馬樹勝，張紹華，董圣杰

(1.滄州市東光縣醫(yī)院外科，河北 滄州 061600;2.滄州市人民醫(yī)院普外一科，河北 滄州 061000)

近端胃切除術(shù)治療斷流術(shù)后再次上消化道出血的療效觀察

馬樹勝1，張紹華1，董圣杰2

(1.滄州市東光縣醫(yī)院外科，河北 滄州 061600;2.滄州市人民醫(yī)院普外一科，河北 滄州 061000)

目的：分析近端胃切除術(shù)治療斷流術(shù)后再次上消化道出血的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥的防治。方法：收集行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療后再次出血的患者32例，所有患者均采用Phemister術(shù)切除近端胃，分析該術(shù)式的特點(diǎn)及療效。結(jié)果：止血率100%，術(shù)中、術(shù)后近期無一例患者死亡。術(shù)后易并發(fā)吻合口出血、吻合口瘺、肝功能不良、胸腔積液、腹水、反流性食管炎等。結(jié)論：行Phemister術(shù)切除近端胃治療斷流術(shù)后再出血能獲得較好的止血效果，但應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

近端胃切除術(shù)；斷流術(shù)；上消化道出血

上消化道出血是門靜脈高壓癥常見并發(fā)癥之一，其主要由門脈高壓導(dǎo)致食管胃底曲張靜脈破裂出血而引起。目前國外治療方法主要包括藥物保守治療、內(nèi)鏡治療及介入治療，而對終末期肝病患者可考慮肝移植術(shù)[1]。國內(nèi)對于藥物保守治療、內(nèi)鏡治療、介入治療都有研究[2]，但多在非手術(shù)治療基礎(chǔ)上行斷流術(shù)或分流術(shù)[3-4]。不過斷流術(shù)不能消除門靜脈高壓癥，使得術(shù)后再出血率仍較高。對再次出血如何治療仍是廣大臨床工作者關(guān)注的問題。針對再出血患者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為積極行藥物治療或介入治療，當(dāng)這些方法無效或止血反復(fù)發(fā)作時(shí)，則需急診或擇期行再次斷流術(shù)、分流術(shù)或斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)等手術(shù)治療。本研究采用近端胃切除術(shù)(Phemister術(shù))治療32例斷流術(shù)后再次出血的患者，觀察該術(shù)式對斷流術(shù)后再次出血的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月至2014年5月在滄州市東光縣醫(yī)院外科行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療后再次出血的患者為觀察對象，共32例。再次出血表現(xiàn)為嘔血或便血。患者中：男23例，女9例；年齡20～63歲，平均43.5±5.7歲；肝硬變門靜脈高壓癥30例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥2 例；Child-Pugh 分級(jí)為A級(jí)者7例，B級(jí)者20例，C級(jí)者5例。所有患者均價(jià)血清學(xué)、病理學(xué)及影像學(xué)檢查診斷為門靜脈高壓癥，再次出血與第1次手術(shù)時(shí)間間隔10～93個(gè)月，平均51.1±3.7個(gè)月。32例行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療的患者中，有23例在行首次手術(shù)前伴脾功能亢進(jìn)史。16例經(jīng)胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血，8例首次手術(shù)前間斷黑便，胃鏡檢查見中度、重度食管胃底靜脈曲張，8例由于病情危急未行相關(guān)檢查。

1.2 圍手術(shù)期相關(guān)情況

1.2.1 術(shù)前情況 32例再次出血的患者中，3例間斷黑便，給予藥物止血、內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)及胃底組織膠注入治療后未見好轉(zhuǎn)，擇期手術(shù)；4例再發(fā)上消化道出血，出血量300～350 mL，經(jīng)內(nèi)科治療后擇期手術(shù)；余下25例再發(fā)上消化道出血量達(dá)800～2 500 mL，其中21例經(jīng)藥物(注射用血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、維生素K口服或鼻飼等)止血、輸血、抑酸及降低門靜脈壓等對癥治療，暫時(shí)控制出血，擇期手術(shù)，4例內(nèi)科治療無效后行急診手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)情況 32例再出血患者均行Phemister術(shù)切除近端胃。操作步驟：氣管插管全麻成功后，在左側(cè)肋緣下行一長約25 cm的斜切口，剝離左上腹腹膜粘連，離斷胃小彎及胃大彎至賁門的再通曲張靜脈，再次離斷食管旁曲張靜脈至賁門上約5 cm處，并在賁門上約3～4 cm 處鉗夾食管，鉗夾下方離斷食管，用切割閉合器切除胃中上1/3近端胃，再用合適的管型吻合器將胃后壁與食管下端吻合重建消化道，將胃管上端送抵吻合口下方?；颊咝g(shù)中出血500～1 000 mL；術(shù)中輸血漿250～500 mL，壓積紅細(xì)胞800～1 200 mL。手術(shù)均順利完成。術(shù)中胃鏡檢查8例，其中2例發(fā)現(xiàn)明顯靜脈曲張，行內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)，6例未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組32例上消化道再出血患者行Phemister術(shù)后至住院期間觀察有無嘔血、便血情況，所有患者均獲得較佳的止血效果，止血(無嘔血、便血表現(xiàn))率100%，手術(shù)時(shí)間2.5～4.5 h，術(shù)中、術(shù)后近期(1個(gè)月)無一例患者死亡。術(shù)后吻合口出血3例(均為肝硬變門靜脈高壓癥)，給予藥物止血、輸血、抗炎等對癥治療后止血；吻合口瘺2例(術(shù)前均為肝硬變門靜脈高壓癥)，給予抗炎、腸外營養(yǎng)等治療后好轉(zhuǎn)；肝功能不良5例(術(shù)前為肝硬變門靜脈高壓癥4例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥1例)，胸腔積液15例(術(shù)前均為肝硬變門靜脈高壓癥)，腹水超3 000 mL 4例(術(shù)前為肝硬變門靜脈高壓癥3例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥1例)，反流性食管炎16例(術(shù)前為肝硬變門靜脈高壓癥14例，門靜脈海綿變性門靜脈高壓癥2例)，均對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無一例吻合口狹窄發(fā)生。

