作者單位:665000 云南 普洱，解放軍62醫(yī)院普外科

邊疆醫(yī)院142例毒蛇咬傷的救治體會

作者單位:665000 云南 普洱，解放軍62醫(yī)院普外科

陳光芬，周慶明，楊春芳，字燦忠，李學(xué)紅

[摘要]目的探討毒蛇咬傷患者的臨床急救及護(hù)理。方法對我院2013年9月~2014年9月收治的142例毒蛇咬傷患者的救治方法及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果本組142例中，痊愈出院139例，死亡3例，成功率97.9%。結(jié)論迅速就診并早期診斷，給患者盡早運(yùn)用抗蛇毒血清，是治療毒蛇咬傷成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]毒蛇咬傷；抗蛇毒血清；護(hù)理；治療

云南省普洱市屬熱帶雨林氣候，密林叢生，生物多樣，各類毒蛇更是常見。當(dāng)?shù)鼐用翊蠖嘁圆刹琛⒋了捎?、伐木、種植農(nóng)作物等為生，所以農(nóng)民上山勞作被毒蛇咬傷的病例時有發(fā)生。毒蛇咬傷來勢兇猛，一旦救治不及時，將會致殘、致死。一直以來，當(dāng)?shù)鼐用癖欢旧咭蟾嗟氖遣捎冕槾谭叛?，火罐拔毒，外加中草藥外敷的方法進(jìn)行治療，對于減輕患肢腫脹、疼痛雖有一定功效，但對于毒液侵入人體過多，患者全身癥狀明顯者則收效甚微。所以，當(dāng)?shù)鼐用癖欢旧咭笾滤?、致殘的?bào)道屢見不鮮。我科2013年9月~2014年9月共收治毒蛇咬傷患者142例，對毒蛇咬傷的種類作出早期診斷，準(zhǔn)確有效地進(jìn)行傷肢局部處理，盡早給患者運(yùn)用抗蛇毒血清，治療效果明顯，現(xiàn)將救治體會報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料 本組142例中，男85例，女57例，年齡2~70歲，平均41歲；咬傷蛇類：竹葉青42例，銀環(huán)蛇32例，金環(huán)蛇21，蝮蛇18例，眼鏡蛇15例，五步蛇11例，不明毒蛇3例；致傷部位：手指46例，小腿39例，足趾29例，前臂18例，大腿10例；中毒程度：輕度110例，中度26例，重度6例；傷后至就診時間：最短30 min，最長48 h。

主要臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：傷肢疼痛、麻木、腫脹，局部出血可見明顯傷痕；全身表現(xiàn)：胸悶、頭暈、眼花、四肢乏力、心悸、惡心、嘔吐、出冷汗、意識模糊或不清、呼吸困難、呼吸肌麻痹等全身中毒癥狀，其中3例出現(xiàn)呼吸停止。

1.2急救措施

1.2.1清洗傷口入院后立即用3%過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，清除殘留的毒牙和污物；適度結(jié)扎近心端；遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗蛇毒血清皮試、破傷風(fēng)抗毒素皮試、抗生素皮試。

1.2.2傷口排毒毒蛇咬傷不超過12 h患者，在無菌操作下，用安爾碘和75%酒精常規(guī)消毒后，沿毒蛇咬痕處，以“-”或“+”字切開，擴(kuò)張傷口，負(fù)壓抽吸排毒[1]；若傷口流血不止(多見五步蛇咬傷)則忌切開。對危重患者做傷口處理時，應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，同時開放多條靜脈輸液通路。

1.2.3局部封閉 將利多卡因5~10 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 U混合液，在傷口周圍做皮下浸潤注射，并在傷口腫脹處的近心端，作環(huán)狀封閉，以限制毒素?cái)U(kuò)散。

