徐玉德，謝興文，董 林，徐世紅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

尺骨撞擊綜合征中西醫(yī)診療現(xiàn)狀

徐玉德，謝興文，董 林，徐世紅

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

通過(guò)分析、概括近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，從病因、診斷、治療等方面就尺骨撞擊綜合征的診療現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，旨在為臨床診療及研究提供參考。

尺骨撞擊綜合征；腕關(guān)節(jié)；病因；診斷；治療

尺骨撞擊綜合征是由于退行性改變導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)尺側(cè)過(guò)度負(fù)重，從而出現(xiàn)以腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為臨床表現(xiàn)的一類疾病,屬中醫(yī)骨傷腕部“傷筋”范疇，早期辨證多為氣滯血瘀，后期則多為肝腎虧虛。其發(fā)病解剖原理主要是尺骨頭慢性撞擊三角纖維軟骨復(fù)合體和尺側(cè)腕骨引起三角纖維軟骨復(fù)合體變性，月骨和尺骨頭軟骨軟化及月、三角韌帶摩擦性損傷。該病的早期治療包括盡量減少腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，夾板固定和使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥等。對(duì)于尺骨遠(yuǎn)端不生長(zhǎng)和無(wú)解剖異常者大多可緩解癥狀，而對(duì)于有明顯解剖異常和應(yīng)用保守治療不能緩解癥狀者需手術(shù)治療。

1 病因

1.1 誘發(fā)因素 林金香等［1］診治1例長(zhǎng)期從事木匠工作患者，該患者以尺側(cè)掌部小魚(yú)際處疼痛就診，左腕關(guān)節(jié)M R I示左側(cè)月骨見(jiàn)一囊性變，呈T l W1低信號(hào)、T2W l高值號(hào)，左尺橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨質(zhì)出現(xiàn)長(zhǎng)T1W1、短T2W1異常信號(hào)。宋海濤［2］等收集102例尺側(cè)腕骨疼痛患者，通過(guò)尺側(cè)壓力試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)擠壓握力試驗(yàn)及U I S診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)其中有33例符合尺骨撞擊綜合征表現(xiàn)，其中13例出現(xiàn)腕骨信號(hào)改變，腕骨信號(hào)改變均位于月骨尺側(cè)部分的近端、三角骨腰部和底部，以及尺骨頭橈側(cè)近端；13例出現(xiàn)T F C損傷、高度降低，其損傷位置大部分在尺側(cè)及中央部(76.9%)，分析其誘發(fā)原因，主要為長(zhǎng)期且重復(fù)敲擊鍵盤，腕部處于尺側(cè)偏斜、旋前強(qiáng)迫姿態(tài)，使尺骨高頻率發(fā)生動(dòng)態(tài)陽(yáng)性變異，尺骨頭撞擊T F C及月骨和三角骨，造成T F C及腕骨退變、月三角韌帶變薄或撕裂，引起患者以腕尺側(cè)疼痛為主的臨床癥狀［3］。軍事訓(xùn)練中，腕部頻繁進(jìn)行含有尺偏、旋前和用力抓握等動(dòng)作的訓(xùn)練，如跳馬、俯臥撐等，導(dǎo)致重復(fù)性、動(dòng)力性尺骨陽(yáng)性變異，造成尺骨頭、尺骨莖突與腕三角纖維軟骨復(fù)合體發(fā)生撞擊，并最終導(dǎo)致月骨、三角骨壞死，誘發(fā)該癥的發(fā)生。這就提示，從事可能引性慢性受損的職業(yè)極有可能引發(fā)尺骨撞擊綜合征。

