李 鋒（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧530021）

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯臨床應(yīng)用進(jìn)展

李 鋒
（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧530021）

星狀神經(jīng)節(jié)； 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯； 疼痛； 麻醉，局部； 綜述

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是將局部麻醉藥物注入星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)或附近組織，通過局部麻醉藥直接或擴(kuò)散而阻滯星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維組織的方法，該方法可調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等，使其保持動(dòng)態(tài)平衡，SGB已應(yīng)用于治療頭面部各器官及頸肩上肢部的多種疼痛及非疼痛類疾病。近年來，隨著神經(jīng)生理學(xué)的研究進(jìn)展和臨床操作的規(guī)范培訓(xùn)，SGB療法的適應(yīng)證也進(jìn)一步拓寬，并發(fā)癥明顯減少，安全系數(shù)明顯提高。本文就SGB的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 星狀神經(jīng)節(jié)的解剖學(xué)

星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和T1神經(jīng)節(jié)在胚胎期融合而成，故又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)。作為一個(gè)外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)，星狀神經(jīng)節(jié)的體積相對(duì)較大，一般長2 cm，寬1 cm，前后的厚度約0.5 cm。星狀神經(jīng)節(jié)位于兩側(cè)胸交感神經(jīng)干的頭端，該特殊位置使其成為了一個(gè)重要的生理結(jié)構(gòu)，支配頭部和上肢的所有交感神經(jīng)均必須經(jīng)過星狀神經(jīng)節(jié)才能至臂叢或頸交感干，星狀神經(jīng)節(jié)還將胸交感神經(jīng)鏈延續(xù)至頸部[1]。與星狀神經(jīng)節(jié)周圍毗鄰的組織器官主要有椎動(dòng)脈起始部、頸長肌、前斜角肌、膈神經(jīng)干、肺尖、胸膜頂、胸導(dǎo)管等。有研究認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)下端高于胸骨柄上緣的概率為67%左右，在第2肋骨下緣極少見到星狀神經(jīng)節(jié)組織[2-3]。

2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯SGB技術(shù)

SGB通常在C6頸椎水平進(jìn)行，可以直接在C6橫突前結(jié)節(jié)或其內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)針注藥。操作中，患者取仰臥位，肩下墊薄枕使頸部伸展，囑患者嘴微張，頭后仰，在胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨上緣3～4 cm操作者左手食指或中指將胸鎖乳突肌肉往外推開，使手指感覺到外側(cè)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)感，然后在氣管與食指之間進(jìn)針，當(dāng)觸及明顯骨質(zhì)感后退少許，固定針頭回吸無血或腦脊液后緩慢分次注射1%利多卡因或0.25%羅哌卡因5～8mL。注射后5min觀察患者注射側(cè)眼瞼下垂、結(jié)膜充血、瞳孔縮小、皮膚潮熱、鼻塞等霍納綜合征，則表明阻滯成功。近年來，由于超聲技術(shù)分辨率明顯提高，已被應(yīng)用于SGB的輔助引導(dǎo)定位，有較好的應(yīng)用前景[4]。

3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯SGB治療臨床應(yīng)用

3.1 頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH） CEH是指由頸椎和（或）頸部骨關(guān)節(jié)炎、頸椎間盤變性、頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病變所引起的以慢性單側(cè)性頭痛為主要表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的頸枕部、顳部疼痛及肩部不適，枕大神經(jīng)干、枕小神經(jīng)干、頸項(xiàng)部有明顯壓痛，并可誘發(fā)眩暈。1990年，CEH被國際疼痛研究會(huì)認(rèn)定為繼發(fā)性頭痛。慢性頭痛的患者有15%～20%可能是CEH[5]，甚至有報(bào)道稱，CEH在普通人群的發(fā)病率高達(dá)34%[6]。高麗[7]與周穎等[8]的研究均發(fā)現(xiàn)SGB治療CEH有良好的療效。

3.2 偏頭痛 偏頭痛早在2 000年前即有該病的記載，“migraine”是由“hemieraine”一詞演變而來的法文名稱。該病是一種發(fā)作性疾病，間歇期無任何癥狀，發(fā)作時(shí)常為單側(cè)的搏動(dòng)性頭痛，多為偏側(cè)性，持續(xù)時(shí)間因人而異，多為幾小時(shí)至幾天，聲、光刺激及日常活動(dòng)均可加重癥狀，偏頭痛在世界各地均有發(fā)病，不同資料報(bào)道有較大差異，一般認(rèn)為發(fā)病率約15%左右。鄭慶玲等[9]收治符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)患者95例，并將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組進(jìn)行SGB治療，對(duì)照組則口服氟哌啶醇及美托洛爾，結(jié)果顯示，SGB治療偏頭痛要優(yōu)于藥物治療。趙曉紅等[10]研究了124例偏頭痛患者，觀察組62例采取SGB治療，對(duì)照組62例采用口服尼莫地平片、酒石酸美托洛爾片、谷維素片進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 周圍性面癱 周圍性面癱是指原因不明、急性發(fā)病的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹，主要癥狀為一側(cè)面部表情肌癱瘓。病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂，露齒時(shí)歪向健側(cè)，因口輪匝肌癱瘓而鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣，因頰肌癱瘓而食物易滯留于病側(cè)齒頰之間。針對(duì)周圍性面癱患者，張龍飛[11]采用單純1%利多卡因8mL SGB治療，結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯總有效率達(dá)到100%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。施冬生等[12]使用不同濃度的長效丁哌卡因行SGB治療急性周圍性面癱患者，發(fā)現(xiàn)0.25%羅哌卡因阻滯的臨床效果最好。一般認(rèn)為，面神經(jīng)管是一狹長的骨性管道，僅能容納面神經(jīng)。SGB后面神經(jīng)管的血液循環(huán)明顯改善，改善局部循環(huán)，減輕局部水腫，增加氧供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.4 突發(fā)性耳聾 突發(fā)性耳聾是一種突然發(fā)生的原因不明的感覺神經(jīng)性耳聾。目前，尚無一種公認(rèn)的特效藥物治療。趙建民等[13]對(duì)45例突發(fā)性耳聾患者采用1%利多卡因6～8mL進(jìn)行SGB治療，每天1次，連續(xù)2周，治療組治療痊愈率、有效率（44%、84%）顯著高于對(duì)照組（27%、57%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。劉勇剛等[14]對(duì)收治的46例突發(fā)性耳聾患者進(jìn)行單純SGB治療取得了較好的療效。任林林等[15]為了提高突發(fā)性耳聾的治療效果，對(duì)患者實(shí)施SGB合并高壓氧綜合治療，也取得了較好的臨床療效。