1.2.4冰敷法和塞藥法 被毒蛇咬傷后，讓患者保持傷肢下垂平放，可用冰塊敷在傷口周圍和近心端，使血管和淋巴管收縮，延緩蛇毒的吸收，一般被毒蛇咬傷后24 h內(nèi)冰敷有效。另外，季德勝蛇藥片由多種中草藥加工配成，對各種毒蛇咬傷療效顯著，可內(nèi)服，也可外敷[1]。首次可一次口服20片，以后4~6片/6 h；同時外敷此藥，將季德勝蛇片研成粉末，用溫水調(diào)成糊狀，再用棉簽將藥糊涂在傷口周圍，切記不能將藥糊涂在傷口上，以免引起傷口感染，厚度以看不到膚色為宜。

1.3抗蛇毒清的應(yīng)用

1.3.1鑒別毒蛇種類對于毒蛇咬傷，在第一時間作出診斷和及時應(yīng)用抗蛇毒血清治療至關(guān)重要?？股叨狙逯泻蜕叨镜淖饔煤軓?qiáng)，目前還沒有一種藥物的體內(nèi)治療效果在早期能超過抗蛇毒血清，其應(yīng)用時間越早越好，傷后24 h內(nèi)應(yīng)用療效最高，時間越長，療效越差[2]。如果蛇被打死了，將蛇帶到醫(yī)院辨別最好。但蛇一般在草叢茂密或茶樹上活動，沒有看清蛇的話只能根據(jù)臨床特征、牙痕等來鑒別。此外，我院收治患者主要為農(nóng)村居民，再加上該地區(qū)少數(shù)民族較多，為避免因語言溝通障礙或者因患者對毒蛇的認(rèn)識缺陷耽誤治療，我科將普洱地區(qū)常見毒蛇的圖片制作成冊，在患者描述不清的情況下，醫(yī)生直接讓患者認(rèn)圖就可以知道毒蛇種類，以方便患者的救治。

1.3.2抗蛇毒清的應(yīng)用我國生產(chǎn)的各種抗蛇毒血清均為精制品，副作用小，過敏反應(yīng)率低，療效高。目前我科應(yīng)用的血清為成都軍區(qū)疾控中心研制并投入生產(chǎn)使用的9種單價(jià)血清和3種多聯(lián)抗血清?；颊呷朐汉螅坏┟鞔_毒蛇種類，及時按照醫(yī)生所開的醫(yī)囑，選擇相應(yīng)蛇種的抗蛇毒血清。當(dāng)確定傷人的毒蛇是血循毒類(蝮蛇、竹葉青、五步蛇)時，可只注射血循毒類多價(jià)抗蛇毒血清1瓶；當(dāng)確定傷人的毒蛇是金、銀環(huán)蛇時，可只注射金銀環(huán)類抗蛇毒血清1瓶；當(dāng)確定傷人的毒蛇是眼鏡蛇、眼鏡王蛇時，可只注射眼鏡蛇類多價(jià)抗蛇毒血清1瓶；當(dāng)不能確定傷人毒蛇為哪一類時，必須同時使用以上3種(血液循環(huán)毒類、金銀環(huán)蛇類、眼鏡蛇類)多價(jià)抗血清各1瓶；病情嚴(yán)重者可加倍注射，必要時1~6 h可以重復(fù)注射1次，小孩和大人劑量相等，不能減量。應(yīng)用血清前，應(yīng)常規(guī)做過敏試驗(yàn)，皮試陰性者，可直接用1支抗蛇毒血清溶于0.9%氯化鈉250 ml中靜滴。如果皮試陽性者，可先用0.9%氯化鈉100 ml+地塞米松10~20 mg靜滴，并給予撲爾敏10 mg肌注后，用0.9%氯化鈉500 ml加1支抗蛇毒血清緩慢滴注，密切觀察患者的病情變化。開始應(yīng)緩慢靜滴，若無特殊病情變化，速度可逐漸加快。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)用脫敏注射法：取0.9%氯化鈉250 ml將抗蛇毒血清稀釋20倍做皮下注射，每次觀察10~20 min，第1次注射0.4 ml，如無反應(yīng)，可酌情增量注射；注射后觀察30 min以上無異常反應(yīng)者，即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射；如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。

1.3.3預(yù)防感染和防止并發(fā)癥的發(fā)生除對癥運(yùn)用抗蛇毒血清外，還應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和靜脈運(yùn)用抗生素，同時密切觀察患者生命體征和毒蛇咬傷肢體腫脹情況，注意患者有無心、腎、呼吸衰竭前驅(qū)癥狀及體征，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確、有效的治療指征，積極做好各種搶救準(zhǔn)備，為搶救患者的生命贏得時間[3]。

