胡 玥，劉沈林

江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029

劉沈林教授“胃腎同治”理論探討及其在胃癌中的應(yīng)用*

胡 玥，劉沈林

江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029

總結(jié)了劉沈林教授“胃腎同治”理論辨證治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)，劉教授根據(jù)患者的癥狀，舌苔，從中尋求辨證依據(jù)，另辟蹊徑，胃腎同治，經(jīng)常法治療未能顯效的部分患者，屢獲奇效。

胃腎同治；胃癌；劉沈林

劉沈林教授為前江蘇省中醫(yī)院院長、南京中醫(yī)藥大學(xué)副校長，江蘇省名中醫(yī)。他師承吳門，兼蓄孟河，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的辨證論治造詣?lì)H深，擅長發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)防治惡性腫瘤，尤其是辨證施治胃癌等消化道腫瘤。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，劉教授將胃癌，分為脾氣虧虛證、痰濕中阻證、胃陰不足證、胃氣上逆證、肝脾不調(diào)證、毒瘀交結(jié)證和陽虛寒凝證等7個(gè)常見證型，相應(yīng)采用健脾益氣法、芳香助運(yùn)法、養(yǎng)陰護(hù)胃法、降逆和胃法、調(diào)和肝脾法、解毒活血法及溫陽散寒法7種方法治療，有效地緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量［1］，經(jīng)常法治療未能顯效的患者，劉教授另辟蹊徑，從腎著手，胃腎同治，屢獲奇效。

1 理論基礎(chǔ)

胃腎關(guān)系源自《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，主要表現(xiàn)在水液代謝與陰液的滋生濡潤上。腎陰乃一身陰液之源，胃之所以能維持其濡潤不燥之特性，須賴腎陰以滋之。腎中陰液又來源于胃，水飲入胃，歷經(jīng)三焦，下達(dá)于腎，腎才得蒸水化氣。《素問·宣明五氣篇》謂：“腎惡燥?！焙笕酥^：“胃為燥土”，認(rèn)為腎胃之病多從燥化，且相互影響、互為因果。因此，凡屬津液干燥、陰津不足的病證，皆與胃腎有關(guān)。后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到胃腎關(guān)系密切［2-8］，將其內(nèi)涵發(fā)揮，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.1 胃腎經(jīng)脈相連 《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“胃足陽明之脈，其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合?！蹦I足少陰之脈，從腎上經(jīng)幽門貫膈；任脈起于胞中，下出于會(huì)陰部與腎相關(guān)，上過三脘繞口唇達(dá)目與胃經(jīng)相連；沖脈亦起于小腹內(nèi)，下出于會(huì)陰部，與足陽明胃經(jīng)會(huì)于氣沖穴，又與足少陰腎經(jīng)相并而行。故腎和胃經(jīng)脈相連。

1.2 胃腎生理相關(guān) 腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎與脾胃相互滋養(yǎng)、相互依存?！叭艘晕笟鉃楸尽薄拔迮K六腑皆稟氣于胃”，胃氣強(qiáng)則五臟安，脾胃與腎關(guān)系尤為密切，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)。《醫(yī)貫》曰：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不能熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者在下焦腐熟，始能運(yùn)化也?！惫势⑽皋D(zhuǎn)化水谷則必須借助于腎陽的溫煦。腎水能滋土，《馮氏錦囊秘錄》認(rèn)為：“水不得土藉，何以發(fā)生，土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔潤之德，水以成土化育之功，補(bǔ)火者生土也，補(bǔ)水者，滋土也。太陰濕土，全賴以水為用?！彼晕改I生理關(guān)系密切，故曰：“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！?/p>

