呂沛華 曲淼 王忠東 綜述 李又林 審校

(1.解放軍401醫(yī)院急診科；2.解放軍91421部隊衛(wèi)生隊；3.解放軍92196部隊醫(yī)院， 山東 青島 266071)

重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及防控措施*

呂沛華1曲淼2王忠東3綜述 李又林1審校

(1.解放軍401醫(yī)院急診科；2.解放軍91421部隊衛(wèi)生隊；3.解放軍92196部隊醫(yī)院， 山東 青島 266071)

呼吸機相關(guān)性肺炎是重癥醫(yī)療加強病房內(nèi)比較常見的院內(nèi)感染，患者的病死率與本病的感染密切相關(guān)。如何控制與預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎是重癥醫(yī)療加強病房中的重要問題。呼吸機相關(guān)性肺炎的主要危險因素分為患者自身相關(guān)因素、機械通氣進行時間長短、H2阻滯劑的使用和醫(yī)務(wù)人員操作因素等四個方面。其預(yù)防控制方法主要分為非藥物性控制和藥物性控制兩方面。本文就重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及防控措施進行綜述。

危險因素； 呼吸機相關(guān)性肺炎； 預(yù)防及控制措施

搶救危重病人的生命重要措施之一就是機械通氣。機械通氣可以為危重病人贏得搶救時間，對原發(fā)疾病的治療提供機會，但它也引發(fā)了機械通氣相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的機會增加。并發(fā)癥中最常出現(xiàn)的屬于呼吸機相關(guān)性的肺炎。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)為給患者使用機械通氣引發(fā)的相關(guān)肺炎，停用機械通氣48小時以后，拔出通氣器械，發(fā)生呼吸系統(tǒng)炎癥，表現(xiàn)為肺實質(zhì)和呼吸道感染。據(jù)文獻統(tǒng)計，機械通氣發(fā)生相關(guān)性肺炎主要群體是院內(nèi)的感染患者。由于不同的診斷工具，VAP的發(fā)病率和死亡率在不同地區(qū)醫(yī)院的報道情況各有差別[1,2]。

1 檢索策略

選擇中國知網(wǎng)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時間2010年1月～2014年6月，使用NoteExpress軟件去掉檢索重復(fù)結(jié)果后進行分析。中國知網(wǎng)使用查詢范圍為“醫(yī)藥及衛(wèi)生”，檢索使用數(shù)據(jù)庫為 《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫》、《中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫》，進行選擇模糊匹配、跨庫檢索，檢索策略為：[(題名=呼吸相關(guān)肺炎) 或者(題名=危險因素) 或者(題名=預(yù)防) and (題名=重癥醫(yī)學(xué)科)]；PubMed 的檢索策略為：(risk factors[Title/Abstract] OR prevention[Title/Abstract]OR critical care medicine [Title/Abstract]) AND “respiratory-associated pneumonia”[Mesh] AND (China OR Chinese)。包括在過程中的三個或更多個獨立的研究人員進行的文獻審計，以確保研究質(zhì)量。第一項研究由研究組進行初始內(nèi)容檢查，完成后，由另一位研究人員回顧選入的內(nèi)容，在審查期間如發(fā)現(xiàn)問題，需要進行糾正并作出標(biāo)記。最后，項目負(fù)責(zé)人再次確認(rèn)的審核，確保符合既定的文獻標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。收入標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)來源于各地綜合醫(yī)院，保證病例來源多樣性和病例數(shù)足夠多，大于200例。②入選文獻的病例為2010～20014年發(fā)生VAP，時效性因此得到保證。③肺炎病例診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，確診的所有數(shù)據(jù)均來源于統(tǒng)計表。

