dòng)脈受累，發(fā)生狹窄和左腎缺血萎縮，但目前難以證實(shí)。患者左側(cè)腎盂積水并非嚴(yán)重，且IgG4-RD對(duì)激素治療反應(yīng)較好，動(dòng)用外科手段解決梗阻并非絕對(duì)必要，可繼續(xù)激素+環(huán)磷酰胺治療，并密切觀察血清肌酐變化，若下降不明顯，必要時(shí)可嘗試腎后性梗阻外科干預(yù)。

血管外科吳巍巍醫(yī)師

本例患者周圍血管主要造影表現(xiàn)為上肢橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈炎癥性改變;顳動(dòng)脈活檢可見管腔閉塞。IgG4-RD血管病變多累及大血管，如主動(dòng)脈周圍炎，該病40%～50%與IgG4相關(guān)，常與腹膜后纖維化分不開，部分IgG4-RD主動(dòng)脈受累可表現(xiàn)為主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層，4%～5%腹主動(dòng)脈瘤與IgG4相關(guān);IgG4-RD中等血管受累相對(duì)較少，可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈狹窄，其他部位可能累及股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和腘動(dòng)脈，通常表現(xiàn)為外周動(dòng)脈瘤;IgG4-RD小血管受累少見，可能累及尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，可表現(xiàn)為游走性靜脈炎。病理可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要累及血管外膜導(dǎo)致外膜增厚和纖維化，有些為中膜彈力板受累，表現(xiàn)為外周動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈瘤，較少侵犯內(nèi)膜，此點(diǎn)可與其他動(dòng)脈炎區(qū)分。治療上可選用激素聯(lián)合免疫抑制劑，周圍動(dòng)脈瘤應(yīng)用激素時(shí)需警惕動(dòng)脈壁變薄致動(dòng)脈瘤破裂，若腹主動(dòng)脈瘤大于5 cm，外周動(dòng)脈瘤大于2 cm可考慮外科干預(yù)。本例患者上肢動(dòng)脈缺血，不除外IgG4累及周圍血管，這與動(dòng)脈硬化血管閉塞不同，無(wú)法用球囊擴(kuò)張，治療后容易回縮;除激素和免疫抑制劑治療外，必要時(shí)可考慮加用抗血小板及擴(kuò)張血管藥物。

呼吸內(nèi)科孫雪峰醫(yī)師

IgG4-RD肺受累常累及肺實(shí)質(zhì)，肺野內(nèi)見結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，主要有4種:(1)肺結(jié)節(jié)，大小不等，邊界不清，有毛刺或牽拉、分葉，與肺癌較難鑒別，有時(shí)需切除行病理才可明確診斷;(2)圓形小團(tuán)塊;(3)肺間質(zhì)病變，同樣需依賴病理確診;(4)單純小支氣管血管束增寬。另外縱隔及肺門淋巴結(jié)增生也常見。本例患者胸部影像見縱隔淋巴結(jié)腫大，不除外與IgG4-RD相關(guān)。

另外，患者肺部影像學(xué)可見感染表現(xiàn)，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影，分布于支氣管遠(yuǎn)端，左側(cè)舌葉出現(xiàn)實(shí)變影，上述病變分布為支氣管血管束周圍受累，是感染性疾病的特點(diǎn)。結(jié)合臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，經(jīng)抗感染 (頭孢他啶+莫西沙星)治療后癥狀明顯改善，閱讀3份CT考慮肺部病變逐漸好轉(zhuǎn)。