2.2 隨訪情況 本組患者均獲得隨訪，隨訪5～35個(gè)月，所有患者術(shù)后每隔2～3個(gè)月行胃鏡檢查1次，17例發(fā)現(xiàn)反流性食管炎，5例發(fā)現(xiàn)有曲張靜脈并行內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)治療。3例患者(術(shù)前均為肝硬變門靜脈高壓癥)由于肝功能衰竭病分別在術(shù)后24個(gè)月、27個(gè)月和30個(gè)月時(shí)死亡；1例術(shù)后15個(gè)月時(shí)發(fā)生食管曲張靜脈破裂大出血死亡；2例分別于術(shù)后17、21個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)肝占位性病變行肝葉切除術(shù)(1例肝腺瘤樣增生，1例肝脂肪瘤，均經(jīng)超聲檢查確診，均為術(shù)前肝硬變門靜脈高壓癥者)，均未發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 斷流術(shù)后再出血原因分析 (1)本組有3例患者漏扎異位高位食管支，這是因異位高位食管支所處部位深、隱蔽，且走行多異常，易致術(shù)中漏扎。所以，一旦漏扎，斷流術(shù)后由于門靜脈高壓持續(xù)存在使血流集中于異位高位食管支，增加了術(shù)后再出血可能性[5]。因此認(rèn)為，斷流不徹底是導(dǎo)致術(shù)后再出血首要原因。(2)門靜脈高壓可直接引起胃黏膜下血管變性改變及胃黏膜萎縮而誘發(fā)出血。本組32例再出血患者中，有14例(43.75%)存在門靜脈高壓性胃黏膜病變，其中3例于首次手術(shù)前胃鏡確診，11例本次手術(shù)前胃鏡確診。徹底斷流術(shù)會(huì)加重胃黏膜缺血，引起胃壁血流灌注降低，影響組織代謝，導(dǎo)致黏膜壞死而使胃黏膜廣泛糜爛、充血、滲血；門靜脈高壓使H+逆向彌散增多，降低了基礎(chǔ)電位差，致使胃黏膜屏障破壞增多[6]。門靜脈高壓性胃黏膜病變所致的出血通常量較少，大多可經(jīng)內(nèi)科治療止血，但常反復(fù)發(fā)作。(3)術(shù)后斷流術(shù)后均存在不同程度的食管胃底靜脈曲張。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，斷流術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立是再出血的重要原因。這是由于斷流術(shù)后，肝硬變進(jìn)一步惡化和首次手術(shù)時(shí)胃壁及食管下段廣泛剝離而在術(shù)后形成腹腔粘連，使得門奇靜脈側(cè)支循環(huán)再次重建，從而使賁門周圍及食管胃底黏膜下的血管曲張，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。(4)由于脾切除，患者機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致脾靜脈、門靜脈易形成血栓，進(jìn)一步增加門脈壓，使新生側(cè)支血管曲張程度增加和胃黏膜血管性改變而增加出血可能；門靜脈血栓機(jī)化再通后可形成門靜脈海綿變性[7]。

