劉寶厚

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

病位病性辨證法的創(chuàng)立及其實(shí)用價(jià)值

劉寶厚

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)8種辨證方法的剖析研究和多年的臨證實(shí)際應(yīng)用，創(chuàng)立了“病位病性辨證”法。這一新方法不僅涵蓋了傳統(tǒng)辨證方法的精髓，而且起到了刪繁就簡(jiǎn)、提綱挈領(lǐng)的效果。對(duì)提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性、規(guī)范性具有重大意義，適用于中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒各科臨床。

病位辨證；病性辨證；臨床意義

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則和方法，是中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的辨證方法有六經(jīng)辨證、臟腑辨證、八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等8種，給初學(xué)中醫(yī)者造成了不少困惑，亦阻礙了中醫(yī)學(xué)的傳承與交流。為此，筆者通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)辨證方法的剖析研究和多年的臨床辨證實(shí)際應(yīng)用，創(chuàng)立了“病位病性辨證”法［1］，這一新方法不僅涵蓋了傳統(tǒng)辨證方法的精髓，而且起到了刪繁就簡(jiǎn)，提綱挈領(lǐng)的效果。對(duì)提高中醫(yī)辨證水平具有重大意義，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下，與同道們商榷。

1 對(duì)中醫(yī)八種傳統(tǒng)辨證方法的剖析

1.1 六經(jīng)辨證 六經(jīng)辨證是東漢張仲景在《素問(wèn)·熱論篇》六經(jīng)分證理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)外感病的發(fā)生發(fā)展、證候特點(diǎn)和傳變規(guī)律創(chuàng)立的，主要適用于外感性疾病。六經(jīng)，即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰。從病變部位來(lái)看，太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主里，少陽(yáng)主半表半里，三陰統(tǒng)屬于里。從病變性質(zhì)來(lái)看，凡正盛邪實(shí)，為熱證、實(shí)證者，多屬三陽(yáng)病證；凡正氣不足，抗病力衰減，表現(xiàn)為虛寒者，則多屬三陰病證。由此可見(jiàn)，六經(jīng)辨證與八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合，辨證才能全面。

1.2 臟腑辨證 肇始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于唐宋金元時(shí)期，它是以中醫(yī)學(xué)的臟象學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，根據(jù)臟腑的生理功能、病理變化來(lái)判斷疾病所在的病變部位的一種辨證方法，是中醫(yī)辨證體系中的重要內(nèi)容。主要適用于內(nèi)、外、婦、兒科疾病，但使用時(shí)必須要與八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證相結(jié)合，方能辨明疾病的病位和病性。

1.3 八綱辨證 陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)，稱(chēng)為“八綱”。它源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》，成熟于明代張景岳和清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》。本法概括性較強(qiáng)，主要用以分析疾病的病變部位和病變性質(zhì)。如陰、陽(yáng)、表、里屬病位辨證，寒、熱、虛、實(shí)為病性辨證。臨證運(yùn)用時(shí)還必須要與臟腑辨證、氣血津液辨證、病因辨證等結(jié)合起來(lái)，方能使辨證更加具體而明確。例如熱證，則應(yīng)辨明熱在氣分還是血分，在何臟腑、經(jīng)絡(luò)，何種病邪所致等等。

1.4 經(jīng)絡(luò)辨證 經(jīng)絡(luò)辨證是根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》及《針灸大成》逐漸形成的一種辨證方法。它是根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行的部位、生理功能及其絡(luò)屬關(guān)系，用以分析和辨別病癥屬于何經(jīng)及何臟腑的一種方法。如肝的經(jīng)脈繞陰器，經(jīng)少腹，上行胸脅，故上述部位出現(xiàn)的脹滿、疼痛等癥狀，可考慮定位于足厥陰肝經(jīng)。這一辨證方法對(duì)針灸臨床具有重要的實(shí)用價(jià)值，但內(nèi)傷雜病亦可應(yīng)用。

1.5 氣血津液辨證 源于《內(nèi)經(jīng)》，完善于明代。它是運(yùn)用臟腑學(xué)說(shuō)中有關(guān)氣血津液的理論，綜合分析臨床所見(jiàn)的病證，辨明病位在氣分抑或血分，還是氣血同病，病性屬痰飲還是水濕。運(yùn)用時(shí)必須要與臟腑辨證、八綱辨證、病因辨證相結(jié)合，方能使辨證結(jié)論準(zhǔn)確而具體。

