杜錫林 楊濤 陳安 賀小軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科， 陜西 西安 710038)

肝血流阻斷技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用評述*

杜錫林 楊濤 陳安 賀小軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科， 陜西 西安 710038)

肝血流阻斷是肝切除術(shù)中控制出血的重要手段之一，也是“精準(zhǔn)肝切除”理念在臨床工作中得以實現(xiàn)的重要保障，本文通過對肝血流阻斷技術(shù)的評述，旨在共同學(xué)習(xí)和掌握多種肝血流阻斷方法，并將之更好地應(yīng)用于臨床，以促進(jìn)臨床業(yè)務(wù)技術(shù)的深入發(fā)展，進(jìn)而更好地造福于患者。

肝血流阻斷； 肝切除； 肝臟外科

肝切除術(shù)是肝臟腫瘤手術(shù)治療的重要方式之一。肝臟主要由門靜脈和肝動脈雙重供血，特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了肝臟的血供十分豐富，肝切除術(shù)中出血的控制，是決定手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后良好恢復(fù)極為重要的因素之一。隨著肝臟切除手術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中出血控制的方法也在不斷地探索和改進(jìn)，肝門阻斷方法的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，為不同情況下的肝切除術(shù)提供了有力保障，選擇恰當(dāng)?shù)母窝髯钄喾绞綄κ中g(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后良好恢復(fù)具有重要意義。本文就臨床多種肝血流阻斷方式及優(yōu)缺點作一述評。

1 全肝入肝血流阻斷(exclusion of hepatic blood inflow)

Pringle法1908年由Pringle提出通過阻斷肝十二指腸韌帶，從而阻斷入肝血流以減少肝臟手術(shù)出血的入肝血流阻斷法[1]，該方法操作簡單、省時，無需特殊解剖，可以在短時間內(nèi)完全阻斷入肝血流，達(dá)到控制肝臟創(chuàng)面出血的目的[2]，是較為常用的全肝入肝血流阻斷法，適用于各種類型的肝切除術(shù)，尤其在肝外傷急診手術(shù)中具有重要的臨床意義。Pringle法的優(yōu)點在于迅速阻斷肝臟入肝血流且不損傷肝門部的脈管系統(tǒng)，這在肝外傷的急診手術(shù)中具有重要作用。該方法主要缺點是對全肝入肝血流的阻斷，加重肝臟負(fù)擔(dān)，恢復(fù)血供后可能出現(xiàn)肝缺血- 再灌注損傷，從而增加腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，且長時間的阻斷入肝血流影響了腸道血液回流，可能引起腸道黏膜屏障損害和腸道菌群移位，嚴(yán)重時導(dǎo)致全身內(nèi)毒素血癥[3～5]，對于合并肝硬化的患者，全肝血流阻斷使其手術(shù)耐受性減低，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險增大[6]。鑒于Pringle法的這些不足，臨床上多采用間歇性肝血流阻斷法。目前認(rèn)為間歇性肝血流阻斷的安全時限是15～20 min, 對于短時間內(nèi)無法完成手術(shù)時, 可恢復(fù)血流5 min 后再次阻斷, 并可多次循環(huán), 可耐受總阻斷時間120 min[7]，另有報道，缺血預(yù)處理5min，恢復(fù)血流5min后再阻斷進(jìn)行肝切除術(shù)，可以對肝臟的缺血-再灌注損傷起到保護(hù)作用[8]。雖然對于間歇性阻斷持續(xù)時間的長短與手術(shù)耐受相關(guān)性的報道尚有爭議，但是間歇性入肝血流阻斷仍是肝切除術(shù)中重要的血流阻斷方式之一。

2 全肝血流阻斷(total hepatic vascular exclusion, THVE)

