朱瑩瑩，吳石白，關小宏

(空軍總醫(yī)院，北京 100142)

綜 述

頸動脈內中膜厚度在預測糖尿病足發(fā)生中的價值

朱瑩瑩，吳石白，關小宏

(空軍總醫(yī)院，北京 100142)

糖尿?。惶悄虿∽?；頸動脈內中膜厚度

據統(tǒng)計，2010年全球有2.85億糖尿病患者，估計到2030年將達到近5億[1]。2007—2008年“中華醫(yī)學會糖尿病學分會”開展的“中國糖尿病和代謝綜合征的調查”結果顯示，我國20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的患病率高達15.5%。糖尿病因其復雜的發(fā)病過程使人類到至今未找到根治的方法，意味著糖尿病患者仍需終身接受治療，但較多的糖尿病患者未得到有效的管理。2005年加拿大的一項研究顯示，以糖化血紅蛋白(HbA1c)小于7.0%為血糖控制良好的標準，調查的2 473例2型糖尿病患者中，僅51%的患者HbA1c達標[2]；國內紀立農等[3]于2009和2010年連續(xù)2年調查了在我國全國范圍內具有代表性的重點醫(yī)院門診就診的單純口服降糖藥或口服藥聯(lián)合胰島素治療的2型糖尿病患者分別為143 123例和172 199例，2009年和2010年分別有高達79.7%和83.2%的2型糖尿病患者HbA1c>7.0%。糖尿病的發(fā)病率高，但控制率低，較多患者長期處于高血糖狀態(tài)，導致多種糖尿病慢性并發(fā)癥的形成，嚴重影響了患者的生活質量。

糖尿病足作為糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率也在逐年升高。據推測，全球的糖尿病患者中有超過15%的患者將在其生活的某一時間發(fā)生足部潰瘍或壞疽[4]，這就意味著每6個糖尿病患者中就有1個患者會在其一生中患糖尿病足。國內報道糖尿病足的門診患病率為2.3%～3.67%[5-6]。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病足治療難度大，周期長，費用高，致殘、致死率高。Robbins等[7]報道，新發(fā)糖尿病足患者的5年病死率為43%～55%。糖尿病足給患者及家屬造成了極大的精神及經濟負擔。因此，早期預防及治療糖尿病足、降低截肢率尤為重要。

糖尿病下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的重要因素，早期診斷下肢血管病變，改善下肢血流量對預防糖尿病足的發(fā)生具有重要意義。目前下肢血管病變的診斷手段有多種，如下肢血管造影、足背動脈血流量及踝-臂指數(shù)(ankle-bvachial index,ABI)測定等，但多數(shù)僅當血管出現(xiàn)嚴重病變時可出現(xiàn)異常，因此，臨床上需要早期反映血管病變的客觀指標。頸動脈內中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)可早期反映血管動脈硬化程度，對早期評估下肢血管病變具有重要意義。但目前國內外關于CIMT是否可直接作為糖尿病足發(fā)生預測指標的研究較少。本文擬對CIMT在糖尿病足發(fā)生中的預測價值進行綜述。

1 糖尿病足的發(fā)病機制

1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足的定義為：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍和/或深部組織的破壞。糖尿病足是糖尿病下肢神經和血管病變的共同結果。其發(fā)病機制主要包括：①神經病變。周圍神經病變可導致足部感覺減退及肌肉萎縮引起的足部畸形，長時間可導致足底生物力學發(fā)生改變，局部胼胝的形成；患者通常因足部畸形造成穿鞋不適而出現(xiàn)局部磨破，足部感覺減退而易造成局部燙傷、扎破，以及修剪胼胝時發(fā)生局部破潰，以上誘因均導致足部潰瘍[8]；自主神經病變可影響局部皮膚排汗和溫度的調節(jié)功能，皮膚容易出現(xiàn)干燥、皸裂；周圍神經及自主神經病變均易使足部破潰，局部細菌入侵后造成感染，最終導致足潰瘍。②血管病變。糖尿病引起的下肢血管狹窄、閉塞可導致足部長期缺血、缺氧，下肢微循環(huán)障礙，足部一旦破潰不易愈合，同時可導致神經營養(yǎng)障礙和缺血性神經炎[9]，加重神經損傷。③感染。糖尿病患者高血糖狀態(tài)可使機體代謝紊亂，高血糖環(huán)境亦是細菌生長的良好培養(yǎng)基，易致感染；同時白細胞的游走性和噬菌能力下降，感染不易消退；感染后局部組織耗氧量增加，局部血管中促凝物質增多，局部缺血加重，加重壞疽的嚴重程度[10]。在糖尿病足的發(fā)病機制中，糖尿病下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因，下肢血管病變導致足部嚴重缺血、缺氧，局部代謝障礙，易發(fā)生感染，由于缺血的存在，感染后的創(chuàng)面較難愈合。因此，早期診斷及治療下肢血管病變對防治糖尿病足具有重要臨床價值。