1.6 病因辨證 亦稱(chēng)六淫辨證，源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揚(yáng)于《金匱》，完善于南宋陳言(無(wú)擇)。認(rèn)為“六淫”即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火?！捌咔椤奔聪?、怒、憂、思、悲、恐、驚。采取“審證求因”的方法，找出致病的原因和病變性質(zhì)的一種方法。

1.7 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 清代葉天士所倡導(dǎo)，適用于外感溫?zé)岵?。他根?jù)溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中病變由表入里，由淺入深、由輕而重的傳變規(guī)律，將其分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分4個(gè)不同階段。就病變部位來(lái)說(shuō)，衛(wèi)分證主表，病在肺與皮毛；氣分證主里，病在胸膈、肺、胃、腸、膽等臟腑；營(yíng)分證是邪熱入于心營(yíng)，病在心和心包；血分證則熱已深入肝腎，耗血?jiǎng)友?/p>

1.8 三焦辨證 亦是外感溫?zé)岵〉谋孀C方法之一。是清代吳塘在衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合三焦部位劃分創(chuàng)立的。他將外感熱病的各種證分別納入上焦病證、中焦病證、下焦病證，并與所屬臟腑相結(jié)合，闡明了三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^(guò)程中的病理變化、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律。

近代醫(yī)家也相繼提出了辨病位、病性的概念及其具體內(nèi)容，如《秦伯未醫(yī)文集》列風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲(chóng)、精、神、氣、血“十四綱要辨證”［2］?！侗孀C論治研究七講》認(rèn)為“第一步為臟腑經(jīng)絡(luò)定位診斷，第二步為陰、陽(yáng)、氣、血、虛、實(shí)、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒等定性診斷”［3］；歐陽(yáng)琦［4］的《中醫(yī)癥證病三聯(lián)診療》將辨證內(nèi)容分為3型21項(xiàng)，第一型為五氣為病共5項(xiàng)；第二型為臟腑主病計(jì)10項(xiàng)；第三型為邪留發(fā)病有6項(xiàng)；辨病性24項(xiàng)；辨病勢(shì)7項(xiàng)。黃柄山［5］認(rèn)為虛證、實(shí)證是辨證的核心，具體內(nèi)容包括氣虛、氣滯、氣逆、血虛、血瘀、血熱、出血、陰虛、痰飲、濕邪、陰盛、陽(yáng)虛、陽(yáng)盛、陽(yáng)亢共14項(xiàng)；張震［6］的“證候探微”，將辨證內(nèi)容分為核心證候、病位證候、基礎(chǔ)證候三類(lèi)；柯雪帆［7］主編的《中醫(yī)辨證學(xué)》分為病邪辨證、病性辨證、氣血陰陽(yáng)辨證、病位辨證；朱文鋒［8］創(chuàng)立的“證素辨證學(xué)”，認(rèn)為：證素是證的要素，是辨證論治的核心。證素由病位、病性組成。并研制出《證素辨證診療軟件》。

綜上所述，可見(jiàn)傳統(tǒng)的8種辨證方法都是在不同的歷史時(shí)期所形成、發(fā)展、完善起來(lái)的，從六經(jīng)辨證的創(chuàng)立到三焦辨證的提出，時(shí)間跨度已有2000多年。從三焦辨證的提出至今亦有170多年。足見(jiàn)，辨證論治經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史階段。

傳統(tǒng)的八種辨證方法都是歷代醫(yī)家各自的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有各自不同的適用范圍和特點(diǎn)，故顯得不全面，臨床運(yùn)用時(shí)必需互相補(bǔ)充，非常繁雜，給學(xué)習(xí)中醫(yī)造成了不少困惑，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)學(xué)的傳承與交流。

近代許多醫(yī)家亦深感傳統(tǒng)的辨證方法過(guò)于繁雜，不利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，因此相繼提出了一些新的見(jiàn)解，其中方藥中、張震、柯雪帆和朱文鋒等均提出辨病位、辨病性的概念及其具體內(nèi)容，足見(jiàn)確定疾病當(dāng)前階段的病變部位和病變性質(zhì)是中醫(yī)辨證的核心和關(guān)鍵，亦是諸多醫(yī)家之共識(shí)。