Heaney 法 1966 年由Heaney 等[9]首先提出,全肝血流阻斷法的血管阻斷順序為: 膈下腹主動脈、肝十二指腸韌帶、肝下及肝上下腔靜脈，開放的順序與阻斷順序相反，阻斷時間宜在20～30min之內(nèi)。該方法在于阻斷了入肝、出肝血流，有效避免了因損傷肝靜脈或下腔靜脈引發(fā)的大出血、腫瘤沿肝靜脈血流播散及發(fā)生空氣栓塞的可能。但由于此法在阻斷過程中引起暫時的血流動力學(xué)改變，阻斷膈下腹主動脈可能導(dǎo)致一系列缺血改變，肝儲備能力較差患者無法耐受[10]，考慮到這些不足，Huguet等[11]在1978年首先報道了簡化的全肝血流阻斷法，該法無需阻斷腹主動脈，對全身血流動力學(xué)影響相對Heaney法較小，但術(shù)中仍需嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)改變。陳孝平等[12]提出改良的全肝血流阻斷法，首先扎緊第一肝門后阻斷肝靜脈，而省去阻斷肝上下腔靜脈，其血流動力學(xué)變化和生化指標(biāo)的改變明顯輕于全肝血流阻斷，有效地減少了來自肝靜脈損傷的出血。目前，全肝血流阻斷法主要用于肝臟腫瘤靠近或侵犯下腔靜脈、肝靜脈匯合部或伴有腔靜脈癌栓的患者。

3 半肝入肝血流阻斷(hemihepatic vascular exclusion)

基于對全肝血流阻斷弊端的認(rèn)識不斷加深，Makuuchi 等[13]于1987年首次提出了通過解剖并阻斷病變側(cè)門靜脈干和肝動脈，以阻斷30min復(fù)流5min的方式循環(huán)阻斷的半肝入肝血流阻斷法。與全肝血流阻斷相比，該方法只阻斷患側(cè)肝臟的門靜脈和肝動脈而保持健側(cè)肝血流。其優(yōu)點在于：①手術(shù)過程中未影響健側(cè)肝臟血供，減少了血流阻斷所造成的缺血-再灌注損傷。②保留的肝臟血供保證了門靜脈系統(tǒng)血流通暢，減輕了淤血對腸道粘膜屏障的損害。③由于健側(cè)肝臟損害較輕，可較長時間阻斷，尤其對合并肝硬化患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)有利。④阻斷后半肝界面上出現(xiàn)清晰的分界線[14]。其缺點在于：①肝癌患者常合并肝硬化、門靜脈高壓癥，肝門部解剖時易出血。②對術(shù)者要求較全肝血流阻斷高，肝門部膽管損傷會導(dǎo)致膽漏的風(fēng)險，增加手術(shù)時間和手術(shù)難度。③由肝靜脈系統(tǒng)回流所致的術(shù)中出血仍不可忽視[15、16]。

4 選擇性入肝血流阻斷(selective exclusion of hepatic blood inflow)

1989 年 Castaing 等[17]根據(jù)Cauianud肝段的血供原理首次提出了在超聲引導(dǎo)下肝段內(nèi)門脈血流阻斷術(shù)。先解剖患側(cè)肝動脈，預(yù)先放置阻斷帶，在超聲引導(dǎo)下置入氣囊導(dǎo)管阻斷患側(cè)肝臟的門靜脈血流，再阻斷肝動脈分支，并在門靜脈導(dǎo)管中注入亞甲藍(lán)，在染色肝臟背景下很清楚地辨別肝段，可達(dá)到精準(zhǔn)切肝的目的，最大限度地減少殘肝的缺血再灌注損傷。隨著“精準(zhǔn)肝切除”理念[18]的發(fā)展，選擇性肝血流阻斷逐步成為肝臟外科的發(fā)展趨勢，通過肝門部結(jié)構(gòu)的解剖游離，選擇性阻斷病灶肝段的脈管分支，在根治性切除同時，盡可能多的保護(hù)正常肝臟。其優(yōu)點在于：①選擇性阻斷最大程度的保留了正常肝臟的血流灌注，最大程度減少了阻斷所致的肝缺血-再灌注損傷。②最大程度保證了門靜脈回流通暢，避免了腸瘀血造成腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位和腸黏膜損傷。③在將損傷控制到最小程度的同時，為術(shù)者提供了更加充足的精細(xì)處理時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。④選擇性阻斷后于肝臟表面所形成的分界線，為肝臟切除提供了標(biāo)識線，避免損傷重要脈管結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后創(chuàng)面出血及膽漏的風(fēng)險。⑤通過阻斷荷瘤部分肝段門脈系統(tǒng)，可避免術(shù)中擠壓腫瘤致瘤細(xì)胞肝內(nèi)播散，保證了荷瘤肝段組織的解剖性切除，有助于減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高生存率[19、20]。⑥有利于肝臟術(shù)后肝功能的恢復(fù)，尤其對于合并肝硬化基礎(chǔ)的患者手術(shù)耐受性及術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮了重要作用。其缺點在于：①選擇性阻斷需對第一肝門進(jìn)行細(xì)致解剖，游離過程中可能損傷重要管道，導(dǎo)致出血、膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥。②手術(shù)時間較長，對于手術(shù)耐受性較差患者可能由于手術(shù)時間延長而增加術(shù)后風(fēng)險。