2 呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)危險因素

呼吸機相關(guān)性肺炎的主要危險因素分為患者自身相關(guān)因素、機械通氣進行時間長短、H2阻滯劑的使用和醫(yī)務(wù)人員操作因素等四個方面。

2.1 患者相關(guān)因素 ①年齡因素：VAP發(fā)生中, 患者的年齡是重要的致病因素，通過總結(jié)臨床統(tǒng)計結(jié)果，發(fā)生VAP主要是以下兩類人群:早產(chǎn)兒和老年人，早產(chǎn)兒VAP發(fā)生率經(jīng)過統(tǒng)計要高于在足月兒中的發(fā)生率，而因為老年人會有發(fā)生能力下降的代償性改變、炎癥的手術(shù)應(yīng)激等，也會引起導(dǎo)致VAP發(fā)生因素[3，4]。②體位相關(guān)因素：臥床病人長期停留在仰臥體位，因此細(xì)菌易發(fā)生移位和停留頂置于呼吸道內(nèi)，長期仰臥體位導(dǎo)致痰液的引流不順暢，需要多次進行吸痰相關(guān)操作，因此引發(fā)呼吸道的黏膜損傷導(dǎo)致有患者誤吸和感染嚴(yán)重更容易。③口腔部位、咽等處、胃內(nèi)的微定植生物：口腔咽部的微生物向下入侵呼吸道系統(tǒng)，在機械通氣時患者自身免疫力下降，患者處于易感染狀態(tài)，發(fā)生口咽部細(xì)菌定值并且通過誤吸等方式進入患者肺內(nèi)，由于此時呼吸道黏膜抗菌能力較弱，進入的細(xì)菌無法清除，發(fā)生肺內(nèi)定值從而發(fā)生肺炎感染情況。此外，滯留的胃管會導(dǎo)致病人食管括約肌行使功能下降，從而易引發(fā)患者消化道內(nèi)食物有反流，進而細(xì)菌發(fā)生移位并隨胃液產(chǎn)生逆流，患者發(fā)生VAP幾率大大上升。

2.2 機械通氣時間長短 患者采取機械通氣操作，氣管插管操作和氣管切開配合，引起患者上呼吸內(nèi)道黏膜及屏障避開，呼吸道內(nèi)部細(xì)胞纖毛的運動能力減弱，機體的咳嗽反射下降。氣管囊處有分泌物大量積聚，細(xì)菌因而更容易進入到患者肺組織處和支氣管，而呼吸機回路的管道內(nèi)可以形成冷凝物、氣溶膠，其與致病細(xì)菌發(fā)生混合而進入了呼吸道，因此有文獻說明，機械通氣時間如長于3天，會導(dǎo)可能致患者發(fā)VAP[5]。

2.3 H2阻滯劑的使用 H2阻滯劑類的藥物導(dǎo)致胃酸發(fā)生堿性化，殺菌能力減弱，革蘭氏陰性染色細(xì)菌增殖、定植率上升，細(xì)菌更容易發(fā)生向上逆行性移動定植口腔，進而進入呼吸道。研究表明，患者的胃液pH<4， VAP的發(fā)生可能性有14～15%；患者的胃液pH>4，發(fā)生胃內(nèi)部檢測到革蘭氏陰性菌的增殖比率達到59～60%的可能性，70%的案例會發(fā)生VAP。

2.4 醫(yī)務(wù)人員操作因素 線路管道等使用時，患者使用呼吸機觸設(shè)施消毒情況不好，或者呼吸機的冷凝水在管道內(nèi)聚集流出不及時引發(fā)患者吸入其體內(nèi)的氣體含有較多細(xì)菌霧粒，導(dǎo)致發(fā)生VAP。此外，醫(yī)務(wù)人員在對患者進行呼吸機操作時，若對無菌概念較弱，導(dǎo)致操作不規(guī)范可使患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎[6]。若患者病房環(huán)境較差，衛(wèi)生條件沒有加以注意，易引起在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎，空氣中的細(xì)菌彌漫到通氣裝置及患者吸入的空氣中，加上患者本身處于術(shù)后抵抗力較差，引發(fā)肺炎。

