李 靜，蔣林軒，趙 敏

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·用藥分析·

急性心肌梗死患者神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物應(yīng)用調(diào)查與分析

李 靜，蔣林軒，趙 敏

目的 分析急性心肌梗死(AMI)患者神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物的使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 選取2013年1月—2014年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的AMI患者293例為研究對(duì)象，收集患者基本情況、藥物使用情況、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)實(shí)際用藥患者占推薦用藥的67.0%(136/203)，β受體阻滯劑(β-BK)實(shí)際用藥患者占推薦用藥的86.8%(197/227)，心功能Killip分級(jí)各級(jí)患者醛固酮受體拮抗劑(MRA)實(shí)際用藥人數(shù)均超過推薦用藥人數(shù)。53.6%(157/293)的患者接受聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療，其中ACEI/ARB+β-BK+MRA聯(lián)合用藥18例(6.1%)，ACEI/ARB+β-BK聯(lián)合用藥88例(30.0%)，ACEI/ARB+MRA聯(lián)合用藥17例(5.9%)，β-BK+MRA聯(lián)合用藥34例(11.6%)。心功能Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)患者同時(shí)使用ACEI/ARB和β-BK的例數(shù)依次為89例(38.5%)、11例(32.3%)、5例(26.4%)及1例(11.1%)。136例使用ACEI/ARB患者中劑量達(dá)標(biāo)113例(83.1%)，其中達(dá)目標(biāo)劑量83例，達(dá)最大耐受量30例。197例使用β-BK患者中劑量達(dá)標(biāo)127例(64.5%)，其中達(dá)目標(biāo)劑量22例，達(dá)最大耐受量105例。97例使用MRA患者均達(dá)目標(biāo)劑量。結(jié)論 本院急性心肌梗死患者神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物中ACEI/ARB、β-BK使用率及劑量達(dá)標(biāo)率均偏低，而MRA使用率過高，與指南存在一定差距。

心肌梗死；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素受體拮抗劑；腎上腺素能β受體阻滯劑；醛固酮受體拮抗劑

李靜，蔣林軒，趙敏.急性心肌梗死患者神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物應(yīng)用調(diào)查與分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2451-2454，2457.[www.chinagp.net]

Li J，Jiang LX，Zhao M.Investigation and analysis of the application of neuroendocrine inhibitors on patients with acute myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2451-2454，2457.

急性心肌梗死(AMI)患者由于力學(xué)超載和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致左心室進(jìn)行性擴(kuò)張和外形改變，出現(xiàn)包括心室容積、形狀、室壁厚度、心肌結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)等方面的改變，稱為“梗死后心室重構(gòu)”，是AMI發(fā)生慢性心力衰竭最主要的病理基礎(chǔ)[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活主要涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，因此預(yù)防心室重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(β-BK)及醛固酮受體拮抗劑(MRA)等[2]。本研究通過分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院AMI患者上述神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物的使用現(xiàn)狀，為其規(guī)范化治療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2014年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的AMI患者293例為研究對(duì)象，其中男249例，女44例；年齡31～96歲，平均(62.7±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以AMI為第一診斷，包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死；(2)經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在院期間死亡；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全或其他嚴(yán)重急性疾病。

1.2 研究方法 按照自制表格收集患者的臨床資料，(1)基本情況：性別、年齡、診斷、心功能Killip分級(jí)、合并疾病、是否介入治療；(2)藥物使用情況：藥品名稱、用藥適應(yīng)證及禁忌證、用法用量、合并用藥；(3)體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：心率、血壓、肝腎功能、血脂、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]和《2011 ACCF/AHA不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死治療指南》[4]中規(guī)定的ACEI/ARB、β-BK及MRA的適應(yīng)證及禁忌證、目標(biāo)劑量或最大耐受量。