1998年Takasaki[21]在國際上首次報道了“Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)”。Takasaki將Glisson蒂中3個結(jié)構(gòu)視作一個整體來處理，阻斷肝蒂后，造成相應(yīng)區(qū)域肝臟的缺血，顯露缺血線，沿缺血線即可進(jìn)行相應(yīng)肝葉的切除，還可通過阻斷腫瘤所在區(qū)域的肝蒂，進(jìn)行局部的切除，這樣不僅具備了選擇性入肝血流阻斷的上述優(yōu)點，并且避免分別解剖肝十二指腸韌帶帶來的脈管損傷，同時，由于在離斷肝組織時就已經(jīng)阻斷了合流門靜脈的血流，可防止術(shù)中腫瘤沿著門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散[22、23]。

5 選擇性全肝血流阻斷(selective hepatic vascularexclusion, SHVE)

由于選擇性入肝血流阻斷對肝靜脈、下腔靜脈損傷出血無法發(fā)揮作用，且靠近肝靜脈的腫瘤可能沿未阻斷的肝靜脈血流播散，肝靜脈、下腔靜脈損傷可能發(fā)生空氣栓塞，因此學(xué)者提出了選擇性入肝、出肝血流聯(lián)合阻斷，即選擇性全肝血流阻斷(selective hepatic vascularexclusion, SHVE)。SHVE是在阻斷入肝血流的基礎(chǔ)上，在肝外選擇性阻斷肝靜脈分支，其方法是游離下腔靜脈右側(cè)，切斷結(jié)扎部分肝短靜脈和肝腔靜脈韌帶；在膈面，于肝右靜脈與肝中靜脈或左靜脈共干之間向下分離肝腔靜脈間隙，用直角鉗沿此間隙向下向右分離出肝右靜脈；游離肝左半肝至下腔靜脈與肝左靜脈交匯處，將左半肝向右上方翻起，切斷肝胃韌帶，找出并切斷靜脈韌帶后，沿肝左靜脈后緣與尾狀葉表面之間向右上方肝腔靜脈間隙分離出肝中靜脈或左靜脈共干。先阻斷第一肝門，再阻斷肝右、中靜脈或左靜脈。是一種更符合生理的肝血流阻斷技術(shù)[24]。。其優(yōu)勢在于阻斷了腫瘤經(jīng)肝靜脈血流的播散，并在術(shù)中對肝靜脈損傷所致的出血進(jìn)行有效控制，減少肝切除過程中來自于肝靜脈回流的出血。但由于肝靜脈分支的游離有一定技術(shù)難度，故該方法的普及具有一定難度。

