張莉 朱宏

(1.徐州市第六人民醫(yī)院消化科， 江蘇 徐州 221006；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科， 江蘇 南京 210029)

食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的危險與保護因素分析*

張莉1朱宏2

(1.徐州市第六人民醫(yī)院消化科， 江蘇 徐州 221006；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科， 江蘇 南京 210029)

目的 分析食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的危險與保護因素。方法 將2011年5月～2013年5月收治的175例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者分為出院時生存(生存組)164例和住院期間死亡(死亡組)11例，并分析兩組的臨床資料。結(jié)果 生存組患者僅1次出血比例明顯高于死亡組(P<0.05)，≥2次比例則明顯低于死亡組(P<0.05)；Child-Push分級A、B級比例均明顯比死亡組高(P<0.05)，C級比例明顯比死亡組低(P<0.05)；MELD 評分明顯比死亡組低(P<0.05)；血白細胞計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)均明顯比死亡組低(P<0.05)；血鈉明顯比死亡組高(P<0.05)，凝血酶原時間明顯比死亡組短(P<0.05)。結(jié)論 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的短期預(yù)后危險因素包括出血次數(shù)、Child-Push分級、MELD 評分、血白細胞計數(shù)、凝血酶原時間；保護因素包括血鈉、血白蛋白。

食管胃底靜脈曲張破裂出血； 短期預(yù)后； 危險因素； 保護因素

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血臨床病情兇險，死亡率較高。資料顯示，首次出血6周內(nèi)的死亡率可達15%～20%，成功止血后的6周后仍有20%左右的再出血。本研究對2011年5月～2013年5月我院收治的175例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，以此探討食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的危險因素與保護因素，供臨床搶救病人參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年5月～2013年5月我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者175例，患者均符合肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、CT檢查等確診為肝硬化；均采用胃鏡或上消化道造影檢查確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血[2]；排除入院時合并肝癌或其他惡性腫瘤、內(nèi)鏡檢查為門脈高壓性胃病出血患者。其中男性121例，女性54例，年齡20～84歲，平均年齡為(57.4±13.2)歲；住院時間1～36d，平均住院時間為(16.8±10.4)d。將175例患者分為出院時生存(生存組)164(93.7%)例和住院期死亡(死亡組)11例(6.3%)兩組。在死亡原因方面，因再出血發(fā)生失血性休克9例，因出現(xiàn)肝性腦病及肝功能衰竭2例。生存組和死亡組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者住院后第一時間對其進行全面檢查，建立肝硬化食管胃底靜脈曲張出血數(shù)據(jù)路，并在其中錄入數(shù)據(jù)，資料匯總內(nèi)容包括患者的性別、年齡、合并疾病等一般項目，血常規(guī)、凝血功能、HBV-DNA-PCR等化驗檢查，同時將Child-Pugh 評分及分級、MELD 評分計算出來，MELD 評分的計算公式為01643×肝硬化病因(酒精性、膽汁淤積性為0, 其余為1)+1.120×ln(INR)+0.957×ln(血肌酐mg/dl) + 0.378×ln(血清膽紅素mg/dl)。并對入組患者的住院時間及存活或死亡等出院情況進行認真細致的觀察，將其死亡原因詳細記錄下來[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同結(jié)局的臨床資料比較 生存組患者僅1次出血的比例明顯高于死亡組(P<0.05)，≥2次出血比例明顯低于死亡組(P<0.05)；Child-Push分級A、B級比例均明顯高于死亡組(P<0.05)，C級比例則低于死亡組(P<0.05)；MELD 評分、血白細胞計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)均明顯低于死亡組(P<0.05)；血鈉則比死亡組高(P<0.05)，凝血酶原時間明顯比死亡組短(P<0.05)。單因素Cox回歸分析表明，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的短期預(yù)后危險因素包括出血次數(shù)、Child-Push分級、MELD 評分、血白細胞計數(shù)、凝血酶原時間(HR=3.449,8.956,1.020,1.112,1.134，P<0.05)；保護因素包括血鈉、血白蛋白(HR=0.856,0.857，P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者短期預(yù)后的Kaplan- Meier生存分析 死亡組患者的出血次數(shù)1次比例明顯比≥2次低(P<0.05)，Child-Push分級A、B級比例均明顯比C級低(P<0.05)。