適應(yīng)證及禁忌證：(1)ACEI適應(yīng)證為所有AMI患者，ARB的適應(yīng)證為對(duì)ACEI不耐受者。ACEI/ARB禁忌證為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血鉀>5.5 mmol/L；肌酐>265.0 μmol/L；收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有嚴(yán)重不良反應(yīng)(如血管神經(jīng)性水腫、腎功能損害)。(2)β-BK適應(yīng)證為所有AMI患者。禁忌證為支氣管痙攣性疾病；心動(dòng)過緩(心率<60次/min)；Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(已安裝起搏器除外)；收縮壓<100 mm Hg。(3)MRA適應(yīng)證為已使用ACEI治療基礎(chǔ)上，LVEF≤40%、有心功能不全或糖尿病的患者。禁忌證為血鉀>5.0 mmol/L；肌酐>221.0 μmol/L(男性)或177.0 μmol/L(女性)。

目標(biāo)劑量及最大耐受量：(1)ACEI/ARB目標(biāo)劑量即為指南推薦劑量，如培哚普利4～8 mg/d，厄貝沙坦300 mg/d。最大耐受量為使血壓≥100/70 mm Hg。(2)β-BK目標(biāo)劑量即為指南推薦劑量，如琥珀酸美托洛爾190 mg/d，酒石酸美托洛爾100 mg/d，或使清晨靜息心率達(dá)到55～60次/min的劑量。最大耐受量為使血壓≥100/70 mm Hg或心率≥55次/min的劑量。(3)MRA目標(biāo)劑量即為指南推薦劑量，如螺內(nèi)酯20 mg/d。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 患者心功能Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)231例、Ⅱ級(jí)34例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)9例；合并高血壓186例(63.5%)，合并糖尿病73例(24.9%)；行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療216例(73.7%)。

2.2 藥物使用率ACEI/ARB實(shí)際用藥患者占推薦用藥的67.0%(136/203)，β-BK實(shí)際用藥患者占推薦用藥的86.8%(197/227)，心功能Killip分級(jí)各級(jí)患者M(jìn)RA實(shí)際用藥人數(shù)均超過推薦用藥人數(shù)(見表1)。

表1 不同心功能Killip分級(jí)患者藥物使用情況

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體拮抗劑，β-BK=β受體阻滯劑，MRA=醛固酮受體拮抗劑

2.3 聯(lián)合用藥 53.6%(157/293)的患者接受聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療，其中ACEI/ARB+β-BK+MRA聯(lián)合用藥18例(6.1%)，ACEI/ARB+β-BK聯(lián)合用藥88例(30.0%)，ACEI/ARB+MRA聯(lián)合用藥17例(5.9%)，β-BK+MRA聯(lián)合用藥34例(11.6%)。心功能Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)患者同時(shí)使用ACEI/ARB和β-BK的例數(shù)依次為89例(38.5%)、11例(32.3%)、5例(26.4%)及1例(11.1%，見表2)。

表2 不同心功能Killip分級(jí)患者聯(lián)合用藥情況〔n(%)〕

2.4 用量 136例使用ACEI/ARB患者中選擇培哚普利122例，給藥劑量1～8 mg/d，平均給藥劑量(3.3±1.1)mg/d；余14例選擇貝那普利、福辛普利、厄貝沙坦等。ACEI/ARB劑量達(dá)標(biāo)113例(83.1%)，其中達(dá)目標(biāo)劑量83例，達(dá)最大耐受量30例(見表3)。197例使用β-BK患者中選擇酒石酸美托洛爾45例，給藥劑量6～50 mg/d，平均(23.1±14.2)mg/d；琥珀酸美托洛爾152例，給藥劑量11～95 mg/d，平均(36.1±17.7)mg/d。β-BK劑量達(dá)標(biāo)127例(64.5%)，其中達(dá)目標(biāo)劑量22例，達(dá)最大耐受量105例。97例使用MRA患者均選擇螺內(nèi)酯，給藥劑量均為目標(biāo)劑量20 mg/d。

表3 急性心肌梗死患者ACEI/ARB藥品使用分布〔n(%)〕

3 討論

3.1 ACEI/ARB和β-BK使用率較低 ACEI/ARB和β-BK從不同途徑抑制心肌梗死后心室重構(gòu)，降低病死率及其導(dǎo)致的心功不全病死率和再梗死率，有效改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[5]。因此，相關(guān)指南推薦若無(wú)禁忌證，AMI患者住院期間及其出院后應(yīng)給予口服ACEI/ARB和β-BK治療[3-4,6]。本研究中符合ACEI/ARB和β-BK適應(yīng)證患者的實(shí)際用藥率分別為67.0%和86.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[7]，尚有進(jìn)一步提高的空間。同時(shí)，心肌梗死急性期特別是心功能差的患者易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓、心率波動(dòng)大，使及時(shí)應(yīng)用藥物治療困難增加。而在藥物選擇上，91.9%的患者選擇ACEI，僅8.1%的患者選擇ARB，與指南[3-4]推薦相符。

