作者單位:610021 成都,解放軍452醫(yī)院骨科

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常見失誤原因分析及補救措施

作者單位:610021 成都,解放軍452醫(yī)院骨科

汪丙昂，檀臻煒，唐杰，王斌，譚鋼，婁延舉，李興鑫，姚一民

[摘要]目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常見失誤原因及補救措施。方法總結(jié)分析12例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失誤原因及其采取的補救措施，根據(jù)手術(shù)效果評價補救措施的得失。結(jié)果12例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失誤患者，經(jīng)過及時補救，術(shù)后手術(shù)效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)失誤、及時分析原因，并針對失誤原因采取有效補救措施，可以保證術(shù)后手術(shù)效果，避免并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；失誤；原因；措施

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)目前已在國內(nèi)外廣泛開展。有研究報道, 對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者經(jīng)過10年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率可達95%以上[1]。但由于患者病情差異、髖關(guān)節(jié)畸形程度、軟組織攣縮程度、手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計等多種原因，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出現(xiàn)失誤在所難免。而術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)、及時補救可以避免手術(shù)失敗及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常見失誤原因及補救措施進行總結(jié)分析，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1資料來源我院2008年3月~ 2011年3月開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)376例，術(shù)中出現(xiàn)失誤12例，其原發(fā)疾病為：股骨頸骨折4例(33.3%)，股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)半脫位6例(50.0%)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例(8.3%)，骨關(guān)節(jié)炎1例(8.3%)。本組12例出現(xiàn)失誤的部位：髖臼側(cè)出現(xiàn)失誤9例，股骨側(cè)出現(xiàn)失誤3例，髖臼側(cè)出現(xiàn)問題明顯高于股骨側(cè)。

1.2術(shù)中失誤原因及補救措施術(shù)中髖臼側(cè)刨銼后發(fā)現(xiàn)中心偏后1例，分析原因：主要是髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不到位，在刨銼髖臼時不能保持銼與髖臼中心匹配，造成中心向后偏移。補救措施：徹底松解髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織，遠端切口適當(dāng)延長，髖臼前方Hofman拉鉤適當(dāng)用力充分暴露髖臼，重新定位髖臼中心。髖臼銼由小號依次加大沿髖臼中心刨銼，適當(dāng)向髖臼前柱用力，不能盲目擴大髖臼，以免造成髖臼后壁缺損。重新刨銼后按照標(biāo)準位置置入生物型髖臼，壓配牢固、位置良好。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)刨銼后髖臼過深、內(nèi)壁破裂2例，分析原因：術(shù)者刨銼時方向不固定，造成髖臼周緣不規(guī)則，放置髖臼試模不能達到壓配牢固而盲目加深刨銼髖臼。補救措施：將取下的股骨頭制成碎骨塊填入髖臼內(nèi)，用合適大小的髖臼銼逆時針刨銼髖臼，使碎骨塊嵌壓結(jié)實，檢查髖臼壁完整，適當(dāng)加大一號髖臼銼，保持準確方向順時針擴大髖臼，安裝髖臼假體壓配牢固、位置良好。

術(shù)中髖臼刨銼后發(fā)現(xiàn)髖臼試模壓配不牢、松動2例，分析原因：由于髖關(guān)節(jié)半脫位形成假臼，真臼卵圓窩被增生的骨贅完全覆蓋，刨銼髖臼時在假臼內(nèi)刨銼，刨銼出的髖臼位置、深度均不符合髖臼生理要求。補救措施：仔細閱讀、分析術(shù)前X線片，用弧形骨鑿小心鑿開覆蓋在真臼卵圓窩上的硬化骨贅，準確找到真臼卵圓窩底部。一般鑿開骨贅后在卵圓窩底部都有少許脂肪肉芽組織，逐步擴大、充分顯露卵圓窩。以卵圓窩為標(biāo)志，髖臼銼由小號依次加大、適當(dāng)加深刨銼髖臼，試模壓配滿意后安裝髖臼假體，壓配牢固、位置良好。髖臼假體安裝牢固后，在假體上緣有少許骨缺損，一般不需植骨，缺損范圍大時可以局部植骨用螺釘固定。在安裝完髖臼假體后發(fā)現(xiàn)假性髖臼周緣增生骨贅較多，以安裝好后的髖臼假體邊緣為標(biāo)志，鑿除增生的骨贅，防止術(shù)后撞擊、影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能。