2 糖尿病下肢血管病變的現(xiàn)狀及診斷方法

隨著全球糖尿病患者的急劇增加及糖尿病的年輕化發(fā)展趨勢，糖尿病引起的慢性并發(fā)癥已成為嚴重影響患者生活質量的重要因素。糖尿病是一種以血脂、血糖等代謝紊亂為主要特征的臨床綜合征，可顯著促發(fā)微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥[11]。糖尿病大血管病變是指累及冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等中心血管及頸動脈、下肢動脈等外周血管，引起的狹窄、閉塞，造成局部缺血，最終導致冠心病、腦卒中、糖尿病腎病、下肢缺血性疾病等。其病理改變主要是由血脂代謝紊亂造成的動脈粥樣硬化，可表現(xiàn)為血管壁內中膜的增厚及局部斑塊形成，嚴重時可出現(xiàn)血管狹窄、甚至閉塞。Jude等[12]于2010年報道，糖尿病患者中外周血管病變的發(fā)生率為8%～38.0%，遠高于普通人群的3.0%。其中，下肢血管病變造成的下肢缺血性疾病在臨床上較多見。依據調查方法及診斷標準的不同，各地區(qū)下肢動脈病變的患病率報告不一。國內潘長玉等[13]于2001年回顧性調查了北京地區(qū)40歲以上、病程超過5年的2型糖尿病患者共393例，采用多普勒超聲檢查患者下肢血管斑塊、血管壁內膜厚度及踝/肱動脈壓，結果393例2型糖尿病患者中存在下肢血管病變的357例占90.8%。日本一項大型研究通過測定2001—2003年于門診就診的糖尿病患者3 906例，以ABI<0.9為下肢血管病變的診斷標準，結果顯示平均下肢血管病變的患病率7.6%，其中大于65歲的患者患病率達12.7%，年齡小于65歲的患者患病率為4.0%[14]。2010年中國糖尿病指南中指出，根據ABI檢查為診斷標準，在50歲以上的我國糖尿病患者中，下肢動脈血管病變的患病率為19.47%～23.80%[1]。臨床上通過患者的臨床癥狀(包括間歇性跛行、下肢靜息痛、下肢皮溫降低等)、足背動脈搏動的觸診以及相關輔助檢查(下肢血管造影、足背動脈血流量、踝-臂指數(shù))來評估下肢血管病變的程度。但較多患者由于血管病變較輕，臨床癥狀不明顯，故臨床診斷率較低。潘長玉等[13]于2001年回顧性調查了北京地區(qū)393例2型糖尿病患者中，存在下肢血管病變的357例(占90.8%)，而存在間歇性跛行癥狀的患者僅有28例(占7.1%)。2010年中國糖尿病指南中指出，在50歲以上的人群中下肢動脈病變的知曉率為16.6%～33.9%[1]。Ikem等[15]通過對74例2型糖尿病患者進行足背動脈觸診及ABI檢測，結果顯示二者對外周血管病變的檢出率分別為25.7%和55.4%。因此，依靠患者的臨床癥狀及足背動脈搏動觸診對血管病變的檢出率較低。下肢血管造影檢查是評估下肢血管病變程度的金標準，但造影檢查價格昂貴、有創(chuàng)、可重復性較差，目前未廣泛應用于臨床。彩色多普勒超聲測定足背動脈血流量及踝-臂指數(shù)已被廣泛應用于下肢血管病變的評價標準，但僅當血管出現(xiàn)狹窄、閉塞等嚴重病變時足背動脈血流量及踝-臂指數(shù)出現(xiàn)異常。因此，臨床上需要早期反映血管病變的客觀指標。

