周 波，戴飛躍，翁國虎

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2. 海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570000)

急性胰腺炎的診療進(jìn)展

周 波1，戴飛躍1，翁國虎2

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2. 海南省人民醫(yī)院，海南 海口 570000)

急性胰腺炎；膽總管結(jié)石；炎性遞質(zhì)；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

急性胰腺炎(SAP)是一種潛在的致死性疾病，盡管大多數(shù)的患者會(huì)很好的康復(fù)，而不遺留嚴(yán)重后遺癥，但是仍然有15%～30%的患者病情嚴(yán)重時(shí)需要多學(xué)科聯(lián)合治療[1]，積極干預(yù)病死率為2%～7%[2]。膽結(jié)石是胰腺炎的主要原因，急性膽源性胰腺炎常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括局灶性并發(fā)癥(壞死、假囊腫形成、膿腫、出血)和系統(tǒng)性并發(fā)癥[胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎功能不全、多臟器功能衰竭][1-3]。SAP的預(yù)后取決于2個(gè)因素：臟器衰竭和胰腺壞死。大約一半的死亡患者出現(xiàn)在起病的第1/2周內(nèi)，主要的死因是多器官功能不全。如果不經(jīng)過治療，膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為32%～61%[4]。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

膽結(jié)石是胰腺炎的主要原因，在西方國家，約一半的胰腺炎患者是由膽結(jié)石引起[5]。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全探明，膽結(jié)石誘發(fā)胰腺炎的機(jī)制不清。目前證實(shí)無菌的膽汁不會(huì)導(dǎo)致胰腺炎，感染的膽汁能夠活化胰酶，導(dǎo)致腺體的自我消化[6]。胰腺炎的發(fā)生可能涉及2個(gè)環(huán)節(jié)：①感染的膽汁反流到胰腺，活化大量的蛋白水解酶；②胰管的梗阻引起胰管內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腺泡的破裂。以上觀點(diǎn)為目前大家所接受的膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制。事實(shí)上，實(shí)驗(yàn)室模型顯示酶原顆粒聯(lián)合溶酶體液泡導(dǎo)致胰腺內(nèi)蛋白水解酶活化。小量的胰蛋白酶能夠被胰腺所分泌的蛋白酶抑制因子所中和，但是大量的胰蛋白酶釋放則壓倒性的超過血清防御機(jī)制(α1-抗胰蛋白酶和α2-巨球蛋白)的代償范圍，活化了其他酶原導(dǎo)致了常見的局灶性和全身性并發(fā)癥。磷脂酶A2的活化破壞了肺泡表面活化劑，導(dǎo)致ARDS發(fā)生和前列腺素和白三烯的釋放，后兩者可能在全身炎癥反應(yīng)所介導(dǎo)的多器官功能衰竭中產(chǎn)生重要作用。胰蛋白酶激活激肽、激肽釋放酶，可能對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克、腎衰竭等的發(fā)生起到一定的作用[7]。因此，炎性遞質(zhì)可能是疾病嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)因子。

2 實(shí)驗(yàn)室診斷

詳盡的病史詢問和細(xì)致的體格檢查是診斷SAP的第一步，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對(duì)診斷非常關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)疾病預(yù)后判斷非常重要。血清淀粉酶和/或脂肪酶的升高對(duì)診斷胰腺炎很有提示意義。至少75%的SAP患者血清淀粉酶升高，升高通常持續(xù)5～10 d。但是，淀粉酶缺乏特異性，其他疾病也會(huì)出現(xiàn)淀粉酶升高的情況。脂肪酶特異性更高，半衰期較淀粉酶更長(zhǎng)，因此升高的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于血清淀粉酶，以高于正常高限的3倍作為基線，血清脂肪酶升高對(duì)診斷SAP的敏感性高達(dá)90%[8]。尿液試紙法測(cè)定尿胰蛋白酶原-2對(duì)診斷SAP的敏感性和特異性高達(dá)90%以上[9-10]。研究提示，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)高于150 IU/L對(duì)診斷膽源性胰腺炎的特異性達(dá)96%，可敏感性只有48%[10]。這意味著疑診為膽源性胰腺炎的患者，如果血清ALT高達(dá)150 IU/L，這個(gè)患者診斷膽源性胰腺炎可能性非常大，但如果患者血清ALT正常，這并不能除外膽源性胰腺炎的可能。