3 呼吸機相關(guān)性肺炎的防控措施

呼吸機相關(guān)性肺炎的防控措施主要分為非藥物性控制和藥物性控制方法兩方面。

3.1 非藥物因素預(yù)防VAP 根據(jù)以上討論，危重病人VAP的危險因素已經(jīng)部分闡明，以下通過文獻分析有效地實施預(yù)防措施、控制措施的部分方法。針對病原可能入侵發(fā)生途徑及相關(guān)風(fēng)險因素分析，常用使用的可控制措施有非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防。非藥物性預(yù)防主要包括氣道管理、遵守嚴(yán)格無菌技術(shù)規(guī)程操作、口腔護理、體位管理、盡量縮短使用機械通氣時間、監(jiān)測人工氣道常規(guī)壓力氣囊、避免反復(fù)進行插管、早期切開氣管(有創(chuàng)機械通氣<7天)可以減少VAP發(fā)生的概率、無創(chuàng)方式機械通氣的選用、避免胃發(fā)生過度膨脹、胃食管反流控制等幾種方法[7～10]，筆者嘗試分別進行闡述。①氣道相關(guān)管理：對患者的氣道管理中注意適時有效地選擇吸痰，在出現(xiàn)有呼吸音改變和喉嚨發(fā)生時應(yīng)及時將呼吸道內(nèi)痰液吸出，對導(dǎo)管和鼻腔內(nèi)的液態(tài)物質(zhì)選擇性吸出。在進行氣管插管或放氣氣囊時，注意應(yīng)該用吸痰器或其他器械清除氣囊附近的物質(zhì)，落實將分泌物清理干凈，保持防止細(xì)菌進入患者呼吸道。②體位管理：患者體位應(yīng)該選擇固定體位，確定身體處于30-45度的半坐位，臨床經(jīng)驗表明處于該體位時患者不容易發(fā)生吸入口部和咽部呼吸物的情況。③口腔護理措施：采用氯已定對患者口腔進行沖洗操作，減少住院患者口腔和鼻咽部的病原菌數(shù)量，因此可以減少發(fā)生肺炎的可能。④無菌觀念：在對患者進行呼吸機操作處理時，注意醫(yī)護人員在臨床進行操作前后，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌的手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范，從而防止發(fā)生醫(yī)源性感染，定期通風(fēng)患者病房，每天確定要進行早晚間各有1個小時，室內(nèi)環(huán)境的空氣清潔應(yīng)保證[11,12]。

3.2 藥物預(yù)防采用措施對應(yīng)VAP 通過采用前瞻性的隨機多組對照研究，國外有學(xué)者證明60例VAP患者，其基本情況相似，按照使用抗生素藥物組患者和常規(guī)治療患者組分組，兩組的脫機天數(shù)中，抗菌藥物組病人顯著高于對照組。進展為VAP的患者發(fā)病率統(tǒng)計分別為12%、43%，患者的病死率統(tǒng)計數(shù)值為16%、43%。以上數(shù)據(jù)表明，針對VAP適當(dāng)使用抗菌類藥物能一定程度上預(yù)防VAP的發(fā)生。重癥監(jiān)護室病人中細(xì)菌耐藥和VAP患者較高病死率有關(guān)系[13，14]。藥物相關(guān)預(yù)防措施在防止發(fā)生VAP研究中已通過統(tǒng)計分析其有其合理性，經(jīng)筆者總結(jié)可包括以下三種方式：使用抗菌類藥物合理科學(xué)、及時控制患者血糖、制酸劑的使用上加以分述：①抗菌藥的合理使用：患者處于術(shù)后臥床狀態(tài)，應(yīng)注意抗菌藥物的使用策略，若未發(fā)生感染炎癥情況則可選擇不進行預(yù)防性抗生素使用，避免發(fā)生患者的院內(nèi)感染及增加細(xì)菌耐藥性。當(dāng)患者VAP癥狀出現(xiàn)明顯改變時，選擇使用廣譜抗生素，進行痰細(xì)菌培養(yǎng)，口腔感染菌培養(yǎng)，確定有針對性的使用抗生素可以很快針對進行革蘭陰性菌的廣譜性治療癥狀。②控制血糖：藥物控制患者血糖可以有效減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，學(xué)者研究顯示臥床病人處于血糖較低和較高的情況下，住院患呼吸機相關(guān)肺炎的幾率均有所上升，因此用雙胍類藥物控制患者高血糖，胰高血糖素用于改善患者血糖降低的情況。由于臨床患者糖尿病患病較多，因此應(yīng)對有糖尿病病史的患者采取定時血糖監(jiān)控，及時用胰島素、雙胍類等藥物對患者血糖進行調(diào)節(jié)，患者血糖測定值可以被較好控制，減少發(fā)生VAP風(fēng)險。③制酸劑的使用：前面對于呼吸機相關(guān)肺炎致病因素分析中提到，患者的胃液pH<4，則其發(fā)生VAP的可能性達到14%～15%；患者的胃液酸度值大于4，則有59%～60%的可能性會發(fā)生胃部大量存在G陰性菌的增殖，其有70%會發(fā)展為VAP。因此如果患者臨床治療藥物中有H2阻滯劑的應(yīng)用，需考慮控制藥物使用量，適當(dāng)減量。若胃內(nèi)酸性環(huán)境沒有改善，可以考慮使用制酸劑進行對癥治療，促進胃泌酸功能，加強酸性環(huán)境建立，減少細(xì)菌反流至口腔進入呼吸道造成患者發(fā)生肺炎的可能性。