1.2 生物力學(xué)改變 有相關(guān)尸體研究顯示當(dāng)腕關(guān)節(jié)處于關(guān)節(jié)中立位時(shí)，82%左右的壓力通過(guò)橈腕關(guān)節(jié)，僅18%左右的壓力是通過(guò)尺腕關(guān)節(jié)。當(dāng)尺骨遠(yuǎn)端伸長(zhǎng)2.5mm時(shí)，尺側(cè)承載增加42%，當(dāng)尺骨遠(yuǎn)端縮短2.5mm時(shí)，尺側(cè)承載減至4.3%；當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面從掌傾l1度改變到背傾40度時(shí),尺側(cè)負(fù)重從21%增加到65%，隨著橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背傾程度的增加，尺側(cè)壓力也隨之增加。此外，橈骨遠(yuǎn)端背傾程度直接與尺側(cè)負(fù)重有關(guān)。解剖學(xué)顯示，當(dāng)前臂處于最大旋前位時(shí)，尺骨遠(yuǎn)端相對(duì)伸長(zhǎng)；最大旋后位時(shí)尺骨遠(yuǎn)端相對(duì)縮短。前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和增加握力尺骨遠(yuǎn)端變化范圍為l～2mm。生物力學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期、反復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)方向和握力的作用可導(dǎo)致尺腕關(guān)節(jié)退變，先天性畸形或創(chuàng)傷可加速或加重這種退變［4-5］。

1.3 病理改變 影像學(xué)顯示，尺骨撞擊綜合征腕骨均有不同程度的退行性變。最常見(jiàn)的病變包括月骨、三角纖維軟骨復(fù)合體(T F CC)變性、水腫、壞死或T F CC穿孔，月骨、尺骨頭軟骨軟化，但上述表現(xiàn)比較局限，且與創(chuàng)傷無(wú)關(guān)。當(dāng)尺骨陽(yáng)性變異較大時(shí)(＞2mm)，尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死［6］。因?yàn)槌吖穷^與月骨解剖位置靠近，很容易發(fā)生撞擊且形成橋連狀態(tài)(尺骨頭與月骨連接)而產(chǎn)生持續(xù)性壓迫，因此在尺骨陽(yáng)性變異的患者中月骨發(fā)病率明顯大于三角骨［7］。

1.4 中醫(yī)病因病機(jī) 外傷后氣血受損，氣不攝血，血離經(jīng)脈，氣滯血瘀，不通則痛，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，再則氣血瘀滯，久而成痹，至關(guān)機(jī)屈伸不利，所以外傷是本病常見(jiàn)的發(fā)病因素，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃……衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休……故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”。營(yíng)衛(wèi)之氣具有濡養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，衛(wèi)外固表的功能。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外邪侵襲，流注關(guān)節(jié)，瘀阻脈絡(luò)而發(fā)為本病?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，說(shuō)明慢性勞損是本病發(fā)病的因素之一。肝主筋、腎主骨，腎虛肝亦虛，肝腎虧虛則筋骨無(wú)以濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)無(wú)以滑利，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限。

2 診療

2.1 診斷 尺骨撞擊綜合征是20世紀(jì)80年代以后才被廣泛注意的腕部病變。由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，致使部分患者延誤了診治。同時(shí)由于該病早期在X線片和C T無(wú)明顯的異常，該病常被診斷為“腕關(guān)節(jié)炎”，而這樣的診斷對(duì)患者來(lái)說(shuō)沒(méi)有任何意義，也就導(dǎo)致患者難以得到有效治療。因此該病的早期診斷就顯得尤為重要。該病除了早期的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能受限；常規(guī)正側(cè)位X線片上采用平行線［8］法測(cè)量尺骨變異，對(duì)癥狀較重、常規(guī)后前位X線片顯示尺骨變異呈中性或陰性患者,采用握拳、腕旋前位攝X線片。M R I檢查主要包括：1)月骨、三角骨有無(wú)骨損傷信號(hào)變化，可見(jiàn)月骨關(guān)節(jié)面、尺骨關(guān)節(jié)軟骨不同程度損傷、退變,關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則,軟骨內(nèi)可出現(xiàn)小囊性改變，有時(shí)可見(jiàn)纖維化［9］。2)骨損傷位置、形態(tài)和信號(hào)特征，M R I對(duì)軟組織及病變骨髓變化敏感，骨髓水腫性改變、出血、細(xì)小的囊性壞死灶可以在骨損傷早期就能得到反映。因此M R I可較好的顯示尺骨撞擊綜合征所致的月骨尺側(cè)面、三角骨橈側(cè)面及尺骨關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及三角纖維軟骨盤不同程度損傷、退變［10］。