3.5 失眠癥 失眠是由入睡和維持睡眠障礙（DIMS）等各種原因引起的入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時(shí)間不足或質(zhì)量差等，是一種常見病。SGB治療頑固性失眠已在臨床廣泛應(yīng)用，而且治療效果明顯。張光翠[16]采用雙側(cè)SGB治療頑固性失眠，每天1次，15次1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后癥狀較治療前明顯改善。羅義竣等[17]選擇60例失眠癥患者，隨機(jī)分為治療組（SGB組）30例和對(duì)照組（口服硝西泮片治療）30例。結(jié)果顯示，SGB組睡眠時(shí)間較對(duì)照組有顯著延長，且睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。李延紅等[18]研究失眠患者行SGB治療后血漿5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）及超氧化物歧化酶（SOD）的變化，提出SGB治療失眠癥的機(jī)制可能是通過升高血漿中5-HT含量、SOD活性，降低NE含量這一途徑實(shí)現(xiàn)的。

3.6 肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS） SHS又稱反射性肩手部交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及手部突然水腫、疼痛，手活動(dòng)功能受限。目前，一般認(rèn)為該病與交感神經(jīng)功能障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、患肢不適當(dāng)?shù)倪^度牽拉、腕關(guān)節(jié)或手受到意外傷害等有關(guān)。杜寧等[19]將52例SHS患者隨機(jī)分為對(duì)照組（26例）和實(shí)驗(yàn)組（26例），實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合SGB治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均較治療前顯著性下降，較對(duì)照組有顯著性差異。劉經(jīng)星等[20]選取腦卒中后SHS偏癱患者60例，許貴剛等[21]選取有腦血管病史后SHS患者50例進(jìn)行SGB研究，結(jié)果均顯示，SGB治療后疼痛、水腫程度，上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分較治療前均有明顯改善，優(yōu)于非神經(jīng)阻滯組。SGB可使支配區(qū)域內(nèi)的肩上肢部的交感神經(jīng)受到抑制，擴(kuò)張相應(yīng)區(qū)域血管，解除血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)，恢復(fù)營養(yǎng)代謝平衡。

3.7 原發(fā)性痛經(jīng)（primary dys-menorrheal，PD） 婦女在月經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹或腰骶部疼痛，并無器質(zhì)性病變，稱為PD。白炳生等[22]和舒運(yùn)兵等[23]分別對(duì)76例和286例排除盆腔器質(zhì)性病變的PD患者進(jìn)行SGB治療，均取得了良好療效，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。楊兆星[24]對(duì)中重度痛經(jīng)患者進(jìn)行SGB研究，結(jié)果顯示，SGB能夠明顯改善中重度痛經(jīng)的疼痛程度，對(duì)治療中重度痛經(jīng)療效確切。

3.8 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS） CRPS于1994年由國際疼痛學(xué)會(huì)提出，是一種病因尚不明確但多數(shù)是在組織損傷后繼發(fā)出現(xiàn)的以肢體慢性的頑固性病理性疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。Li等[25]發(fā)現(xiàn)，CRPS是骨科手術(shù)術(shù)后并不少見的并發(fā)癥，其早期并無特征性的臨床表現(xiàn)，很難引起臨床醫(yī)生和患者的重視，一旦延誤預(yù)后很差，可造成終身功能障礙，其病理機(jī)制至今還未十分清楚。趙麗等[26]觀察在上肢手術(shù)中進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的患者合并行SGB后對(duì)CRPS的發(fā)病率的影響。結(jié)果顯示，對(duì)上肢手術(shù)患者進(jìn)行SGB可以大大降低CRPS的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量。Yucel等[27]對(duì)22例一側(cè)手部CRPS患者行SGB治療，VAS評(píng)分明顯下降。SGB抑制交感神經(jīng)興奮可降低神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）水平，減少交感神經(jīng)萌芽，減少腦去甲腎上腺素水平，從而使CRPS癥狀的改善[28]。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)，在解剖學(xué)上與腹腔神經(jīng)節(jié)、腰交感神經(jīng)節(jié)并列。SGB在疼痛治療領(lǐng)域應(yīng)用最多，適應(yīng)證廣泛，這是因?yàn)樾菭钌窠?jīng)節(jié)纖維分布廣泛，包括頭、顏面、頸部、上肢及上胸部，此外，還支配重要的器官大腦、心臟、眼睛等。因此，SGB不僅適用于其支配區(qū)內(nèi)的多種疾病，還對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等全身各部位疾病也有明顯的治療作用。SGB應(yīng)用前景廣闊，但其作用機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.016

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1009-5519（2015）09-1324-03

2014-11-27

2015-01-09）

李鋒（1970-），男，廣西北海人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)研究；E-mail：nnlifeng@163.com。