劉雪萊綜述，駱文龍審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

聽神經瘤術后并發(fā)癥的預防現狀

劉雪萊綜述，駱文龍審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

神經瘤，聽/并發(fā)癥；神經瘤，聽/外科學；面神經損傷；聽神經損傷；腦脊液漏；綜述

聽神經瘤（AN）為原發(fā)于前庭神經鞘的一種良性腫瘤，好發(fā)于施旺細胞與神經膠質細胞交界處，此處正是中樞神經與周圍神經移行處，解剖關系復雜?？衫奂皟嚷牭溃↖AC）、小腦腦橋角等結構，與面、聽神經等關系密切。故術后易發(fā)生顱神經功能受損、腦脊液漏等并發(fā)癥。正確全面的解剖認識，嫻熟的術中操作為降低圍術期并發(fā)癥的基礎。

AN術后并發(fā)癥有腦脊液漏、竇血栓、腦膜瘤、面聽神經功能不全、頭痛、IAC出血等并發(fā)癥[1]。并發(fā)癥的發(fā)生除與瘤體大小、神經粘連程度、術前聽力等患者自身情況有關外，還與手術操作有密切聯(lián)系。目前AN手術主要入路有乙狀竇、顱中窩及迷路路徑，各路徑手術有各自的特點，如顱中窩路徑對于AN術后聽力保存最佳，乙狀竇路徑對任意尺寸腫瘤面神經保護均最佳[2]，迷路路徑腫瘤全切率高[3]?，F主要就術中操作對面神經、聽神經功能保留及近年來AN術后并發(fā)癥的預防現狀作一綜述。

1 面神經損傷

面神經在AN進展過程中易被累及，且手術操作易被損傷。多與牽拉、鈍挫傷、燒灼傷、橫斷有關。面神經功能影響因素包括面神經和腫瘤的粘連程度、腫瘤的大小、術者的局解知識和經驗、患者年齡、術中對面神經的血供損傷，過多使用電凝、機械損傷，接受過放射治療，是否應用面神經監(jiān)測等[4]。

有學者指出，乙狀竇路徑術后面神經功能保存率最高，迷路路徑次之，并認為這可能與迷路路徑多解決Ⅳ期腫瘤、面神經暴露廣、易損傷有關[5]。有研究對11 873例患者的大樣本調查發(fā)現，顱中窩路徑面神經保存率較高，為85%，迷路路徑次之，為81%，乙狀竇路徑為78%，且65歲以下患者面神經保存率較65歲以上者低，前者為71%，后者為84%[6]。但也有學者認為，手術方式僅影響術后短時間面神經功能，對術后面神經長期功能并無顯著影響，二者無直接關系[7-8]。術后面神經功能不全多因外科切除造成神經失用有關，后者可隨時間康復[1]。有文獻報道，術后短時間內，經顱中窩路徑的患者中有72%面神經功能保存完全，乙狀竇路徑則為80%，術后1年2種路徑無明顯差異[9]。且Heman-Ackah等[1]認為面神經長期功能與腫瘤尺寸密切相關。

術中操作方面∶雖然曾有學者發(fā)現內鏡致神經損傷[10]，推薦使用顯微鏡引導的內鏡手術[11]。但有學者仍確定內鏡技術是纖維神經外科領域的無傷害、安全的輔助手段[12]。姚曉輝等[13]認為，在刮除內聽道內殘余腫瘤時，顯微鏡組可能盲目刮除的程度較內鏡下要大，這也是面神經損傷的可能原因。

術中面神經監(jiān)測已被廣泛投入臨床使用，不僅對維持面神經完整性有重要作用，在評估面神經預后方面也有十分積極的影響[3，5]。文獻報道，98%的患者在術中使用0.05 mA的電刺激面神經后，術后1年擁有House-BrackmannⅠ～Ⅱ級的面神經功能[14]。閆長祥等[15]認為，術末面神經刺激強度與面神經功能有明顯的相關性，刺激強度越小，波幅越高，術后面神經功能越好。術末刺激強度為0.1～3.8mA，面神經功能可能達Ⅰ～Ⅱ級，術末刺激強度為4.0～6.8 mA，面神經功能達Ⅲ級左右，超過7.0 mA，面神經功能很難恢復，甚至完全麻痹。理想電刺激強度為0.1～4.0 mA，面神經功能保護比較完整[16]。

分離瘤體與神經時，若腫瘤與面神經不易分離，可適當保留部分腫瘤組織而避免傷害面神經。長期隨訪并未見保留部分腫瘤組織者有較高的復發(fā)率[14]。文獻報道，全、近全、次全切除腫瘤術后復發(fā)率分別為1%、2%和40%，前2種術式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而近全切除術后面神經功能明顯優(yōu)于全切除者[17]。近全切除能夠在不提高術后腫瘤復發(fā)率的前提下，減少面神經離斷[18]。

若術中出現面神經橫斷，可立即使用面神經融合術，端端吻合可在面神經斷端的神經導管內植入可吸收材料。腓神經、耳大神經可作為面神經中間植入修補物的材料。面神經端端吻合術亦可用于AN移除后面神經無電反應[19]。若術后6～12個月肌電圖監(jiān)測提示面神經功能預后不良或者術中難以行吻合術者，可考慮行舌下神經、面神經吻合術[3，15，20]。若面神經近心端在腦干處清晰可辨，遠心端暴露較長，可以無張力吻合，即取腓腸神經進行端端吻合，表面以生物蛋白膠覆蓋。若面神經的近心端和遠心端均分辨不清，在明確術中后組顱神經無損傷的前提下，可采用面-舌下神經吻合或順向顳肌腱移植術[1，21]。