2結(jié)果

經(jīng)過上述搶救和治療，本組142例中，痊愈出院139例，死亡3例，住院時間1~28 d。死亡3例中，銀環(huán)蛇咬傷2例，其中1例患者年齡2歲零4個月，另1例患者在蛇咬傷后自行用口吸傷口，并將血液咽入口中；不明毒蛇1例，該患者被蛇咬傷后還去飲酒，昏迷后送入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治，行氣管插管，救治2 d無明顯好轉(zhuǎn)，才送來我科，經(jīng)搶救無效死亡。

3討論

我院地處邊疆，當(dāng)?shù)囟旧咻^為常見，該地區(qū)的毒蛇以竹葉青、金銀環(huán)蛇較常見，毒蛇咬傷后，蛇毒可在體內(nèi)迅速吸收，病情變化較快，早期有效的局部處理將直接影響患者的預(yù)后，而盡快確定毒蛇的類型，盡早運(yùn)用相應(yīng)的抗蛇毒血清，則是搶救成功的關(guān)鍵。但我國目前對蛇種的鑒別還缺乏有效的技術(shù)手段，一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出鑒別，如果病史不詳，蛇傷診斷就顯得較為困難。因此，臨床醫(yī)生熟練掌握毒蛇咬傷的局部特征和全身中毒癥狀則顯得較為重要。成都軍區(qū)疾控中心研制并投入生產(chǎn)使用的9種單價(jià)血清和3種多聯(lián)抗蛇毒血清，使絕大多數(shù)患者避免了死亡，但如何減輕蛇傷所致局部組織損壞，避免局部組織壞死，仍是臨床工作做中亟待解決的問題。只有準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行局部處理，合理、盡早使用抗蛇毒血清，辨證使用中草藥，才能更有效地救治毒蛇咬傷的患者。

毒蛇咬傷的患者，全身支持療法也尤其重要，鼓勵患者多飲水，建立有效的靜脈通道，必要時需作靜脈切開[4]。受傷后1~3 d囑患者臥床休息，限制傷肢活動，不能隨意挪動，以減少毒素的吸收。臥床休息時關(guān)節(jié)要伸直，以防局部血管與組織粘連，造成功能障礙。受傷3~4 d后，在病情許可下，要鼓勵患者適當(dāng)功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)與毒素排出。

另外，長期以來，由于人們普遍對蛇有恐懼心理，更有民諺“一朝被蛇咬，十年怕井繩”之說。究其原因，主要還是由于群眾不了解蛇傷救治的知識，對蛇類缺乏正確認(rèn)識的緣故。所以，醫(yī)務(wù)人員一方面不僅要做好毒蛇咬傷患者的救治工作，另一方面更要普及蛇傷的救治知識，做好周邊居民的健康教育工作，比如切實(shí)搞好環(huán)境衛(wèi)生，清除毒蛇藏身之處；了解毒蛇活動規(guī)律，避免蛇咬傷；外出勞作時，盡量做好個人防護(hù)措施等，使他們掌握一些驅(qū)蛇的方法，減少毒蛇咬傷的發(fā)生，即使發(fā)生也能及時得到治療和處理。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張冰，歐燕，易昌華,等.毒蛇咬傷患者的治療及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012,9(3):47.

[2]李滿珠,黃小函,徐自強(qiáng).毒蛇咬傷的護(hù)理及對策[J].全科護(hù)理，2010,7(8)：1929.

[3]劉蓮香.毒蛇咬傷患者的治療與心理對策[J]. 當(dāng)代護(hù)士,2010,6:146-147.

[4]張楊，陸永平.87例毒蛇咬傷患者的護(hù)理體會[J]. 全科護(hù)理，2010,8(11):3047-3048.

(收稿日期:2014-10-30)

文章編號1004-0188(2015)04-0421-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.029

中圖分類號R 595.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

通訊作者:李學(xué)紅，E-mail: 149742943@qq.com