3 頸動脈內中膜厚度與血管病變

多項研究顯示，動脈粥樣硬化是冠心病、腦血管病等多種心血管疾病的危險因素[16-18]。早期動脈硬化主要由血液中的脂質沉積于血管內壁，形成脂紋，引起血管壁不規(guī)則改變，超聲檢查可表現(xiàn)為內中膜的增厚。2010年中國高血壓防治指南中將彩色多普勒超聲測定CIMT厚度 ≥ 0.9 mm確定為頸動脈內中膜增厚[19]。目前，關于CIMT與動脈硬化性血管疾病的相關性已成為研究的熱門話題，國內外多項研究表明，CIMT與包括冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等在內的中心動脈及外周動脈病變具有相關性。王琦武等[20]按冠脈造影結果將1 600例不典型胸悶痛及可疑冠心病患者分成冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組和冠心病組，并利用彩色多普勒超聲檢測各組患者的CIMT，結果3組患者間CIMT差異有統(tǒng)計學意義，冠脈病變越嚴重，則CIMT越大，CIMT對冠脈病變具有一定的預測價值。夏利平等[21]通過對比56例腦梗死患者及50例正常人CIMT，結果顯示腦梗死患者平均CIMT較正常人增厚。Kablak-Ziembicka等[22]研究顯示，CIMT ≥ 1.15 mm患者中有冠心病的可能性可高達94%，對冠心病診斷的敏感度及特異度分別為65%和80%。由此可見，CIMT可作為冠心病、腦梗死等血管性疾病的預測因子。CIMT的增厚在糖尿病患者中更顯著，Brohall等[23]參與的一項大型研究測量了4 019例糖尿病患者、1 110例糖耐量受損患者及18 982例正常人的CIMT，結果顯示糖尿病患者的CIMT較正常患者平均增加0.13 mm，而糖耐量受損患者患者的CIMT較正常人平均高出0.04 mm。動脈粥樣硬化是一種進展性、多發(fā)性血管疾病，CIMT常被看作反映全身動脈硬化病變的窗口，在一定程度上可反映動脈硬化病變的范圍和程度，對全身血管性疾病具有一定的預測價值。因超聲檢測CIMT可以早期直接反映動脈硬化后血管壁的形態(tài)改變情況，故CIMT是頸動脈硬化的早期標志。

4 頸動脈內中膜厚度與糖尿病足

下肢血管病變是引起糖尿病足的重要因素之一，其起病較隱匿，可累及周圍神經，嚴重者引起足部感覺障礙，足部在感覺減退的情況下易受到損傷，足受到損傷以后，下肢血管病變造成的局部缺血、缺氧進一步加重了足病變，最終可導致皮膚潰瘍、感染，甚至壞疽和截肢。下肢血管病變較輕時患者一般無明顯臨床癥狀，一旦出現(xiàn)如間歇性跛行、下肢靜息痛、缺血性壞疽等臨床癥狀時，則提示下肢已經存在嚴重缺血，治療上較困難。因此，早期診斷及治療血管病變，改善下肢血流量，對預防及治療糖尿病足均具有重要的臨床意義。目前多項研究均證明CIMT是反映包括下肢血管在內的大血管病變嚴重程度的指標之一，可作為血管病變的預測因子。卞茸文等[24]通過比較59例合并外周血管病變的2型糖尿病患者及72例未合并周圍血管病變的2型糖尿病患者的CIMT，結果顯示，前者頸動脈粥樣硬化程度明顯較后者重，頸動脈病變與下肢血管病變呈平行發(fā)展。陳燕等[25]通過測定并比較141例2型糖尿病患者CIMT與踝-臂指數(shù)關系，結果表明，CIMT增厚與周圍血管病變程度成正相關，且CIMT的增厚早于下肢血管病變，是糖尿病大血管病變的預測因子。

雖然目前評估下肢血管病變的指標有多種，但多在血管出現(xiàn)狹窄、閉塞等嚴重病變時表現(xiàn)出異常，而CIMT可早期反映動脈硬化程度，其增厚與下肢血管病變呈平行發(fā)展。CIMT明顯增加時提示下肢動脈狹窄嚴重，足部供血減少，局部缺血，發(fā)生糖尿病足的危險性增加。臨床上若能早期測定CIMT則可以早期評估血管動脈硬化程度，對預測糖尿病足的發(fā)生具有重要意義。但目前國內外關于CIMT是否可以直接作為糖尿病足發(fā)生預測指標的研究較少。僅楊蔚等[26]對233例糖尿病足患者測量其頸動脈內中膜厚度，結果顯示Wagner 1～2級糖尿病足患者頸動脈內中膜增厚率明顯低于Wagner 3～5級患者。未來研究方向可擴大樣本量研究單純糖尿病患者和不同程度糖尿病足患者間CIMT的差異，進一步探討CIMT在糖尿病足發(fā)生中的預測價值。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2010版)[M]. 北京：北京大學醫(yī)學出版社,2011