3.2 Phemister術(shù)適應(yīng)證 (1)Phemister術(shù)創(chuàng)傷較大，因此患者年齡宜<60歲；(2)無明顯黃疸和腹水者；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；(4)斷流術(shù)后再出血經(jīng)內(nèi)科治療24 h出血難以控制者，或出血雖已控制但短期反復(fù)發(fā)作且出血量增多或發(fā)作間隔時(shí)間縮短者[8]。本組患者的診治過程表明，Phemister術(shù)對經(jīng)胃鏡證實(shí)門靜脈高壓引起的黏膜下血管擴(kuò)張成團(tuán)、胃黏膜病變出血的患者能獲得較好的效果。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的防治 與其他術(shù)式(Hassab術(shù)、Sugiura術(shù)及分流術(shù)等)相比，Phemister術(shù)創(chuàng)傷較大，因此并發(fā)癥發(fā)生率也較高，包括術(shù)中操作損傷周圍臟器、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血、反流性食管炎、吻合口狹窄、吻合口出血、吻合口瘺、大量腹水、腹腔感染、肝功能不良及門靜脈血栓等，因此，重視并發(fā)癥的防治對提高療效有著重要意義。術(shù)中仔細(xì)分離，結(jié)扎曲張血管、使用吻合器后間斷縫合止血、保持引流管通暢，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓超過5 d、止血、抗炎、護(hù)胃護(hù)肝、抑酸、腸外營養(yǎng)等對癥治療，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(1)吻合口出血。本組32例再出血患者行Phemister術(shù)后有3例出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)胃管負(fù)壓引流，出血量分別為420 mL、490 mL、580 mL，判斷為吻合口小血管出血。給予凝血酶止血、輸血、鹽酸奧曲肽泵入、腸外營養(yǎng)等對癥治療止血。(2)吻合口瘺。本組有2例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，在胃管拔出后，腹腔引流液含少量胃液，判斷為吻合口瘺，行CT 檢查見左上腹部胃周有少量積液，在超聲定位穿刺引流，護(hù)胃、腸外營養(yǎng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。(3)肝功能不良。斷流術(shù)后肝功能易受肝硬變、再次出血及手術(shù)創(chuàng)傷等影響而發(fā)生肝功能不良，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭。(4)反應(yīng)性胸腔積液。大多數(shù)門脈高壓患者伴有肝功能不全，使肝組織對蛋白質(zhì)合成減少，加之手術(shù)刺激膈肌，易致胸腔積液發(fā)生。本組有15例術(shù)后并發(fā)胸腔積液，均在超聲引導(dǎo)下穿刺引流、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等對癥治療后好轉(zhuǎn)。(5)反流性食管炎。行Phemister術(shù)切除近端胃的同時(shí)支配胃的迷走神經(jīng)也被切斷，造成胃順應(yīng)性減低和排空紊亂等，最終引起胃液反流入食管。故應(yīng)建議患者術(shù)后少食多餐，同時(shí)應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等治療，一般能緩解。

3.4 Phemister術(shù)的優(yōu)越性 Phemister術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)切除了門靜脈高壓性胃病和食管靜脈曲張的好發(fā)部位。臨床實(shí)踐表明，門靜脈高壓性胃病的好發(fā)部位在胃底；自賁門開始至上方的簾狀血管區(qū)與蛇形擴(kuò)張的食管靜脈間是出血好發(fā)區(qū)域(約在賁門上方4 cm處)。(2)Phemister術(shù)后可較好暴露并切斷冠狀靜脈主干及其異常分支，切除了食管靜脈曲張破裂出血的解剖基礎(chǔ)，減少了胃酸的分泌，提高了斷流術(shù)的療效。(3)食管-胃吻合處愈合后形成的環(huán)形瘢痕，阻斷了胃部血流流入食管，從而避免了食管靜脈曲張的再次發(fā)生，降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血的發(fā)生率。(4)Phemister術(shù)式未行門靜脈血分流術(shù)，增加了術(shù)后肝動(dòng)脈血流量，維持門靜脈壓在較高的水平，增加肝組織血液供應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。本組患者隨訪期間無一例發(fā)生復(fù)發(fā)。

[1]曹葦，陳易人，管洪庚.門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥和死亡原因的分析及防治[J].中華普通外科雜志，2002，17(3)：141-142.

[2] 侯俊. 內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2014,40(6):426-427.

[3]PAL S.Current role of surgery in portal hypertension[J].Indian Journal of Surgery,2012,74(1,SI):55-66.

[4]賈松巖.門靜脈高壓癥手術(shù)治療75例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(6)：914-915.

[5]孫仁海.脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50(42)：60-61.

[6]胡濱.脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥上消化道大出血[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，2(2)：93-94.

[7]李宏為，周光文.門靜脈高壓癥治療方法合理選擇與評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志，2009(5)：382-384.

[8]ZHOU Guangwen,LI Hongwei.Surgical therapy for portal hypertension in patients with cirrhosis in China: present situation and prospects[J].Chin Med J,2009, 122(13): 1483-1485.

馬樹勝，mshsh2077@163.com

R573.2 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.015[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.015

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.015

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2014-08-06)