病理科盧朝輝醫(yī)師

左側(cè)下頜腺病理可見大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合IgG4相關(guān)性疾病;顳動(dòng)脈活檢:(顳動(dòng)脈)多個(gè)動(dòng)脈血管管腔阻塞，管壁纖維性增厚，腔內(nèi)及管壁機(jī)化，毛細(xì)血管長(zhǎng)入;血管壁輕度慢性炎，以T細(xì)胞為主，漿細(xì)胞數(shù)量每高倍鏡少于10個(gè)，病變符合閉塞性動(dòng)脈硬化癥;免疫組化結(jié)果顯示 CD20(+)，CD3 (+)，IgG(－)，IgG4(－)，PC(零星+)。閉塞性動(dòng)脈硬化癥的原因不明，常與糖尿病、高血壓等疾病相關(guān)，病變特點(diǎn)表現(xiàn)為內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，血栓形成、機(jī)化，而無(wú)炎癥表現(xiàn)，與患者IgG4-RD無(wú)直接相關(guān)。

由于患者血管病變突出的橈動(dòng)脈和左腎動(dòng)脈難以活檢，目前尚無(wú)該部位血管病理支持，因此不能肯定患者血管病變和IgG4-RD直接相關(guān)。

風(fēng)濕免疫科張文醫(yī)師

IgG4-RD器官受累廣泛，根據(jù)本院研究資料，最常見為淋巴結(jié)受累;其次為淚腺、頜下腺受累;1型AIP、腹膜后纖維化和腹主動(dòng)脈周圍炎也較常見，其可導(dǎo)致腹痛、腰痛，因壓迫輸尿管可引起腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張和腎功能不全;肺部及腎臟受累也不在少數(shù)。此外，累及的部位還包括男性前列腺，少見表現(xiàn)有硬化性膽管炎、縱隔纖維化、皮膚改變、鼻竇及垂體受累，有些部位可受累而不表現(xiàn)出臨床癥狀 (如心包、胸膜等)。因此，對(duì)于IgG4-RD患者要進(jìn)行全面評(píng)估，才能知道受累器官數(shù)量，從而決定治療力度。本院研究資料表明，正電子發(fā)射斷層顯像 (positron emission tomography，PET)檢查有助于發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和CT影像學(xué)難于判定的受累部位。IgG4-RD患者受累器官多在3～4個(gè)以上，2個(gè)器官以下占20%，受累器官數(shù)量越多，病程越長(zhǎng)，血清IgG4水平越高，預(yù)后越差。

IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)和病理學(xué)，疑診標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)典型但缺乏病理;擬診標(biāo)準(zhǔn)為病理支持，臨床表現(xiàn)典型但血清IgG4(－)。需要注意血清IgG4升高可見于部分其他疾病，如淋巴瘤、自身免疫性疾病、過敏性疾病，因此IgG4升高并非特異。IgG4-RD治療分為初始治療、復(fù)發(fā)性治療和難治性治療，本病為慢性病，?；驕p藥后復(fù)發(fā)率很高，有重要臟器受累常需積極治療，宜選擇足量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

轉(zhuǎn)歸

患者使用潑尼松 50 mg/d，并加用環(huán)磷酰胺50 mg/d治療，足量激素使用3個(gè)月后緩慢減量。2014年10月隨訪:潑尼松30 mg/d，環(huán)磷酰胺累積劑量9 g，血生化示肌酐126 μmol/L，白蛋白41 g/L;24 h尿蛋白0.65 g。復(fù)查胸部CT示肺部實(shí)變影較前減輕，縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，大致同前。血糖控制穩(wěn)定。

最終診斷:IgG4相關(guān)性疾病，腎病綜合征，胰腺受累，特殊類型糖尿病，硬化性膽管炎不除外，涎腺炎，淚腺受累，甲狀腺功能減退，肺部受累不除外，IgG4相關(guān)性血管病變不除外，雙側(cè)尺橈動(dòng)脈閉塞，左腎動(dòng)脈迂曲纖細(xì)，左腎萎縮，霉菌性食管炎，食管靜脈曲張 (輕度)，淺表性胃炎，肺部真菌感染不除外。

R593.2

A

1674-9081(2015)04-0310-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.016

2014-11-14)

陳罡電話:010-69155656，E-mail:medair@yeah．net