3 影像學(xué)診斷

螺旋CT對(duì)膽總管(CBD)結(jié)石敏感性高達(dá)80%[11]，因此螺旋CT能夠?yàn)樵\斷膽源性胰腺炎提供影像學(xué)依據(jù)。但是很多腸胃外科醫(yī)師認(rèn)為，與經(jīng)腹超聲相比，CT對(duì)CBD結(jié)石敏感性低。15%～20%輕度胰腺炎的患者CT掃描未見異常[12]。胰腺壞死在急性胰腺炎發(fā)病后48～72 h在CT掃描上能夠表現(xiàn)出來，24 h內(nèi)CT掃描可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，增強(qiáng)CT上沒有腺體增強(qiáng)的區(qū)域就是壞死的部位。與CT平掃相比，CT增強(qiáng)掃描對(duì)評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重性更具有價(jià)值。磁共振胰膽管造影(MRCP)是一種非侵入性檢查手段，當(dāng)患者不能行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或ERCP失敗時(shí)，MRCP可作為替代的檢查手段用于膽結(jié)石的診斷。MRCP對(duì)發(fā)現(xiàn)小結(jié)石(直徑<4 mm)、小壺腹部病灶和膽管狹窄不敏感[13]。超聲內(nèi)鏡檢查適用于肥胖及腸梗阻的患者，能夠協(xié)助確定哪些SAP患者適合進(jìn)行治療性ERCP[14]。

4 預(yù)測(cè)CBD結(jié)石的評(píng)分系統(tǒng)

預(yù)測(cè)CBD結(jié)石的評(píng)分系統(tǒng)包含以下4個(gè)要素：膽紅素<40 μmoI/L,γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)<250 IU/L，堿性磷酸酶<225 IU/L和年齡<70歲。胰腺炎患者同時(shí)具備4個(gè)要素，CBD結(jié)石陽性率達(dá)93%；重癥胰腺炎患者膽紅素<40 μmol/L ，膽總管結(jié)石陽性率達(dá)85%[15]。

5 預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度的方法

許多評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)胰腺炎的嚴(yán)重程度，Ranson評(píng)分系統(tǒng)是臨床上最常用的評(píng)分系統(tǒng)之一。Ranson標(biāo)準(zhǔn)分值越大，病死率就越高[16]。Glasgow評(píng)分系統(tǒng)對(duì)具體的膽源性胰腺炎患者病情預(yù)測(cè)更加精確[17]。急性生理慢性健康評(píng)分(APACHE)系統(tǒng)與Ranson和Glasgow評(píng)分系統(tǒng)相比，操作起來比較麻煩，但也能夠迅速判斷病情的嚴(yán)重程度[18]。目前已經(jīng)在CT上將胰腺炎病變嚴(yán)重程度進(jìn)行數(shù)字化分級(jí)，計(jì)0～10分，分?jǐn)?shù)越高病死率就越高。CT嚴(yán)重指數(shù)5分或5分以上比5分以下的病死率高15倍，5分或以上往往提示更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更高的病死率[19]。與CT增強(qiáng)掃描相比，MRCP在預(yù)測(cè)胰腺炎的嚴(yán)重性和確定胰腺壞死方面精確性一致[20]。當(dāng)前認(rèn)為炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激參與了急性胰腺炎的發(fā)病，炎性標(biāo)志物已經(jīng)成為疾病嚴(yán)重性很好的預(yù)測(cè)因子。評(píng)估病情嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)包括胰蛋白酶原激活肽、C反應(yīng)蛋白、白介素-6、白介素-10、降鈣素原、磷脂酶A2[21]。多形核白細(xì)胞彈性蛋白酶水平在重癥胰腺炎中顯著升高，但這個(gè)指標(biāo)臨床實(shí)用價(jià)值不高{22]。C反應(yīng)蛋白對(duì)壞死性病灶的反應(yīng)能力差，而白介素-6是發(fā)病48 h內(nèi)的急性膽源性胰腺炎出現(xiàn)壞死后很可靠的檢測(cè)指標(biāo)[23]。

