針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進(jìn)展

作者單位:610075 成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2009級七年制碩士研究生(朱洪玉,陳霞)；成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院(溫伯平,向陽)

朱洪玉,陳霞,溫伯平,向陽

[關(guān)鍵詞]腰椎；椎間盤突出癥；針刀；治療；進(jìn)展

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation,LIDH)是臨床常見病和多發(fā)病,好發(fā)于青壯年,是引起腰腿疼痛的常見疾病,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前治療LIDH的方式主要有手術(shù)治療、保守治療及微創(chuàng)介入三類。手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高,且為不可逆性治療,大多數(shù)患者不到迫不得已不愿接受。常用保守治療有針灸、推拿、牽引、藥物等,這些方法安全、副作用小,能緩解或治愈LIDH,但療效緩慢、療程長,且遠(yuǎn)期療效不是很理想。近年來,微創(chuàng)介入療法發(fā)展迅速,針刀療法是一種融合中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療的新技術(shù),已有大量針刀治療LIDH的研究報(bào)道。本研究收集了近5年針刀治療LIDH的相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)行分析整理,綜述如下。

1文獻(xiàn)研究的方法

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫近5年關(guān)于針刀臨床治療LIDH的文獻(xiàn),檢索詞包括腰椎間盤突出癥、針刀、臨床、隨機(jī)。共檢索出129篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)(69篇)、系統(tǒng)評價(jià)(1篇),對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的59篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

2診療標(biāo)準(zhǔn)

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)所載59篇文獻(xiàn)中,34篇參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制定,其次為《腰椎間盤突出癥》[2](2篇),有19篇文獻(xiàn)未闡明參照標(biāo)準(zhǔn)。

2.2排除標(biāo)準(zhǔn)大致歸納如下:(1)年齡<20歲或>70歲；(2)腰椎間盤脫出癥者；(3)伴腰椎滑脫或椎管骨性狹窄者；(4)伴側(cè)隱窩骨性狹窄者；(5)伴脊柱結(jié)核、腫瘤、骨折、重度骨質(zhì)疏松者；(6)有暈針史的患者；(7)合并有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦血管或肝腎疾病者；(8)妊娠婦女；(9)不能堅(jiān)持治療,無法判斷療效或資料不全者。

2.3療效標(biāo)準(zhǔn)所載文獻(xiàn)大多數(shù)(31篇)按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行評定,治愈:患者腰部腿部疼痛感消失,直腿抬高可達(dá)70°以上,下肢活動(dòng)受限消失,能夠恢復(fù)正常的生活和工作；好轉(zhuǎn):患者腰部腿部疼痛感減輕,腰部及下肢的活動(dòng)能力有所改善,但還需要繼續(xù)進(jìn)行治療；未愈:患者腰部腿部疼痛感以及下肢麻木、活動(dòng)等一切癥狀、體征無任何改善,甚至加重。

2.4評分標(biāo)準(zhǔn)主要參照VAS疼痛評分(12篇)、JOA評分(9篇)、《腰椎間盤突出癥的評分法療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3](3篇)、 Oswestry功能障礙指數(shù)(2篇),有37篇文獻(xiàn)未進(jìn)行治療前后評分比較。

2.5遠(yuǎn)期療效評價(jià)僅有20%(12/59)的文獻(xiàn)進(jìn)行了6個(gè)月以上隨訪。

3針具選擇

所載文獻(xiàn)中常選用漢章牌3號(15篇)或4號(9篇)針刀,也有選用一些改良針刀,如注射針刀(2篇)、火針刀(1篇)、勺形孔氏針刀(1篇)。有31篇文獻(xiàn)未闡明所選針具型號。

4定位與操作

常用操作部位為病變部位棘間隙、棘旁、關(guān)節(jié)囊、橫突、臀部、坐骨神經(jīng)出口、小腿外側(cè)或后側(cè)陽性反應(yīng)點(diǎn)。針刀松解術(shù)常用操作方法為漢章四步進(jìn)針法與手術(shù)八法,也有部分采用針刀神經(jīng)觸及術(shù)[4]。

5方法

5.1單純針刀療法王全貴等[5]將184例LIDH患者隨機(jī)分為針刀組109例與手術(shù)組75例,針刀組采用針刀治療,手術(shù)組采用小切口小開窗椎間盤摘除術(shù)。結(jié)果針刀組臨床治愈率為82.16%、有效率為96.13%；手術(shù)組分別為86.17%、97.13%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明針刀治療腰椎間盤突出癥與手術(shù)治療療效相當(dāng)。楊火祥等[6]將LIDH患者116例隨機(jī)分為治療組與對照組各58 例,治療組應(yīng)用針刀觸激腰脊神經(jīng)根鞘膜,對照組采用針刺、推拿、牽引綜合治療。結(jié)果治療組總有效率為96.55%,對照組總有效率為82.75%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),說明針刀療效優(yōu)于針刺、推拿、牽引治療。

5.2綜合療法所載59篇文獻(xiàn)中,除單純使用針刀治療(19篇)外,還配合其他輔助療法,使用較多的是微創(chuàng)療法(13篇)、牽引(9篇)及藥物(8篇),另外也有配合針灸、復(fù)位手法等,綜合治療可大大提高療效。