術(shù)中假體安裝后屈髖90°內(nèi)收后脫位3例，其中2例髖臼外展角度過大，分析原因：1例患者肥胖，在擺放體位時腋下墊過大，造成患者側(cè)臥位狀態(tài)下頭側(cè)事實上的向上傾斜；1例患者術(shù)中麻醉師調(diào)節(jié)麻醉平面升高手術(shù)床頭側(cè)。安裝髖臼假體時，外展角度參照地面呈45°，安裝后的實際外展角度增大。補救措施：調(diào)整髖臼外展角度，安裝假體后檢查無脫位。另外1例屈髖90°內(nèi)收后脫位，檢查髖臼安裝位置良好，仔細檢查發(fā)現(xiàn)患者前方側(cè)臥位體位夾未完全頂實在恥骨聯(lián)合部位，而是偏恥骨聯(lián)合下方，髖關(guān)節(jié)屈曲90°內(nèi)收時在股骨上段內(nèi)側(cè)形成支點造成股骨頭后脫位。臺下護士去除前方支架，再次檢查髖關(guān)節(jié)位置良好，無脫位，不需特殊處理。

術(shù)中假體安裝后檢查前脫位1例，分析原因：髖臼假體前傾角度過大造成，重新調(diào)整前傾角度。

術(shù)中生物柄安裝后松動1例，分析原因：術(shù)中髓腔銼把持方向不穩(wěn)，造成銼出的髓腔呈橢圓形，假體植入后有微動。補救措施：改為骨水泥固定。

術(shù)中股骨假體柄置入時股骨劈裂2例，分析原因：假體置入時用力過大，擊入時有突然落空感或阻力突然減小，提示股骨有劈裂可能，兩例劈裂均發(fā)生在股骨前側(cè)。1例劈裂骨縫較大，檢查假體不穩(wěn)，取出假體用鋼絲捆扎股骨上段后重新置入假體柄；另1例裂紋骨折，骨裂縫不明顯，檢查假體柄穩(wěn)定性良好，未作處理。兩例均術(shù)后6 w下地活動，隨訪無松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生。

2結(jié)果

本組12例經(jīng)過術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)問題，及時分析原因并采取有效補救措施處理，術(shù)后均順利康復(fù)，隨訪1~4年，平均隨訪2年，無松動、感染、脫位等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能良好。

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要求選擇合適型號髖臼假體(生物型髖臼假體)，按外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°植入髖臼假體[2]，牢固植入后安裝聚乙烯髖臼內(nèi)襯。然后處理股骨端，屈髖90°，髖關(guān)節(jié)極度內(nèi)收位，助手維持小腿于床面保持垂直，骨刀開口后髓腔挫擴髓，保持股骨假體前傾角15~20°；擴髓完成后，選擇合適型號假體柄植入(生物型假體)，關(guān)節(jié)復(fù)位后檢查假體穩(wěn)定性及活動度。

近年來很多文獻報道表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期失敗翻修病例增多，且手術(shù)失敗的原因不盡相同[ 3-4]。結(jié)合筆者自身的經(jīng)驗認為，細節(jié)決定成敗。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前須認真閱讀X片，了解髖臼的厚度、有無髖臼發(fā)育不良、真臼的具體位置、髖關(guān)節(jié)周圍增生及畸形的程度、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮程度。術(shù)前充分的評估是保證手術(shù)成功、減少失誤的前提。

對于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、股骨頭、髖臼變形嚴重的患者，手術(shù)難度明顯增大，在松解暴露不徹底、局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰的情況下，術(shù)中出現(xiàn)失誤的幾率增大。要求臨床醫(yī)生提高手術(shù)技能以減少術(shù)中失誤，避免手術(shù)失敗及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常要認真分析原因，及時采取有效補救措施、避免把問題留到術(shù)后，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

【參考文獻】

[1]Slif D, Thorsten M, Ronald E, et al. Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision[J]?International Orthopaedics, 2008, 32: 597-604.

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[3]Bozic KJ, Kurtz SM , Lau E, et al. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 2009,91:128-133.

[4]Moon KH, Kang JS, Lee SH,et al. Revision hip arthroplasty: infection is the most common cause of failure[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468: 2046-2051.

(收稿日期:2015-02-02)

文章編號1004-0188(2015)04-0414-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.025

中圖分類號R 687.4

文獻標(biāo)識碼A

通訊作者:姚一民，E-mail:2795494688@qq.com