楊昌妮 綜述，劉純倫 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 400016)

·綜 述·

精神心理因素與功能性消化不良的相關(guān)性研究進(jìn)展

楊昌妮 綜述，劉純倫△審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 400016)

功能性消化不良；精神心理因素；心理干預(yù)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一種最常見的功能性胃腸疾病。歐美發(fā)達(dá)國家成年人發(fā)病率19%～41%，我國消化不良患者約占普通內(nèi)科門診的10%，占消化內(nèi)科門診的50%[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國FD的發(fā)病率呈上升趨勢。目前治療FD的常用藥物(如抑酸劑、促動力藥物)及治療方法可一定程度上緩解FD患者癥狀，但總的治療效果不盡人意，其主要原因是FD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。越來越多的資料表明：FD的發(fā)生除了與胃腸動力障礙、內(nèi)臟高敏感性、幽門螺桿菌感染和腦-腸軸等因素有關(guān)外，精神心理因素與FD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。近年來，精神心理因素與FD相關(guān)性研究取得了較大的進(jìn)展，本文就此作一綜述。

早在1880年“美國心理學(xué)之父”William James和丹麥生理-心理學(xué)家Carl Lange發(fā)現(xiàn)情緒變化與疾病的關(guān)系，并提出：自主的情緒反應(yīng)可誘發(fā)軀體的變化,而軀體的這些變化可以反饋到大腦[2]。1884年Stiller發(fā)現(xiàn)60%～70%的胃不適患者可能存在“神經(jīng)/心因性消化不良”，并提出“心因性消化不良”概念[3]。1909年Walter提出“舒適的感覺和內(nèi)心的平靜是正常的消化基礎(chǔ)，而不適和心理沖突可能會干擾消化”[4]。1930年心理衛(wèi)生醫(yī)師開始制訂心理衛(wèi)生量表，對心理情緒作了量化，發(fā)現(xiàn)在精神心理疾病的患者中也存在消化不良癥狀；在之后的幾十年中，社會心理學(xué)、病理生理學(xué)及分子生物學(xué)等學(xué)科的迅速發(fā)展，促進(jìn)了人們對精神心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中作用的認(rèn)識，人們越來越多地關(guān)注社會心理因素與軀體疾病之間的相關(guān)性[5]。1977年Engel提出生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，他強(qiáng)調(diào)對疾病的診斷及治療應(yīng)從單純的生物因素擴(kuò)大到人的社會和心理因素。2002 年世界胃腸病學(xué)大會提出“心因性動力病”，從神經(jīng)胃腸病學(xué)角度闡述了身心疾病(焦慮、抑郁、疑病癥和應(yīng)激誘發(fā)的疾病等)相關(guān)的情感綜合征可能引起胃腸動力障礙的理論。2006年Rome Ⅲ FD診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布進(jìn)一步推動了FD的相關(guān)研究，并在精神心理因素與FD的發(fā)病機(jī)制相關(guān)性及其治療方面取得了較大進(jìn)展。

1 精神心理因素與FD的發(fā)病機(jī)制

近年來研究表明，精神心理因素通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、腦-腸軸及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃腸道感覺及運(yùn)動功能，導(dǎo)致FD相關(guān)癥狀的發(fā)生。

1.1 精神心理因素與自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié) 自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡不僅在正常消化和胃腸動力的調(diào)節(jié)中具有重要的作用，也參與胃腸道對精神心理因素刺激的反應(yīng)。一些間接的證據(jù)表明：精神心理因素尤其是心理應(yīng)激會通過自主神經(jīng)功能影響胃腸道功能，導(dǎo)致FD。如抑郁和焦慮使迷走神經(jīng)張力降低導(dǎo)致胃腸道蠕動減慢。抑郁、恐懼及應(yīng)激等情緒狀態(tài)下，胃腸道排空時間顯著延長，使患者產(chǎn)生上腹飽脹感等。其機(jī)制是：精神心理障礙破壞了大腦邊緣系統(tǒng)與下丘腦之間的平衡，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，使迷走神經(jīng)張力及環(huán)形肌收縮力降低，胃收縮頻率和傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致胃排空障礙或胃運(yùn)動減弱。此外，長期過度的精神緊張、勞累等使迷走神經(jīng)反射性亢進(jìn)，胃酸分泌增加，導(dǎo)致酸相關(guān)癥狀，如空腹時上腹部不適或疼痛、進(jìn)食后減輕[6]。這可能是迷走神經(jīng)的過度激活增加胃腸的蠕動,促進(jìn)消化道腺體的分泌,并且對消化道的黏膜病變形成和黏膜保護(hù)作用產(chǎn)生影響。這可能是精神心理障礙患者使用抑酸劑后胃腸道不適癥狀緩解的原因之一。