2 病位病性辨證法的內(nèi)容及其臨床意義

縱觀傳統(tǒng)八種辨證方法的核心目的不外是確定疾病的病變部位(病位)和辨明疾病的病變性質(zhì)(病性)兩大要素。如八綱辨證中的陰陽(yáng)、表里；氣血津液辨證中的氣、血；臟腑辨證中的肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱、腦、女子胞以及12經(jīng)脈計(jì)30項(xiàng)，都屬于辨明病變部位的內(nèi)容，即病位辨證。陰、陽(yáng)、寒、熱(火)、虛(弱、不足)、實(shí)(亢盛)、風(fēng)、痰(飲)、燥、(水)濕、滯、瘀、毒等13項(xiàng)(其中“陰、陽(yáng)”既屬病位辨證，又屬病性辨證內(nèi)容)，都是屬于辨別病變性質(zhì)的內(nèi)容，即病性辨證。將病位辨證與病性辨證兩大要素結(jié)合起來(lái)，實(shí)行“病位病性辨證”法，是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)八種辨證方法的高度整合和升華，起到了刪繁就簡(jiǎn)，提綱挈領(lǐng)的效果，對(duì)提高中醫(yī)辨證水平的準(zhǔn)確性、規(guī)范性具有重大意義，是中醫(yī)診斷學(xué)的一大創(chuàng)新和發(fā)展。

“病位病性辨證”法的內(nèi)容，涵蓋了中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒各科臨床。目前中醫(yī)證名雖不統(tǒng)一、規(guī)范，但不論哪一種證候，或多臟腑、多經(jīng)絡(luò)病證，均可適用病位病性辨證法進(jìn)行辨證。如：內(nèi)兒科證候：如氣陰兩虛證，即病位在氣、在陰，病性屬虛；肺脾腎陽(yáng)虛證，即病位在肺氣、脾陽(yáng)(或脾氣)、腎陽(yáng)(或腎氣)3臟，病性屬虛；肝膽濕熱證，即病位在肝、膽，病性屬濕+熱；心腎不交證，即病位在心、腎二臟，病性屬虛實(shí)夾雜；腎陽(yáng)虛水泛證，即病位在腎，病性屬陽(yáng)虛+水泛的虛實(shí)夾雜證；風(fēng)寒襲肺證，即病位在表、在肺，病性為風(fēng)+寒。風(fēng)寒表虛證(亦稱(chēng)桂枝湯證)，即病位在表，病性屬風(fēng)+寒+虛；風(fēng)寒表實(shí)證(亦稱(chēng)麻黃湯證)，即病位在表，病性屬風(fēng)+寒+實(shí)。外科證候：如毒熱壅阻肌膚證，即病位在皮膚(肺主皮毛)，病性屬熱+毒；皮膚血虛風(fēng)燥證，即病位在皮膚、血分，病性屬(血虛生風(fēng))虛+風(fēng)+燥。婦科證候：沖任不固證，即病位在沖任二脈，病性屬虛(不固)；宮胞虛+寒證，即病位在女子胞，病性屬虛+寒。

3 病位病性辨證法的實(shí)用價(jià)值

“病位病性辨證”法涵蓋了中醫(yī)傳統(tǒng)八種辨證方法的核心內(nèi)容，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思維方法，又有規(guī)律可循，臨證時(shí)先定病位，后定病性，能提高辨證的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和可重復(fù)性，其實(shí)用價(jià)值是：提綱挈領(lǐng)，準(zhǔn)確規(guī)范；一種方法，臨床通用；易于掌握，便于推廣。

案 某患者于近期暴怒之后，出現(xiàn)胃脘脹滿，攻撐作痛，連及兩脅，食欲不振，噯氣，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦等證候。根據(jù)中醫(yī)臟腑理論，肝主疏泄，性喜舒展、條達(dá)?；颊邜琅瓊?，肝氣失于疏泄，橫逆犯胃，氣機(jī)不暢，而致胃脘脹滿。肝經(jīng)循行于脅肋，氣病游走，故呈攻撐作痛，連及兩脅。氣機(jī)不利，胃失通降，因而脹滿、食欲不振、噯氣、大便不暢?；颊甙l(fā)病是由于情志不舒所致，故脾虛濕濁不甚，所以舌質(zhì)紅，苔薄白，脈象弦。通過(guò)上述分析，患者的病位在肝氣、胃，病性屬滯，辨證是“肝氣犯胃證”。治療原則：疏肝理氣，和胃止痛；方用：柴胡疏肝散加減：柴胡15 g，白芍12 g，陳皮10g，炒枳殼10g，香附子15g，川芎10g，木香10g，延胡索15 g，甘草6 g。這就是辨證論治的全過(guò)程，即中醫(yī)診療疾病的原則和方法——理、法、方、藥。