2.2 鑒別診斷 尺骨撞擊綜合征應(yīng)與尺骨莖突撞擊綜合征、尺骨沖擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、月骨缺血性壞死等進(jìn)行鑒別。尺骨莖突撞擊綜合征多表現(xiàn)為尺骨莖突尖部的局限性疼痛，于腕尺偏、旋后、背伸時(shí)加重、多由尺骨莖突或游離的尺骨莖突碎片撞擊三角纖維軟骨復(fù)合體而致的腕部尺側(cè)疼痛，常見(jiàn)于尺骨莖突指數(shù)大于0.12或尺骨莖突長(zhǎng)于6mm患者，該病于X線片上可表現(xiàn)為患側(cè)尺骨莖突與三角骨距離較健側(cè)變窄，尺骨莖突增生、硬化、尺骨莖突及三角骨“對(duì)吻”囊性變以及尺骨莖突游離體形成等。尺骨沖擊綜合征是由尺骨短縮所致，短縮的尺骨活動(dòng)中撞擊橈骨乙狀切跡近端而致下尺橈形成假關(guān)節(jié)進(jìn)而造成的腕部尺側(cè)疼痛，尤其在腕部做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。腕鉤月撞擊綜合征見(jiàn)于具有2型月骨的患者，當(dāng)月骨和鉤骨長(zhǎng)期不斷摩擦和撞擊后可發(fā)生近極軟骨軟化改變，表現(xiàn)為腕部疼痛等臨床表現(xiàn)。月骨缺血壞死是由于月骨骨折或各種慢性損傷導(dǎo)致月骨滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷、閉鎖，發(fā)生月骨缺血改變，進(jìn)而發(fā)展出現(xiàn)月骨缺血壞死，影像學(xué)表現(xiàn)為全月骨的塌陷、硬化及碎裂。

2.3 治療 尺骨撞擊綜合征的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要為患側(cè)腕部休息、保護(hù)、制動(dòng)，改變腕部活動(dòng)習(xí)慣，應(yīng)用非甾體抗炎藥物，以及中醫(yī)藥治療等。手術(shù)治療常用方法為尺骨短縮截骨術(shù)及尺骨遠(yuǎn)端晶片切除術(shù)等［11-12］。通過(guò)該術(shù)式治療尺骨撞擊綜合征優(yōu)良率可達(dá)92.6%。金崢［13］采單側(cè)超關(guān)節(jié)多維外固定支架固定術(shù)治療尺骨撞擊綜合征，臨床優(yōu)良率達(dá)90%。于光輝等［14］采用S au v e-Kapa n d j i手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式治療尺骨撞擊綜合征，術(shù)后無(wú)需石膏固定，早期可行掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉及適當(dāng)?shù)耐箨P(guān)節(jié)屈伸及尺橈偏鍛煉，6周后可行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。米琨等［15］應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡治療三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，獲得滿意療效。Kim Byu n g S u n g等［16-18］比較了單獨(dú)行尺骨短縮截骨術(shù)與行尺骨短縮術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療尺骨撞擊綜合征的臨床療效，結(jié)果表明二者無(wú)明顯差異。

中醫(yī)以活血化瘀，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益肝腎為主治療本病，分為外治法和內(nèi)治法，外治多用洗劑、膏藥貼劑、巴布劑，配合理療、手法推拿按摩理筋等，臨床報(bào)道有不錯(cuò)的療效。劉海霞等［19］應(yīng)用自擬萆薢松解糊治療下尺橈關(guān)節(jié)損傷后，總有效率達(dá)98.75%。翟獻(xiàn)斌等［20］研究表明，泰山散瘀膏有擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)損傷部位肥大細(xì)胞集中，對(duì)損傷局部炎癥反應(yīng)具有抑制作用，能有效促進(jìn)損傷軟

CurrentState of the D iagnosisand T reatm ent for U lnar Im pingem entSyndrom eby Integrated TraditionalChineseand W estern Medicine

XU Yude,XIE Xingwen,DONG Lin,XU Shihong
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

The paper is discussing current state of the diagnosis and the treatment for ulnar impingement syndrome(UIS)from the cause,the diagnosis,the treatment and others by analyzing and review ing the related literature in recentyears,in order to provide the reference for the study,clinicaldiagnosisand treatment.

ulnar impingementsyndrome;w rist joint;the cause;diagnosis;treatment

R683.41

A

1004-6852(2015)06-0159-03