3 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者具有兇險的病情和較高的死亡率，首次出血6周內(nèi)即可達到15%～20%的死亡率，止血成功后6周內(nèi)還會達到20%左右的再出血率。如果患者沒有接受嚴(yán)格的治療，那么其在1～2年內(nèi)會達到60%左右的再出血率和33%的死亡率[4]。MELD評分系統(tǒng)創(chuàng)立的前提是為運用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)治療肝硬化門靜脈高壓患者再出血及難治性腹水等并發(fā)癥后對患者的術(shù)后生存情況進行有效預(yù)測。MELD模型能夠?qū)⒏斡不颊叩母喂δ軆浼案文I功能等客觀性指標(biāo)全面反映出來，從而對終末期肝病患者死亡發(fā)生的危險度進行良好的預(yù)測，在對肝病患者短期生存率的預(yù)測方面具有無比的優(yōu)越性[5～7]。Child-Pugh分級在對肝硬化患者肝臟儲備功能進行有效評估、對其預(yù)后進行有效判斷過程中可以作為一個完整的評估系統(tǒng)[8]。Martin-L iahi等醫(yī)學(xué)學(xué)者認為，肝硬化患者死亡的獨立預(yù)測因素包括低鈉血癥，肝硬化患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因為：①具有顯著的肝臟損害，阻礙了Na+-K+-ATP 酶功能，減少了細胞內(nèi)釋出的Na+。②肝臟無法有效代謝體內(nèi)醛固酮、心房鈉尿肽等，有水潴留及稀釋性低鈉發(fā)生。③鈉在快速大量放腹水、嘔吐、長期限鹽飲食等的作用下丟失。凝血功能能夠?qū)⒒颊叩母喂δ軤顟B(tài)有效反映出來，凝血因子及抗凝因子會在缺乏維生素K的情況下減少，造成纖溶亢進，從而引發(fā)肝硬化患者凝血障礙[9～11]。

本研究結(jié)果表明，生存組患者的出血次數(shù)1次比例明顯比死亡組高(P<0.05)，≥2次比例明顯比死亡組低(P<0.05)；Child-Push分級A、B級比例均明顯比死亡組高(P<0.05)，C級比例明顯比死亡組低(P<0.05)；MELD 評分明顯比死亡組低(P<0.05)；血白細胞計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)均明顯比死亡組低(P<0.05)，血鈉明顯比死亡組高(P<0.05)，凝血酶原時間明顯比死亡組短(P<0.05)；死亡組患者的出血次數(shù)1次比例明顯比≥2次低(P<0.05)，Child-Push分級A、B級比例均明顯比C級低(P<0.05)，說明肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的短期預(yù)后危險因素包括出血次數(shù)、Child-Push分級、MELD 評分、血白細胞計數(shù)、凝血酶原時間，保護因素包括血鈉、血白蛋白，值得臨床充分重視。

4 結(jié)論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的短期預(yù)后危險因素包括出血次數(shù)、Child-Push分級、MELD 評分、血白細胞計數(shù)、凝血酶原時間；保護因素包括血鈉、血白蛋白。臨床搶救病人時應(yīng)注意上述危險因素和保護因素。

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Risk factors and protective factors analysis of short-term prognosis of patients with bleeding esophageal varices

ZHANG Li,ZHU Hong

(1.TheSixthPeople'sHospitalofJiangsu,Xuzhou221006,Jiangsu;
2.DepartmentofDigestion,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To analyze the risk factors and protective factors of short-term prognosis of patients with bleeding esophageal varices. Methods The clinical data of 175 patients with cirrhosis and esophageal variceal bleeding were statistically analyzed. Results The bleeding with a number of the sub-survival group was significantly higher(P<0.05). More than 2 times bleeding of survival group was significantly lower than the death group (P<0.05). The proportion of Child-Push graded A, B grade of survival group were significantly higher(P<0.05) than that of the death group. The proportion of Child-Push C level of survival group was significantly lower than that of the death group (P<0.05). MELD score of survival group was significantly lower that of the death group (P<0.05). The blood cell count and international normalized ratio (INR) of survival group were significantly lower than that of death group (P<0.05).The prothrombin time of survival group was significantly shorter than that of the death group (P<0.05).The proportion of Child-Push grade A and grade B of was significantly lower than grade C(P<0.05). Conclusion The risk factors of cirrhosis and esophageal varices bleeding short-term prognostic include the number of bleeding, Child-Push classification, MELD score, white blood cell count, prothrombin time, while the protective factors include serum sodium, serum albumin, prothrombin activity degrees.

Esophageal variceal bleeding; Short-term prognosis; Risk factors; Protective factors

國家自然科學(xué)基金(30800511)

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.011

2014-11-19； 編輯： 陳舟貴)