對于特殊類型選擇性入肝血流阻斷法的Glisson蒂橫斷方式的這種不足，吳寶強等[25]報道將Glisson蒂橫斷聯(lián)合肝靜脈的阻斷，不僅可以減少肝切面處來自于肝靜脈系統(tǒng)的回流性出血，也可以防止空氣栓塞，另外一定程度上也可以防止腫瘤細(xì)胞通過肝靜脈系統(tǒng)進(jìn)行全身播散，并建議手術(shù)者除熟練掌握第二肝門的解剖外，操作時必須要細(xì)致，要有耐心，切忌使用暴力。鉗端任何膜樣組織在明確之前切不可輕易捅破，否則可能會造成肝靜脈的損傷，引起難以控制的大出血?？赏ㄟ^術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)資料明確肝靜脈的解剖，了解肝靜脈的分支及匯合情況，另外術(shù)中可借助B超進(jìn)行肝靜脈定位，以減少術(shù)中副損傷的風(fēng)險。

6 小結(jié)與啟示

從Pringle肝門阻斷法，到半肝血流阻斷法，再到選擇性肝門阻斷法，使得肝臟血流阻斷方法從全肝阻斷的“粗獷型”方式逐步演變到適應(yīng)“解剖性肝切除”的“精準(zhǔn)型”肝門阻斷方式，不僅可以有效控制肝切除術(shù)后的出血，更對減少肝臟缺血再灌注損傷和防止腫瘤肝內(nèi)播散等都具有重要意義。隨著肝臟外科手術(shù)的不斷發(fā)展，以及外科治療理念的不斷變革，肝臟功能保護(hù)成為外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，在追求腫瘤根治性切除的同時，最大程度的保護(hù)肝臟功能。然而，各種肝門阻斷方式均有其優(yōu)勢和不足，由于病灶位置、大小、浸潤程度、患者一般情況等的不同，有時各種方式間尚需融會貫通，這就要求臨床醫(yī)生在工作中提高肝臟功能保護(hù)意識，選擇適當(dāng)?shù)母伍T阻斷方式，進(jìn)而更好地造福于患者。

[1]Pringle JH. V.Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma[J]．Ann Surg,1908,48(4):541-549.

[2]Man K,Fan ST,Ng IO,etal. Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study[J]. Ann Surg,1997,226(6):704-711.

[3]Ypsilantis P,Lambropoulou M,Anagnostopoulos C,etal.Pringle maneuver exacerbates systemic inflammatory response and multiple-organ injury induced by extended liver radiofrequency ablation[J]. Hum Exp Toxicol,2011,30(11):1855-1864.

[4]Strobel O,Büchler MW .Intermittent Pringle manoeuvre: no reduction of blood loss according to recent RCT[J]. Chirurg,2012,83(11):994.

[5]Sanjay P, Ong I, Bartlett A, Powell JJ,etal.Meta-analysis of intermittent Pringle manoeuvre versus no Pringle manoeuvre in elective liver surgery[J]. ANZ J Surg, 2013,83(10):719-723.

[6]Delva E, Camus Y, Nordlinger B,etal. Vascular occlusions for liver resections. Operative management and tolerance to hepatic ischemia: 142 cases[J].Ann Surg, 1989,209(2):211-218.

[7]Man K, Fan ST, Ng IO,etal.Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors[J]. Arch Surg, 1999,134(5):533-539.

[8]Clavien PA, Selzner M, Rüdiger HA,etal. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning[J]. Ann Surg, 2003,238(6):843-850.

[9]Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS,etal. An improved technic for vascular isolation of the liver: experimental study and case reports[J]. Ann Surg, 1966,163(2):237-241.

[10] Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Gamaletsos EL,etal.Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections[J]. Am J Surg, 2002,183(2):173-178.

[11] Huguet C, Nordlinger B, Galopin JJ,etal. Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy[J]. Surg Gynecol Obstet, 1978,147(5):689-693.

[12] 陳孝平，吳在德，裘法祖．不解剖肝門預(yù)結(jié)扎病側(cè)入肝和出肝血管的肝切除術(shù)[J]．中華外科雜志，2000，38( 5):391-392.

[13] Makuuchi M, Mori T, Gunvén P,etal. Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver[J]. Surg Gynecol Obstet, 1987,164(2):155-158.