4 小結(jié)

從致病原因上分析，住院患者處于急救或手術(shù)后的恢復(fù)階段，體質(zhì)較差，難以通過自身抵抗力抵御較多的外界細(xì)菌感染，因此可將VAP的致病因素分為兩大點，包括患者自身情況和外界環(huán)境及操作情況。呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病因素有患者自身相關(guān)因素、機械通氣進行時間長短因素、H2阻滯劑使用因素和醫(yī)務(wù)人員操作相關(guān)因素四個方面。將致病因素進行細(xì)化分析，可知H2阻滯劑類藥物使胃酸堿性改變，殺菌作用有所減弱，胃內(nèi)G-細(xì)菌增殖和定植相關(guān)幾率增加，細(xì)菌更容易引起逆行性運動，定植而進入口腔、呼吸道內(nèi)。因此患者消化系統(tǒng)尤其是胃部處于酸性環(huán)境降低的情況應(yīng)尤其引起醫(yī)務(wù)人員的注意。此外經(jīng)筆者對醫(yī)院病房環(huán)境觀察后認(rèn)為，很多醫(yī)院病房的通風(fēng)條件有待改善，應(yīng)調(diào)動護理人員采取科學(xué)提醒的方式進行早晚通風(fēng)1小時的操作，當(dāng)然適量通風(fēng)有助于提升室內(nèi)空氣質(zhì)量預(yù)防但是過多的通氣也會影響患者所處環(huán)境的細(xì)菌數(shù)和污染程度[15，16]。由于VAP多因醫(yī)院耐藥菌感染導(dǎo)致，因此發(fā)生VAP的患者很難進行抗生素使用治療，對VAP的預(yù)防性干預(yù)起到了十分重要的作用，非藥物性控制有非藥物性預(yù)防主要包括氣道管理、嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)章技術(shù)、護理患者口腔、體位改變管理、根據(jù)情況縮短進行機械通氣時間、監(jiān)測常規(guī)人工氣道的壓力氣囊、避免發(fā)生反復(fù)的插管操作、氣管早期切開等事項。

藥物性預(yù)防包括三種方法：使用抗菌類藥物合理科學(xué)、及時控制患者血糖、制酸劑的使用。VAP的預(yù)防，不能單獨靠一種凡是進行，而應(yīng)該從多種方法綜合使用的思路上去減小VAP的發(fā)生概率，其中醫(yī)務(wù)人員的無菌操作概念、患者自身所處環(huán)境對污染的暴露情況是減少VAP發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵因素，值得引起注意。

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Analysis of risk factors and control measures in patients with ventilator-associated pneumonia in ICU

LV Peihua1, QU Miao2, WANG Zhongdong3reviewingLi Youlin1checking

(1.DepartmentofEmergency,The401thHospitalofPLA,Qingdao266071,Shandong,China；
2.HealthTeam, 91421TroopofPLA,Qingdao266071,Shandong,China； 3. 92196MilitaryHospital，Qingdao266071,Shandong,China)

Ventilator-associated pneumonia in intensive care to strengthenhospital is more common ward within the infection. The mortality rate is closely related with the disease infection. How to control and prevention of ventilator-associated pneumonia is to strengthen the important problem in the intensive care ward. The main risk factors of ventilator associated pneumonia were divided into four aspects of its related factors in patients with mechanical ventilation time, length, the use of H2 blockers and medical personnel operating factors. The prevention and control methods are mainly divided into non drug control and drug control method. This paper will review the analysis of risk factors in patients with ventilator-associated pneumonia in ICU and control measures.

Risk factors; Ventilator associated pneumonia; Prevention and control measures

山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家科研獎勵基金項目(BS2011YY 045)

李又林，E-mail:he2230035@126.com

Q 471

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.050

2014-09-01； 編輯： 陳舟貴)