“病位病性辨證”法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，綜合四診所收集的臨床資料，加以分析、確定疾病的病變部位(病位)和病變性質(zhì)(病性)的一種方法。所以，中醫(yī)學(xué)理論體系和基本理論，如陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、臟象學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、病因?qū)W、氣血津液理論等是構(gòu)成病位病性辨證法的理論基礎(chǔ)。

確定疾病當(dāng)前的病位和病性是中醫(yī)辨證的核心，已成為諸多醫(yī)家之共識(shí)。目前存在的問(wèn)題是對(duì)病位、病性的具體內(nèi)容(朱氏稱(chēng)為證素)看法尚不完全一致，哪些內(nèi)容屬病位辨證？哪些內(nèi)容屬病性辨證？筆者提出的病位、病性辨證內(nèi)容各有13項(xiàng)組合內(nèi)容約160個(gè)［1］，而朱文峰［8-9］提出的病位證素有19項(xiàng)，病性證素有31項(xiàng)組合內(nèi)容約150個(gè)。筆者認(rèn)為，病位、病性的內(nèi)容不宜過(guò)于繁雜，應(yīng)以既要貫穿中醫(yī)學(xué)理論體系，又能涵蓋臨床常見(jiàn)證候?yàn)樵瓌t。中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)中明確提出五臟與人體形、竅、志、液有密切的聯(lián)系，如肺在體合皮，其華在毛，開(kāi)竅于鼻，在志為憂(悲)，在液為涕。所以朱氏所列病位證素中的皮膚／肌膚、肌肉應(yīng)歸入肺、脾(肺合皮毛，脾合肌肉)、筋骨應(yīng)歸入肝、腎(肝合筋，腎合骨)。再如病性證素中所列的暑，應(yīng)與熱相合并，因?yàn)槭钚盀榛馃嶂畾馑辉偃缣岛惋?，水和濕，它們都是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，其關(guān)系是：濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，其區(qū)別僅在于稠濁者為痰，清稀者為飲。所以，痰和飲，水和濕，都應(yīng)合二為一，不宜單列，以免重復(fù)。至于臨床少見(jiàn)的一些病證，如氣陷、氣脫，亡陽(yáng)、亡陰等，要不要列入病性辨證內(nèi)容，值得討論?？傊白C素越少，醫(yī)生越容易掌握，可操作性越大；證素的組合越多，越能反映病情的繁雜多樣性和辨證的靈活性?！保?］筆者非常贊同這一觀點(diǎn)。

［1］ 劉寶厚.病位病性辨證精解［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：85-169.

［2］ 秦伯未.秦伯未醫(yī)文集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：185.

［3］ 方藥中.辨證研究七講［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：101-177.

［4］ 歐陽(yáng)琦.中醫(yī)病證癥三聯(lián)診療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：79-81.

［5］ 黃柄山.中醫(yī)內(nèi)傷性疾病辨證規(guī)律初探［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1982，10(1)：1.

［6］ 張震.證候探微［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984，7(5)：2-7.

［7］ 柯雪帆.中醫(yī)辨證學(xué)［M］.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1987：3-10.

［8］ 朱文鋒.證素辨證學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：37-84.

［9］ 朱文鋒，晏峻峰.證素辨證新體系的內(nèi)容及科學(xué)意義［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(1)：69-70.

Establishment of Syndrome Differentiation According to Location and Nature and Its Practical Value

LIU Baohou
Lanzhou University the Second Hospital,Lanzhou 730030,China

By analyzing eight traditional syndrome differentiation methods and practical applications in clinic, the method of"syndrome differentiation according to the location and the nature"was established,and the new method could not only contain the essence of traditional syndrome differentiation method,but also condense and outline eight methods.It was meaningful to improve the accuracy and normalization of TCM syndrome differentiation,which could be used to internal medicine,surgery,gynecology and pediatrics in clinic.

syndromedifferentiationaccordingtothelocation;syndromedifferentiationaccordingtothenature; clinical meaning

R249.5

A

1004-6852(2015)10-0062-03

2015-07-06

劉寶厚(1931—)，男，博士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家。研究方向：腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合診治。