研究發(fā)現(xiàn)，急性前壁心肌梗死患者血運(yùn)重建后在ACEI等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上立即應(yīng)用MRA較單用ACEI等標(biāo)準(zhǔn)治療能更有效地防止心臟擴(kuò)張等心室重構(gòu)現(xiàn)象的發(fā)生，改善患者LVEF[8]，指南也推薦將MRA用于LVEF≤40%、存在心力衰竭或糖尿病且無(wú)禁忌證的患者[3-4,6]。MRA由于對(duì)患者血壓、心率影響小，受到醫(yī)生青睞，特別對(duì)伴有心力衰竭癥狀的患者，治療方案中常包括袢利尿劑，在ACEI/ARB尚無(wú)條件加用時(shí)，醫(yī)生更傾向于選擇MRA，既可防止血鉀過低，又可抑制心室重構(gòu)。本研究也發(fā)現(xiàn)，不同心功能Killip分級(jí)患者均有超適應(yīng)證使用MRA者。

3.2 ACEI/ARB及β-BK聯(lián)合用藥率低 如上所述，指南推薦無(wú)禁忌證的AMI患者均應(yīng)考慮接受ACEI/ARB和β-BK聯(lián)合治療[3-4,6]，而本研究中僅36.1%的患者接受了ACEI/ARB和β-BK的聯(lián)合治療。本研究發(fā)現(xiàn)，MRA使用率明顯高出指南推薦，除6.1%的患者聯(lián)合使用3類藥物外，ACEI/ARB+MRA聯(lián)合用藥率達(dá)5.9%，β-BK+MRA聯(lián)合用藥率達(dá)11.6%；特別是β-BK+MRA聯(lián)合用藥方式，在未使用ACEI/ARB的基礎(chǔ)上直接選擇MRA是與指南推薦相悖的，原因如上討論。雖出于患者的血壓、心率所限以及袢利尿劑應(yīng)用等考慮，β-BK+MRA聯(lián)合使用在心肌梗死急性期有一定的價(jià)值，但醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血壓、心率條件，及時(shí)以ACEI/ARB或β-BK取代MRA，形成合理的藥物聯(lián)合治療方案，以保證藥物治療的合理、有效。

3.3 劑量達(dá)標(biāo)方式不同 本研究中，ACEI/ARB劑量達(dá)標(biāo)率為83.1%，多數(shù)患者(73.5%)達(dá)目標(biāo)劑量；β-BK劑量達(dá)標(biāo)率為64.5%，多數(shù)患者(82.7%)達(dá)最大耐受量；MRA均達(dá)目標(biāo)劑量。ACEI/ARB和β-BK劑量達(dá)標(biāo)方式不同。分析原因可能為：(1)指南推薦的ACEI/ARB的目標(biāo)劑量為臨床常規(guī)劑量，如近90%患者選用的培哚普利目標(biāo)劑量為4～8 mg/d，該藥起始劑量為2 mg/d，調(diào)整至目標(biāo)劑量相對(duì)容易。而多數(shù)患者選用的β-BK琥珀酸美托洛爾起始劑量為11 mg/d，目標(biāo)劑量為190 mg/d，調(diào)整至目標(biāo)劑量難度較培哚普利大得多。(2)β-BK除降壓作用外，也具有降低心率作用，加量過程中患者血壓尚可耐受時(shí)可能已出現(xiàn)心率不耐受，故其劑量調(diào)整較ACEI/ARB更為困難，劑量達(dá)標(biāo)率更低。本研究也發(fā)現(xiàn)β-BK的達(dá)標(biāo)方式以最大耐受量為主，琥珀酸美托洛爾給藥劑量平均為(36.1±17.7) mg/d，遠(yuǎn)低于指南推薦的目標(biāo)劑量，且在劑量調(diào)整過程中多例患者加量后由于不耐受再次減量。因此，僅在住院期間將ACEI/ARB和β-BK均加到達(dá)標(biāo)劑量并不現(xiàn)實(shí)，更重要的是在患者的長(zhǎng)期隨訪中根據(jù)病情特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