[14] Liang G, Wen T, Yan L,etal. A prospective randomized comparison of continuous hemihepatic with intermittent total hepatic inflow occlusion in hepatectomy for liver tumors[J]. Hepatogastroenterology, 2009,56(91-92):745-750

[15] Torzilli G, Makuuchi M, Inoue K,etal.No-mortality liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients: is there a way A prospective analysis of our approach[J]. Arch Surg, 1999,134(9):984-992.

[16] 張彤，趙德芳，趙利軍．Pringle 肝血流阻斷和半肝血流阻斷在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用比較[J]．中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7( 17):8008-8010.

[17] Castaing D, Garden OJ, Bismuth H. Segmental liver resection using ultrasound-guided selective portal venous occlusion[J]. Ann Surg, 1989,210(1):20-23.

[18] 董家鴻，黃志強．精準(zhǔn)肝切除：21世紀(jì)肝臟外科新理念[J]．中華外科雜志，2009，47(21):1601-1605.

[19] 吳斌全，劉會春，崔培元，等.區(qū)域性肝血流阻斷在解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(3):356-358.

[20] Okabe H, Beppu T, Ishiko T,etal. Preoperative portal vein embolization (PVE) for patients with hepatocellular carcinoma can improve resectability and may improve disease-free survival[J]. J Surg Oncol, 2011,104(6):641-646.

[21] Takasaki K1. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998,5(3):286-291.

[22] Yamamoto M, Katagiri S, Ariizumi S,etal. Glissonean pedicle transection method for liver surgery (with video)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012,19(1):3-8.

[23] 楊小華，張偉剛，秦磊，等.Glisson蒂橫斷聯(lián)合肝靜脈阻斷在肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2014,26(4)：272-274.

[24] 劉允怡，賴俊雄，劉曉欣.肝血流阻斷技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用[J]，中國實用外科雜志，2010,30(8)：625-626.

[25] 吳寶強, 江勇, 李相成. Glisson蒂橫斷聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用 [J]. 中華外科雜志, 2013, 51(5): 467-468.

The application of hepatic vascular exclusion techniques for liver resection

DU Xilin, YANG Tao, CHEN An,etal

(DepartmentofGeneralSurgery，TangduHospital，TheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038，China)

Hepatic vascular exclusion is one of the most important method in liver resection for the control of hemorrhage，it’s also the important safeguards for achieving the idea of “precious liver resection” in clinical work. This article summarizes the techniques of hepatic vascular exclusion, for learning and mastering these methods, then we can better apply clinical work.

Hepatic vascular exclusion; Liver resection; Liver surgery

國家自然科學(xué)基金(81172287)

執(zhí)行編委簡介：杜錫林，男，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)普通外科副主任。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)組委員,陜西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會腹部外科康復(fù)專委會副主委，全軍糖尿病外科治療學(xué)組委員，陜西省抗癌協(xié)會外科腫瘤協(xié)會委員，陜西省普外分會肝臟外科學(xué)組秘書兼委員，陜西省抗癌協(xié)會肝膽胰專業(yè)常委，陜西省醫(yī)學(xué)會肝病分會委員,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會腫瘤防治專委會肝癌學(xué)組委員等?！段鞑酷t(yī)學(xué)》《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志》等雜志編委。在國內(nèi)外雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，其中以第一或通訊作者身份在SCI發(fā)表論文30余篇。承擔(dān)國家及省部級科研課題6項；主編、參編、參譯專著10余部。在普通外科范圍內(nèi)的病癥診治，特別在肝癌射頻消融、微波固化的微創(chuàng)治療、門靜脈高壓癥的微創(chuàng)治療、疑難、巨大肝臟腫瘤的診治、肝臟切除術(shù)超選擇肝門阻斷、解剖性肝切除相關(guān)基礎(chǔ)研究、疑難腹腔包塊診治等方面均具有較深造詣。E-mail：dxlin0705@163.com

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.001

2015-02-25； 編輯： 陳舟貴)