1.2 精神心理因素與胃感覺高敏性 近年來的研究結(jié)果顯示：胃感覺高敏性消化不良的患者內(nèi)臟痛覺閾值降低，導(dǎo)致患者產(chǎn)生餐后上腹部飽脹或疼痛、早飽及噯氣等癥狀。精神心理因素和胃感覺(內(nèi)臟敏感性)與FD的癥狀密切相關(guān)。有報道，F(xiàn)D中存在胃膨脹高敏性的患者在西方國家和韓國分別是34%和37.5%。Van等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：FD患者中焦慮水平與胃靈敏性閾值和胃高敏性存在負(fù)相關(guān)性，性虐待和軀體化分別與胃不適閾值降低和增加有關(guān)(即超敏感性和低敏感性)。焦慮和抑郁情緒還可以降低患者內(nèi)臟痛覺的閾值，使患者對正常的生理運(yùn)動感知為異常的癥狀。當(dāng)軀體化和精神心理因素被控制后，可以緩解30%的胃不適癥狀。目前有關(guān)中國FD患者內(nèi)臟高敏感情況及其特點的相關(guān)研究較少，有待深入研究。

1.3 精神心理因素與腦-腸軸調(diào)節(jié) 腦-腸軸(中樞神經(jīng)-腸神經(jīng)-腦腸肽)是胃腸功能調(diào)節(jié)的重要環(huán)節(jié)。外在刺激或胃腸內(nèi)信息通過神經(jīng)鏈接與高級神經(jīng)中樞相連，影響胃腸感覺、動力和分泌等；胃腸癥狀也通過腦-腸軸對情緒和行為起作用，即所謂的“腦-腸互動”[8]。一方面,情感活動及應(yīng)激引起不同的腦腸肽反應(yīng)，造成胃腸運(yùn)動功能失調(diào)導(dǎo)致內(nèi)臟高敏性；另一方面，內(nèi)臟感受器捕獲的刺激信息又上行傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由其調(diào)控并做出回應(yīng)[9]。精神心理因素和應(yīng)激通過影響腦-腸軸導(dǎo)致消化功能異常，尤其在心理應(yīng)激狀態(tài)下腸神經(jīng)的敏感性增加。負(fù)性生活事件使胃腸道功能障礙，而胃腸道不適癥狀反過來影響患者的精神情緒，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)導(dǎo)致癥狀反復(fù)甚至加重。精神心理因素影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控過程導(dǎo)致FD的發(fā)生。

一些非侵入性的功能性腦成像技術(shù)的出現(xiàn),如功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging,fMRI)、正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(positron emission tomography，PET)和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描技術(shù)(single photon emission computerized tomography，SPECT)等，促進(jìn)了精神心理因素通過腦-腸軸影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控機(jī)制的深入研究。大腦邊緣系統(tǒng)和額葉等神經(jīng)結(jié)構(gòu)參與腦-腸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，特別是迷走背叢與前腦、腦干內(nèi)神經(jīng)中樞的廣泛聯(lián)系,這可能是情緒狀態(tài)、心理社會應(yīng)激因素影響胃腸功能的機(jī)制[10]。采用fMRI技術(shù)對內(nèi)臟性疼痛和軀體性疼痛進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：內(nèi)臟和軀體的疼痛性刺激激動了一個相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，包括次級軀體感覺區(qū)、頂葉皮質(zhì)、丘腦、基底節(jié)和小腦等，內(nèi)臟性的疼痛而非軀體性的疼痛激動了兩側(cè)初級軀體感覺皮質(zhì)的下部、兩側(cè)初級運(yùn)動皮質(zhì)及扣帶回前部的區(qū)域[11]。采用PET技術(shù)進(jìn)行胃擴(kuò)張與腦皮質(zhì)激動區(qū)域的研究發(fā)現(xiàn)：隨著擴(kuò)張刺激增加,在丘腦、雙側(cè)島葉、扣帶回前部皮質(zhì)、尾狀核、腦干導(dǎo)管周圍灰質(zhì)、小腦及枕部皮質(zhì)均可觀察到激動的增加[12]，這提示胃擴(kuò)張激動的區(qū)域與處理軀體性疼痛的區(qū)域有相關(guān)性,支持中樞神經(jīng)具有一個共同的疼痛網(wǎng)絡(luò)的觀點。采用新型影像技術(shù)進(jìn)一步尋找精神心理因素通過腦-腸軸導(dǎo)致FD的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)是今后的研究方向。

1.4 精神心理因素與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常 在生理狀態(tài)下，腎上腺分泌的皮質(zhì)酮對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸有負(fù)反饋抑制作用，在心理應(yīng)激情況下，下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素及促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，最終造成皮質(zhì)酮或糖皮質(zhì)激素分泌過多，HPA軸的負(fù)反饋機(jī)制失調(diào)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)酮釋放水平持續(xù)升高，使HPA軸亢進(jìn)導(dǎo)致胃腸道損傷。如HPA 軸興奮造成胃腸道小血管痙攣使胃黏膜壞死及導(dǎo)致機(jī)體對外源性應(yīng)激因子的易感性增加。而皮質(zhì)酮促進(jìn)胃酸分泌而使胃黏液分泌減少[13]。另有研究表明：抗抑郁藥能提高HPA軸的穩(wěn)定性，減緩機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)性，并參與中樞認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)[10]。這不僅為抗抑郁藥應(yīng)用于胃腸病的治療提供了理論依據(jù)，更為治療功能性胃腸疾病的新藥開發(fā)提供了新的靶點。