2 聽神經損傷

AN進展過程中，IAC滋養(yǎng)血管及耳蝸常有不同程度的壓迫。術后聽力保留效果主要取決于腫瘤直徑和體積、手術時間、手術路徑、影像表現及內聽道底腫瘤累及程度等[3]。但 Phillips等[22]指出，患者年齡、性別、術式、患側、切除程度、IAC，浸潤程度均不可作為術后聽力保留的預測指標。其中IAC基底部3 mm以內腫瘤術后聽力保留不佳[23]而顱中窩路徑聽力保存率最高[1]。建議對于年輕AN，且術前有實用聽力的患者使用顱中窩路徑，該路徑更利于術后長期聽力的保留。Sameshima[24]指出，對術后聽力起決定性作用的是腫瘤與蝸神經的粘連程度，與腫瘤尺寸無關。

Vincent等[25]報道，運用高精度三維成像MRI圖像，其T2相與術中IAC所見一致，可判斷腫瘤浸潤，并將術后聽力保存率由47%提高至76%。

術中有效的電生理監(jiān)測對聽神經的完整性保留有決定性意義[26]。目前臨床上用于術中聽神經功能監(jiān)測技術主要包括聽覺腦干誘發(fā)電位、耳蝸電位、直接蝸神經動作電位（DCNAP）[2]。Aihara等[27]報道，用纖維解剖刀作為DCNAP的顱內電極來記錄蝸神經的動作電位，可解決術野問題，但不能實時提供反饋信息。

在腫瘤切除的同時應盡量保留耳蝸神經的連續(xù)性和神經、內耳的動脈供應完整性。內聽道內腫瘤幾乎不與神經粘連，因此可借助顯微吸引器吸出腫瘤組織，盡量不用電凝器，以免損傷IAC內面、聽神經，必要時可顯微磨鉆磨開IAC[27]。

3 腦脊液漏

術中暴露、摘除瘤體會對成顱底骨質、硬腦膜等造成缺損，并對腦脊液壓產生影響。在對硬腦膜修復方面，陳立等[28]認為橋小腦角硬腦膜缺損小于3 cm×3 cm者一般不作特殊修復，顱底、乳突區(qū)的缺損用游離脂肪填充，外面再覆蓋顳肌肌瓣，與乳突區(qū)周圍的組織縫合修復缺損；＞3.0 cm的硬腦膜缺損則采用人工腦膜縫合修復缺損的硬腦膜，或用帶血管蒂的顳肌筋膜和（或）顳肌肌瓣填入，然后用生物蛋白膠黏合。

最小限度地分離砧骨板，在其周圍填塞顳肌筋膜。Liu等[29]使用闊筋膜形成筋膜懸吊術修補硬腦膜缺損效果良好。計穎等[26]認為術中盡量不打開乳突氣房，需打開者應用帶生物膠的肌肉覆蓋或用骨蠟嚴密封閉乳突氣房。

除術中修復外，目前臨床常用填充物來填充硬腦膜缺損。除常規(guī)的吸收性明膠海綿、自體脂肪、自體筋膜、人工硬脊膜、纖維蛋白膠、環(huán)氧樹脂外[30]，尚可用羥基磷灰石水泥。某些機構研究證明，使用該材料可將腦脊液漏由5%～12%降低為1%～2%[31-32]。Netto等[32]采用豬小腸黏膜下層制成的新型填補材料與人腹部游離脂肪修補物硬腦膜，但并未發(fā)現其與傳統(tǒng)腹部游離脂肪修補硬腦膜有顯著差異，可能與樣本量不夠（34例）有關。Hillman等[33]在迷路路徑手術中運用一種新的可吸收板，在硬膜缺損處用脂肪充填，呈啞鈴狀伸入乳突腔，活動的砧骨周圍充填肌肉，可吸收板與骨膜一起向內加壓，使術腔完全關閉。有文獻報道，與肌肉填充物比較，脂肪組織可降低2.2%～5.7%的腦脊液漏[30]。術中填塞咽鼓管口可防止術后腦脊液鼻漏。鼓竇、面神經隱窩可填塞顳肌筋膜[14]。

另外，尚有許多用于分離乳突氣房的材料，如骨膠、骨片、羥磷灰石顆粒、異質性膠、生物材料等。

綜上所述，手術作為目前AN的主要治療方案，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，加之患者對手術效果的期待增高，除系統(tǒng)全面的解剖知識、嫻熟準確的操作技巧外，不少學者在內鏡技術、神經監(jiān)測與修復、新型填充材料等方面做了各種嘗試。同時，患者基礎情況、瘤體大小、瘤體與神經粘連程度等與術后并發(fā)癥發(fā)生率也密切相關。如何根據患者個體差異并結合術者經驗與偏好選擇最適宜的入路方式，在術中給予最恰當的操作，并選擇合適的輔助器械以有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率仍是今后努力的目標。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.018

：A

：1009-5519（2015）13-1976-03

∶2015-03-02）

∶劉雪萊（1989-），女，重慶沙坪壩人，碩士研究生，主要從事面聽神經損傷的研究；E-mail∶shelley-lxl@163.com。

∶駱文龍（E-mail∶luowenlong163@163.com）。