6 治 療

膽源性胰腺炎的治療包括內(nèi)科治療和外科干預(yù)，內(nèi)科治療含有腸胃休息和靜脈輸液。靜脈輸液非常關(guān)鍵，但通常不足或容易疏漏[24]。研究認(rèn)為急性膽源性胰腺炎患者中的重癥SAP患者需要進(jìn)行早期ERCP和括約肌切開術(shù)干預(yù)[25]。也有研究認(rèn)為SAP患者應(yīng)該急診ERCP并內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)或內(nèi)鏡下支架(ES)置入，因?yàn)樵缙贓RCP組膽管炎的發(fā)生率明顯低于保守治療組，但該研究不能說明早期ERCP組的存活率和并發(fā)癥的發(fā)生率低于保守治療組[26]。還有研究認(rèn)為所有膽源性胰腺炎患者(不管病情輕重)都應(yīng)該行急診ERCP并ES置入，因?yàn)樗芙档筒∷缆屎筒l(fā)癥的發(fā)生率[27]。這個(gè)研究存在的問題是研究結(jié)果沒有經(jīng)過同行評(píng)審、研究設(shè)計(jì)缺乏真正的隨機(jī)化、納入標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等。3個(gè)研究的共同點(diǎn)是研究的結(jié)果都認(rèn)為早期ERCP對(duì)膽源性胰腺炎有益，不同點(diǎn)是第三個(gè)研究認(rèn)為所有患者都受益，而前兩個(gè)研究認(rèn)為部分患者獲益(例如SAP患者或膽源性膿毒血癥的患者)。德國的多中心研究認(rèn)為早期ERCP并括約肌切開術(shù)不適用于沒有膽管梗阻的膽源性胰腺炎患者[28]。對(duì)非膽管結(jié)石所引起胰腺炎，例如奧狄括約肌功能紊亂就能引起胰腺炎，對(duì)這些患者進(jìn)行診斷性或治療性ERCP操作存在著高風(fēng)險(xiǎn)，置入胰腺支架適用于這類患者[29]。英格蘭指南建議膽源性胰腺炎患者可在住院期間或出院后2周內(nèi)行腔鏡下膽囊切除術(shù)[30]。膽源性胰腺炎患者ERCP后膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和患者的整體健康情況而改變。有研究認(rèn)為，輕度膽源性胰腺炎患者7天內(nèi)行該術(shù)是安全的；在重癥患者中，尤其是廣泛胰腺壞死的患者，至少需要3周后方能考慮該手術(shù)，因?yàn)?周內(nèi)手術(shù)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[31]。有人進(jìn)一步指出ES置入和擇期膽囊切除術(shù)可以考慮作為中重癥胰腺炎患者住院期間膽囊切除術(shù)的替代治療手段[32]。ERCP并ES置入明顯降低重癥膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)率[33]。張應(yīng)宏等[34]分析持續(xù)腎替代治療(CRRT)對(duì)重癥SAP的療效，認(rèn)為CRRT對(duì)SAP有明顯療效。目前報(bào)道CRRT在SAP治療地位的國外文獻(xiàn)極少。

7 結(jié) 論

炎性遞質(zhì)，例如胰蛋白酶原激活肽、C反應(yīng)蛋白、白介素-6等在胰腺炎的發(fā)展中起了關(guān)鍵作用。血清白介素-6是急性膽源性胰腺炎起病后48 h發(fā)生胰腺壞死時(shí)非?？煽康挠^察指標(biāo)。MRCP在預(yù)判胰腺炎的嚴(yán)重性和確認(rèn)胰腺壞死方面和增強(qiáng)CT一樣具有相同的精確性，但是在發(fā)現(xiàn)小結(jié)石方面敏感性差。內(nèi)鏡超聲檢查適用于肥胖和腸梗阻患者，能夠協(xié)助確定哪些SAP患者可能從治療性ERCP中獲取最大效益。輕度胰腺炎保守治療通常能夠控制，對(duì)重癥膽源性胰腺炎患者可緊急ERCP并乳頭括約肌切開或ES置入干預(yù)。膽源性胰腺炎患者可在住院期間或出院后2周內(nèi)行腔鏡下膽囊切除術(shù)。中重度膽源性胰腺炎患者ERCP和ES置入后胰腺炎復(fù)發(fā)率很低，這類患者可以行擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。CRRT對(duì)SAP可能有療效。

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2014-06-15