綜上所述，本院急性心肌梗死患者神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物中ACEI/ARB、β-BK使用率及劑量達(dá)標(biāo)率均偏低，而MRA使用率過高，與指南存在一定差距，需要在臨床長(zhǎng)期隨訪過程中逐步調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物的合理應(yīng)用，改善心肌梗死患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

[1]郝玉明,朱文玲.心肌梗死后的心室重構(gòu)[J].中華心血管病雜志,2005,33(2):196-197.

[2]王文豐,楊庭樹.心肌梗死后拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[J].中華老年心腦血管病雜志,2004,6(6):419-420.

[3]China Society of Cardiology of Chinese Medical Ass,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese Journal of Cardiology,2010,28(8):675-687.(in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,28(8):675-687.

[4]Wright RS,Anderson JL,Adams CD,et al.2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(19):1920-1959.

[5]黃璟,熊龍根,李國(guó)強(qiáng).纈沙坦聯(lián)和美托洛爾對(duì)急性心肌梗死患者心室重構(gòu)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(1):123-124.

[6]McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J].Eur Heart J,2012,33(14):1787-1847.

[7]Xu M,Guo JC,Hua Q.Investigation on the situation of secondary prevention in elderly patients with acute myocardial infarction[J].Journal of Capital Medical University,2012,33(1):115-120.(in Chinese) 許敏,郭金成,華琦.老年急性心肌梗死患者出院后二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(1):115-120.

[8]Hayashi M,Tsutamoto T,Wada A,et al.Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone prevents post-infarct left ventricular remodeling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(20):2559-2565.

(本文編輯：吳立波)

Investigation and Analysis of the Application of Neuroendocrine Inhibitors on Patients With Acute Myocardial Infarction

LIJing，JIANGLin-Xuan，ZHAOMin.

DepartmentofPharmacy，WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

Objective To investigate the utilization status of neuroendocrine inhibitors on patients with acute myocardial infarction (AMI) and to provide references for clinical rational drug use.Methods We enrolled 293 AMI patients who received treatment in the Department of Cardiology，Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2013 to May 2014.The basic data,drug use,physical signs and laboratory examination results were collected.Results The patients who received ACEI/ARB accounted for 67.0%(136/203)of those recommended,the patients who receivedβ-BK accounted for 86.8%(197/227)of those recommended,and the patients who received MRA were more than those recommended among every Killip level.Of all the subjects,53.6%(157/293)were given combined neuroendocrine inhibitors,among which 18(6.1%)were given ACEI/ARB+β-BK+MRA,88 (30.0%)were given ACEI/ARB+β-BK,17(5.9%)were given ACEI/ARB+MRA,and 34(11.6%) were given β-BK+MRA.Among the subjects of Killip I to IV,the number of subjects who used ACEI/ARB and β-BK was 89(38.5%),11(32.3%),5(26.4%)and 1(11.1%)respectively.Among the 136 subjects who took ACEI/ARB,113 (83.1%)subjects reached the standard dose,inclding 83 who reached target dose and 30 who reached the maximum tolerance dose.Among the 197 subjects who took β-BK,127(64.5%)reached the standard dose,inclding 22 who reached target dose and 105 who reached the maximum tolerance dose.The 97 subjects who took MRA were all given target dose.Conclusion Among the neuroendocrine inhibitors used by our hospital,the usage rate and the standard dose reaching rate of ACEI/ARB and β-BK are low,while the usage rate of MRA is excessively high.The case is not corresponded with the guideline.

Myocardial infarction；Angiotensin-converting enzyme inhibitors；Angiotensin receptor blockers；Adrenergic beta-blocks；Aldosterone receptor antagonists

214023江蘇省無(wú)錫市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科(李靜，趙敏)；南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院(蔣林軒)

趙敏，214023江蘇省無(wú)錫市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院藥劑科；E-mail：wx_xm@sina.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.022

2014-11-10；

;2015-03-25)