2 精神心理因素與FD的治療

FD的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果，合理有效的治療方案應(yīng)全面綜合身心因素和個體化。

2.1 心理干預(yù) 在一些頑固或精神癥狀較重的FD患者，特別是反復(fù)就診、重復(fù)不必要檢查的患者，除一般的藥物治療外，心理干預(yù)對緩解癥狀和提高生活質(zhì)量是有益的。一項前瞻性隨機(jī)對照試驗表明：相比單純的藥物治療,聯(lián)合心理干預(yù)(放松療法或認(rèn)知行為療法)對頑固性FD患者有較好的長期效果,其中認(rèn)知行為療法可有效控制焦慮和抑郁癥狀[14]。Soo等[15]對各種心理干預(yù)治療的系統(tǒng)評價表明：包括心理表演療法、認(rèn)知行為療法、放松療法、意象引導(dǎo)、催眠療法等可使FD的癥狀得到不同程度改善；并可提高臨床治愈率，減少復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量，為患者節(jié)省大量的醫(yī)療費用。Haaq等[16]發(fā)現(xiàn)：中藥聯(lián)合認(rèn)知行為療法或肌肉松弛療法與單純的中藥治療相比，能更顯著地改善患者的不適癥狀。Moser[17]發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)的藥物治療。隨著精神心理因素在FD發(fā)病機(jī)制中作用的深入研究，越來越多的醫(yī)師意識到對部分FD患者有必要進(jìn)行心理治療。目前極少有消化科醫(yī)師有心理治療的資質(zhì)，多數(shù)患者并不愿接受心理衛(wèi)生醫(yī)師進(jìn)行心理治療，吸收精神科參與開展多學(xué)科聯(lián)合門診是今后的必然選擇。目前有關(guān)心理干預(yù)治療FD的臨床研究報道較少，仍缺乏足夠證據(jù)證實心理干預(yù)對FD有效，有待設(shè)計良好的大樣本的試驗予以明確。

2.2 抗焦慮抑郁治療 一項在健康志愿者的隨機(jī)對照試驗表明：三環(huán)類抗抑郁藥如多慮平作用于皮層下中樞，具有鎮(zhèn)定、抗隱匿型抑郁及安眠作用，能減少快速動眼期睡眠，而該期與胃酸產(chǎn)生和胃活動過度有關(guān)，故抗抑郁藥對FD合并抑郁、緊張、睡眠障礙的患者尤為適用[16]。另外，多慮平能阻斷 M 膽堿受體抑制胃酸分泌，松弛胃平滑肌，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛，能顯著改善FD的癥狀。而黛力新具有的興奮作用，通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸道功能，促進(jìn)了胃腸道動力使消化不良癥狀得以改善。日本的一個隨機(jī)對照試驗報道：FD患者在H2受體拮抗劑或促動力劑治療失敗后，阿米替林比安慰劑能更好地改善FD患者癥狀。另有報道，丙咪嗪對FD患者在質(zhì)子泵抑制劑治療效果不佳時也是有效的。

5-羥色胺作為重要的腦腸神經(jīng)遞質(zhì)，不僅在中樞與情感障礙有關(guān)，而且在外周參與胃腸動力和感覺的調(diào)節(jié)，其受體廣泛分布于平滑肌腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[18]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑除了治療焦慮或抑郁外，也可改善一些患者的中樞和內(nèi)臟痛。應(yīng)激引起個別患者內(nèi)臟敏感性增加,可能與中樞5-羥色胺調(diào)節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。在創(chuàng)傷后的應(yīng)激疾病中去甲腎上腺素和 5-羥色胺釋放加強(qiáng)，由于其過度釋放導(dǎo)致遞質(zhì)的消耗，從而使突觸后神經(jīng)元激活下降，影響胃腸運(yùn)動。

因此，F(xiàn)D患者除一般藥物治療如促動力劑、抑酸劑及抗幽門螺桿菌外，在伴有焦慮、抑郁比較嚴(yán)重的FD患者，可應(yīng)用小劑量的抗焦慮抑郁藥物進(jìn)行治療，必要時可加大劑量，這對于改善FD癥狀和提高生活質(zhì)量是有益的。但臨床治療方法及藥物的選擇上，醫(yī)師多憑經(jīng)驗，如何針對具體患者實行個體化的有效治療，目前尚無指南可以推薦某一特定的抗抑郁或抗焦慮藥來治療FD，有待進(jìn)一步研究[19]。

雖然對精神心理因素與FD之間相關(guān)性研究取得了一定進(jìn)展，但FD與精神心理因素之間具體的發(fā)病機(jī)制及心理方面治療的確切療效仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，F(xiàn)D的發(fā)病機(jī)制是多種因素相互作用的結(jié)果，精神心理因素在FD發(fā)病機(jī)制中的作用，以及對有精神心理因素的FD患者如何規(guī)范治療，仍需更進(jìn)一步的研究。

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楊昌妮(1987-)，碩士研究生，主要從事功能性消化不良方面的研究。

△通訊作者，E-mail:LCL728@medmail.com.cn。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.043

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