5.2.1配合微創(chuàng)療法所載文獻(xiàn)微創(chuàng)療法有臭氧注射、膠原酶溶解治療、射頻消融術(shù)及椎間孔針閉合松解術(shù)。臭氧具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛、強(qiáng)氧化作用,與針刀有機(jī)結(jié)合可提高LIDH的療效。膠原酶能溶解退變突出的髓核和纖維環(huán),但對于伴有椎間孔或側(cè)隱窩狹窄的患者效果較差,與針刀聯(lián)合應(yīng)用,一是針刀“減壓”作用,二是膠原酶溶盤作用,二者相輔相成,擴(kuò)大了治療適應(yīng)證[7]。對部分病情較重病例,針刀作用是有限的,針對性地配合射頻消融術(shù)可達(dá)到椎管內(nèi)外皆治,且射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)有較好的鎮(zhèn)痛作用,可明顯提高療效[8]。當(dāng)突出較大或?qū)ι窠?jīng)根壓迫較重時(shí),可聯(lián)合椎間孔針直接擴(kuò)大椎間孔,增大受壓神經(jīng)根的避讓范圍,提高代償空間,直接改善突出椎間盤與受壓神經(jīng)根的關(guān)系[9]。

5.2.2配合牽引療法針刀術(shù)后配合腰椎牽引可擴(kuò)大椎間孔,減輕突出物對神經(jīng)根的刺激或壓迫,解除肌肉痙攣[10]。但傳統(tǒng)牽引治療時(shí)間長,效果不能令人滿意,故常配合計(jì)算機(jī)控制的三維牽引[11]使療效提高。

5.2.3配合藥物治療藥物治療主要有西藥、中藥內(nèi)服與外用等。西藥常用利多卡因、曲安奈德、維生素B12的混合液,主要經(jīng)腰夾脊穴或骶管注射,以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、減輕水腫、營養(yǎng)神經(jīng)的目的,或配合使用活血化瘀之中成藥。中藥內(nèi)服和外用以活血通絡(luò)、消炎止痛的藥為主,常用中藥外用法有中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入等。

5.2.4配合手法復(fù)位針刀松解術(shù)后常用手法復(fù)位有腰椎斜扳法、連續(xù)提腿復(fù)位法等。腰椎斜扳法可調(diào)整小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位,矯正側(cè)歪棘突,解除突出物對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫性刺激[12]。連續(xù)提腿復(fù)位手法可使椎間盤上下的椎體對椎間盤產(chǎn)生一種連續(xù)的活動(dòng)剪力,加上兩側(cè)的支點(diǎn)力,可強(qiáng)迫椎間盤還納[13]。

5.2.5配合針灸治療針灸與針刀結(jié)合可加強(qiáng)通絡(luò)作用,調(diào)節(jié)臟腑氣血。治療LIDH常用針刺穴位有華佗夾脊穴、氣海俞、大腸俞、腰陽關(guān)、委中、秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、承山、風(fēng)市、阿是穴等。腎虛常配腎俞、關(guān)元俞；氣血不足常配足三里、三陰交、解溪；濕熱常配陽陵泉、豐隆；寒濕常配懸鐘、昆侖。而灸法常取關(guān)元穴以激活和加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能。

6機(jī)制探討

LIDH發(fā)病機(jī)制在于神經(jīng)根的機(jī)械壓迫和化學(xué)遞質(zhì)的炎性反應(yīng)以及免疫反應(yīng)的異常,3種因素相互聯(lián)系、相互影響[14]。針對發(fā)病機(jī)理,解除機(jī)械性的壓迫和減輕化學(xué)炎癥的刺激、松解神經(jīng)根的粘連是治療該病的關(guān)鍵所在[15]。小針刀治療一方面可利用針的作用,疏通氣血、活血化瘀,“通則不痛”；另一方面可利用刀的切割作用,松解粘連,解除卡壓,改善循環(huán),消除無菌性炎性癥狀,“以松致通,通則不痛”[15]。張朝駒[16]認(rèn)為,小針刀治療的同時(shí),切割所致創(chuàng)傷可誘導(dǎo)、加強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用,促進(jìn)毛細(xì)血管新生,改善局部血液循環(huán),加速代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)；而程維等[17]認(rèn)為,針刀治療可降低LIDH患者血清IL-1β和IL-6含量,從而抑制炎癥反應(yīng),減輕疼痛；任旭飛等[4]認(rèn)為,針刀神經(jīng)觸激術(shù)治療腰椎盤突出癥的機(jī)制是調(diào)節(jié)、調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的防御和修復(fù)機(jī)制,而不是直接清除病灶。

7小結(jié)

針刀治療腰椎間盤突出癥療效優(yōu)于牽引、針灸、推拿等療法,聯(lián)合微創(chuàng)、牽引、藥物、復(fù)位手法、針灸等綜合治療效果更佳。在定位及操作方面可借助影像介入,將針刀手術(shù)可視化,從而提高針刀治療的安全性,而微創(chuàng)手術(shù)之間的聯(lián)合運(yùn)用也受到更多的重視。但針刀治療腰椎間盤突出癥仍存在一些不足之處:(1)機(jī)制研究較少；(2)診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,缺乏操作規(guī)范及安全性評價(jià)；(3)6個(gè)月以上隨訪觀察較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察；(4)隨機(jī)對照試驗(yàn)大部分隨機(jī)分組方案不明確,樣本量普遍偏小,缺乏大樣本量研究。

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(收稿日期:2014-11-06)

文章編號1004-0188(2015)04-0455-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.047

中圖分類號R 681.53

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