[2] Harris Stewart B,Jean-Marie E,Yola Z,et al. Glycemic control and morbidity in the Canadian primary caresetting (results of the diabetes in Canada evaluation study)[J]. Diab Res Clin Pract,2005,70(1):90-97

[3] 紀立農,陸菊明,郭曉蕙,等. 中國2型糖尿病藥物治療現(xiàn)狀與血糖控制的調查研究[J]. 中華糖尿病雜志,2012,4(7):397-401

[4] American Diabetes Association. Preventive foot care in diabetes[J]. Diab Care,2004,27(suppl 1):S63-S64

[5] 關小宏,李寶軍,肖黎,等. 糖尿病足流行病學及糖尿病足截肢(趾)的臨床情況分析[J/CD]. 中華損傷與修復雜志:電子版,2012,7(4):406-408

[6] 常寶成,潘從清,曾淑范. 208例糖尿病足流行病學及臨床特點分析[J]. 中華糖尿病雜志,2005,13(2):129-130

[7] Robbins JM,Strauss G,Aron D,et al. Mortality rates and diabetic foot ulcers:is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration?[J]. Am Podiatr Med Assoc,2008,98(6):489-493

[8] Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot[J]. Diabetes Metab Res Rev，2008,24(Suppl 1):S181-S187

[9] Steeper R. A critical review of the aetiology of diabetic neuropathic ulcers[J]. J Wound Car,2005,14(3):101-103

[10] Benjamin A，Anthony R，Berendt H Gunner Deery，et al. Lipsky. Diagnosis and treatment of Diabetic Foot Infections[J]. Clin Infect Dis,2004,39(7):885-910

[11] Villeneuve LM,Natarajan R. The role of epigenetics in the pathology of diabetic complications[J]. Am J Physiol Renal Physiol,2010,299(1):F14-F25

[12] Jude EB,Eleftheriadou I,Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes-a review[J]. Diabet Med,2010,27(1):4-14

[13] 潘長玉,高妍,袁申光,等. 2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關因素調查[J]. 中國糖尿病雜志,2001,9(6):323-326

[14] Maeda ,Inoguchi T,Tsubouchi H. High prevalence of peripheral arterial disease diagnosed by low ankle-brachial index in Japanese patients with diabetes:The Kyushu Prevention Study for Atherosclerdsis[J]. Dia Res Clin Pract,2008,82:378-382

[15] Ikem R,Ikem I,Adebayo O,et al. An assessment of peripheral vascular disease in patients with diabetic foot ulcer[J]. Foot (Edinb),2010,20(4):114

[16] Jose M Mostaza,Raquel Martin-Jadraque,Ignacio Vicente,et al. Patients at high risk of cerebrovascular disease;the REACH study[J]. Cerebrovasc-ular Disease,2009,27(Suppl 1):77-81

[17] 張?zhí)?秦艷娟,宇雪豹,等. 老年缺血性腦血管病頸動脈超聲檢測的價值[J]. 臨床心血管雜志,2013,29(7):529-531

[18] Alecu C,Cuignet-Royer E,Mertes PM. Pre existing arterial stiffness can predict hypotension during induction of anaesthesia in the elderly[J]. Briti J Anaesth,2010,105(5):583-588

[19] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743

[20] 王琦武,鐘繼明,黃學成. 頸動脈中膜厚度及踝臂指數(shù)對冠心病的預測價值[J]. 中國老年學雜志,2013,33(12):2747-2749

[21] 夏利平,李秀昌,張顏波,等. 頸動脈結構功能改變與腦梗死的關系[J]. 中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2013,11(3):265-267;270

[22] Kablak-Ziembicka A,Tracz W,Przewlocki T,et al. Association of increased carotid intima-media thickness with the extent of coronary artery disease[J]. Heart,2004,90(11):1286-1290

[23] Brohall G,Odén A,Fagerberg B. Carotid artery intima-media thickness in patients with type2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review[J]. Diab Med,2006,23(6):609-616

[24] 卞茸文,顧劉寶,呂麗萍,等. 2型糖尿病患者外周血管病變與頸動脈粥樣硬化的關系[J]. 中國糖尿病雜志,2007,15(8):478-480

[25] 陳燕,顧劉寶,陳玲. 2型糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率與外周血管病變及感覺閾值關系的研究[J]. 實用老年醫(yī)學,2010,24(5):390-392

[26] 楊蔚,劉倩,李代清. 糖尿病足病變嚴重程度與頸動脈內膜中層厚度的關系[J]. 臨床薈萃,2012,27(19):1707-1709

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.044

R587.2

A

1008-8849(2015)05-0562-03

2014-03-25