1.3 胃腎病理相及 由于胃腎經(jīng)脈相連，生理相關(guān)，故在病理上常相互累及。若腎陰虧虛，胃腸失潤，則大便秘結(jié)，腑氣不通，濁氣犯胃；若腎陰虧損，虛火上炎，則煎灼成痰，痰飲犯胃；若陰虧胃燥，虛熱內(nèi)生，則灼傷胃絡(luò)；若腎陰虧虛，肝木失養(yǎng)，肝陽犯胃，胃失和降，均可因腎病而累及胃，從而出現(xiàn)嘔吐、噯氣、呃逆、腹脹、嘈雜、胃脘痛等癥；若腎陽虧虛，命門火衰，則中州失溫，受納受制，腐熟受限；或腎陽不足，虛寒內(nèi)生；或外寒襲腎，寒凝氣滯，寒氣上逆；或腎陽不足，溫煦無力，蒸化不能，關(guān)門不利，膀胱生濕，聚而為痰，上逆犯胃，亦是因腎病及胃，出現(xiàn)胃脘冷痛、嘔吐、反胃等癥。正所謂《血證論》中認(rèn)為“不得命門火以生土，則土寒而不化，食少虛羸，土虛而不運(yùn)，不能升達(dá)津液，以奉心化血，灌溉諸臟?！蔽甘芗{腐熟水谷，在脾運(yùn)化功能之下化生氣血，《靈樞》云：“人之所受氣者，谷也，谷之所注者，胃也，胃者，水谷氣血之海也?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”由此可見，胃氣本弱，飲食自倍，脾胃損傷，元?dú)獠怀?，腎精失養(yǎng)，諸病而生。胃陰虛日久，久病及腎，也可累及腎陰，使腎陰失充，從而導(dǎo)致腎陰虛，表現(xiàn)出腰膝酸軟、眩暈耳鳴、發(fā)落齒脫、口燥咽干等癥狀。

1.4 胃腎治療相依 由于胃腎二者關(guān)系密切，故古方諸多病癥，胃腎同治。玉女煎方：腎陰不足，胃陰虧虛，陰虛胃熱，胃火有余，表現(xiàn)為頭痛、牙痛、齒松牙衄、煩熱口渴，而取熟地黃甘而微溫，滋補(bǔ)胃陰，麥冬益胃生津，為胃腎同治的代表方。真武湯方：腎陽虛衰，不能溫化蒸騰水液，水為陰邪，濁陰上逆，必影響于胃致胃失和降而見浮腫、小便不利、畏寒肢冷、惡心嘔吐、腹脹之證，方中附子溫腎助陽，生姜溫胃散寒，附子、生姜同用，溫胃腎之陽，散陰寒水氣。消渴方：人體代謝水液，依賴三焦，三焦氣化功能與元?dú)饷懿豢煞?，元?dú)飧谀I，腎虛元?dú)獠蛔?，三焦失司，水液不能蒸騰，津少而口渴多飲，精微失于布散，谷氣下流肌體失于充養(yǎng)，故形瘦多食，而為消渴，消渴方中，生地黃滋養(yǎng)腎水，天花粉益胃生津，共治消渴之癥?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家治療胃病亦倡從腎治胃，徐陸周［9］認(rèn)為腎為胃關(guān)，二者緊密聯(lián)系，從腎治胃是治療慢性胃病的重要方法。李浩然［10］認(rèn)為胃為水谷之海，腎乃水火之宅，胃腎關(guān)系密切，與升降出入相關(guān)，臨床胃病從腎論治，療效顯著。

2 臨床運(yùn)用

胃腎關(guān)系密切，故劉教授認(rèn)為，常法治胃癌，療效不顯，從腎治胃，往往療效顯著。

2.1 生地黃、麥冬聯(lián)用 出自《溫病條辨》中增液湯，原治陽明溫病，津虧便秘，功效增液潤燥。胃癌患者放化療后，最易耗氣傷陰，且晚期胃癌患者，癌毒久踞，耗傷正氣，在損傷陽氣的同時(shí)，亦耗液傷陰，常表現(xiàn)口干咽燥、五心煩熱、大便干燥、形體消瘦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。故僅用養(yǎng)陰益胃中藥往往難以取得療效，劉教授常以生地黃麥冬聯(lián)用，如益胃湯、增液湯［11］，如胃陰傷明顯，常加用石斛、玉竹、天花粉加強(qiáng)清熱滋陰、生津止渴功效，腎陰虛癥狀明顯者，常加用女貞子、旱蓮草、枸杞子、山茱萸等藥加強(qiáng)滋腎養(yǎng)陰功效。

2.2 附子配干姜 出自《閻氏小兒方論》的附子理中丸，功效溫中健脾，主治中焦寒盛，腹痛，身痛，四肢厥逆，拘急。附子辛熱，其性走而不守，能通行十二經(jīng)，故凡陽氣不足之證均可用之，尤能補(bǔ)益腎陽。干姜，入脾、胃經(jīng)，功效溫中散寒，張?jiān)卣J(rèn)為干姜本辛，炮之稍苦，故止而不移，所以能治里寒，非若附子行而不止也。理中湯用之者，以其回陽也。亦有《證治要訣》云：“附子無干姜不熱?！薄吨T病源候論》曰：“榮胃俱虛，氣血不足，停水積飲，在胃脘藏冷，藏冷則脾不磨，脾不磨則宿谷不化，其氣逆而成胃反?！笨梢娖⑽柑摵俏赴┲饕C型之一，患者感胃部寒涼、得溫稍減、冷痛隱隱、綿綿不休、喜溫喜按、空腹痛甚、得食則緩，勞累、食冷、受涼后疼痛加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。劉教授常以附子、干姜同用，投以附子理中丸、溫脾湯、四逆湯為底方進(jìn)行加減，如胃寒明顯，加用草果、吳茱萸、小茴香等加強(qiáng)溫胃散寒之力，如腎陽虧虛明顯則加用補(bǔ)骨脂、肉桂、益智仁、菟絲子乃至淫羊藿等溫腎助陽。

2.3 腎氣丸 有《金匱要略》腎氣丸及濟(jì)生腎氣丸，現(xiàn)代醫(yī)家治療胃病中僅見吳氏［12］使用金匱腎氣丸治愈淺表性胃炎。濟(jì)生腎氣丸出自宋《濟(jì)生方》卷四，又名加味腎氣丸，藥物組成為熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、附子、牛膝、車前子，功效溫腎化氣，利水消腫，原用于治療腎虛水腫，腰膝酸重，小便不利，痰飲喘咳。清《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷二十七》載濟(jì)生腎氣丸，名資生腎氣丸，治腎虛脾弱，腰重腳腫，小便不利，腹脹喘急，痰盛，其效如神。劉老師較為推崇濟(jì)生腎氣丸，方中加用牛膝可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，并能利水引火下行，而車前子則利尿滲濕止瀉。劉老師亦認(rèn)為晚期胃癌患者經(jīng)過反復(fù)放化療陰常不足，胃為濕土，喜潤惡燥，治療脾胃虛寒癥使用溫陽藥的同時(shí)亦要時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液，晚期胃癌患者常表現(xiàn)為上身熱，下身涼，特別是雙足冰涼，并且常常合并營養(yǎng)不良、低蛋白血癥造成的下肢輕度水腫，故加用牛膝引藥下行，車前子利水消腫，其效尤佳。

3 典型病例

案1 患者朱某，男，53歲。初診2014年6月，患者賁門腺癌術(shù)后，腫瘤侵及漿膜外脂肪組織，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(14/20)，經(jīng)過化療，副反應(yīng)較大，進(jìn)食較少，咽干，胸膈有燒灼感，左脅部疼痛，下肢略腫，舌質(zhì)光紅，舌根黃膩，脈細(xì)數(shù)，在門診先后投以益胃湯、沙參麥冬湯、一貫煎等藥，胃納略有改善，療效不明顯，求治于劉教授。劉師臨證仔細(xì)詢問，患者有耳鳴、腰酸、失眠多夢(mèng)、夜間盜汗等癥，辨證為胃腎陰虛，肝胃郁熱，治以滋陰補(bǔ)腎，疏肝和胃。處方如下：生地黃10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，川石斛15 g，玉竹10 g，烏梅5 g，白芍10 g，炙甘草3 g，醋柴胡5 g，枳殼10 g，郁金10 g，煅瓦楞子(先煎)30 g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，焦神曲15g。14劑，1劑/d，水煎服，早、晚各1次，飯后1小時(shí)溫服。2周后復(fù)診，患者進(jìn)食增加，咽干、腰酸、耳鳴、睡眠明顯改善。

案2 患者何某，女，33歲。2014年8月初診?；颊?014年1月經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌，遂行胃大部切除術(shù)，術(shù)后病理提示黏液腺癌，分期為Ⅲb期，術(shù)后行紫杉醇為主方案輔助化療2個(gè)周期，第2個(gè)療程時(shí)患者嘔吐不能進(jìn)食，診斷為胃輕癱，而終止化療，此后患者一直嘔吐清水，形體消瘦，每天僅能進(jìn)食少量稀飯或面條，痛苦異常。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。辨證為脾胃陽虛證，治以溫陽健脾，理氣和胃，投以附子理中湯加味，患者癥狀略有改善。劉老師認(rèn)為不補(bǔ)腎中之火，則釜下無薪，土如冰炭，安能大地陽回，水液蒸騰，陰霾散去，故須補(bǔ)腎火，而土自燥，土燥而濕自除，給予濟(jì)生腎氣湯加味，用藥調(diào)整如下：熟地黃20g，山茱萸15g，牡丹皮10g，山藥15g，茯苓15g，澤瀉10 g，肉桂(后下)3 g，制附子5 g，淮牛膝10 g，車前子(包)15 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炙黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，煨木香10 g，砂仁(后下)3 g，龍葵10 g，白花蛇舌草15 g。服藥14劑，患者嘔吐清水明顯減少，飲食增加，體力漸漸恢復(fù)。

4 體會(huì)

筆者跟隨劉老師臨證，其思路廣闊，中醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，令人敬佩。求治于劉老師的大多數(shù)患者是疑難之癥，或是反復(fù)多次經(jīng)中醫(yī)治療，證型復(fù)雜，劉老師往往仔細(xì)問診，從中尋找線索，辨證準(zhǔn)確，療效顯著。“胃腎同治”就是劉教授臨床實(shí)踐中行之有效的治療手段，有其理論基礎(chǔ)，有其臨床療效，五臟之病，窮必及腎，尤其中晚期腫瘤患者，經(jīng)過手術(shù)、放療、化療，可以說五臟俱虛，劉老師很擅長的在治療胃癌使用理氣和胃、甘涼濡潤、辛開苦降的同時(shí)，兼顧補(bǔ)腎，收到良好的效果，值得廣大醫(yī)師學(xué)習(xí)。

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Exploration on Professor Liu Shenlin′s Theory″Treating Kidney and Stomach Simutaneously″and Its Application to Gastric Cancer

HU Yue,LIU Shenlin Oncology Department of Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China

Professor Liu Shenlin′s experience of treating gastric cancer by the theory of"treating stomach and kidney simultaneously"is reviewed in the article,he tried to find the evidence of syndrome differentiation according to the symptoms and tongue coating,and the therapy could obtain surprising effects in treating parts of the patients who were treated with common therapy but couldn't gain marked effects.

treating stomach and kidney simultaneously;gastric cancer;Liu Shenlin

R249.5

A

1004-6852(2015)10-0072-03

2014-12-27

江蘇省中醫(yī)藥局資助項(xiàng)目(編號(hào)Y X 1208)；劉沈林傳承工作室項(xiàng)目；江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目。

胡玥(1983—)，女，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤的診治。