張 郃，董文理，楊 麗，龍 超，汪雄偉

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

硬膜外注射右美托咪定對婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

張 郃，董文理，楊 麗，龍 超，汪雄偉

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

目的 觀察硬膜外應(yīng)用右美托咪定(Dex)對行婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法將硬膜外麻醉下?lián)衿谛袐D科手術(shù)患者40例隨機(jī)分成Dex組(D組)和對照組(C組)。D組硬膜外腔一次性注射Dex 1 μg/kg復(fù)合0.5%羅哌卡因15 mL；C組等量羅哌卡因液。記錄給藥前(t0)、切皮前即給藥后10 min(t1)、切皮后(t2)、手術(shù)開始后15 min(t3)、手術(shù)開始后1 h(t4)及術(shù)畢(t5)患者HR、MAP、VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分；并于t0、t3～t5時采集動脈血樣，采用ELISA法檢測去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；取指尖血檢測血糖(Glu)。結(jié)果t1～t4時D組HR、MAP明顯低于t0時和C組，t1～t5Ramsay鎮(zhèn)靜評分低高于t0時和C組(P<0.05)；t3～t5時2組的NE、E、Glu濃度明顯高于t0，但低于C組(P<0.05)。結(jié)論 硬膜外應(yīng)用Dex 1 μg/kg用于婦科手術(shù)可增強(qiáng)患者鎮(zhèn)靜效果，并可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

硬膜外，右美托咪定；鎮(zhèn)靜；應(yīng)激反應(yīng)；婦科手術(shù)

婦科手術(shù)患者常因精神緊張及恐懼感，術(shù)中子宮的牽拉而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，即使麻醉效果滿意，也不能完全消除內(nèi)臟牽拉不適感，因此麻醉過程中需輔助適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。右美托咪定作為新型的α2受體激動劑，其高選擇性、短半衰期且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的臨床效應(yīng)優(yōu)于可樂定[1]。近年來有文獻(xiàn)報道小劑量右旋托咪定硬膜外應(yīng)用是安全可行的[2]，但對患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果和應(yīng)激反應(yīng)的報道甚少。本文旨在探討硬膜外應(yīng)用小劑量右旋托咪定對行婦科手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 擇期行婦科手術(shù)的患者40例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡40～55歲，體質(zhì)量52～68 kg,身高152～169 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有硬膜外穿刺禁忌證者；既往有高血壓、冠心病、糖尿病者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于30 kg/m2。按入院順序數(shù)字編號，將患者隨機(jī)分成硬膜外組(D組)和對照組(C組)，2組患者年齡、體質(zhì)量、身高、BMI、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2麻醉方法 患者術(shù)前均未使用其他藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈氧飽和度[Sp(O2)]等。開放靜脈通道后，快速輸注復(fù)方乳酸鈉500 mL，15 min滴完?；颊呷?cè)臥位，L2—3間隙行硬膜外穿刺，頭端置管3 cm，硬膜外注入2%利多卡因4 mL試驗(yàn)量，經(jīng)確定在硬膜外腔且無全脊麻現(xiàn)象后，D組硬膜外腔一次性注射右美托咪定1 μg/kg復(fù)合0.5%甲磺酸羅哌卡因15 mL；C組使用等量羅哌卡因液。經(jīng)針刺法測試感覺平面，麻醉效果滿意后開始手術(shù)，若效果不明顯或因手術(shù)時間過長，硬膜外可酌情注入0.5%羅哌卡因。手術(shù)過程中應(yīng)確保手術(shù)室的安靜。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓[SBP較基礎(chǔ)值降低30%或<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或心動過緩(HR<50次/min)靜脈注射麻黃堿或阿托品；若出現(xiàn)呼吸抑制[(呼吸頻率<8次/min)或Sp(O2)<90%]，則面罩加壓輔助呼吸。

1.3監(jiān)測項(xiàng)目 記錄給藥前(t0)、切皮前即給藥后10 min(t1)、切皮后(t2)、手術(shù)開始后15 min(t3)、手術(shù)開始后1 h(t4)及術(shù)畢(t5)患者HR、MAP、VAS評分(0分為無痛，10分為最痛)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒)，并于t0、t3～t5時采集動脈血樣，采用ELISA法檢測去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度，指尖血檢測血糖(Glu)。記錄術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸抑制、術(shù)中牽拉不適感等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

t1～t4時 D組HR慢于t0時和C組，C組HR高于t0時；D組MAP低于t0時和C組，t1～t5時 Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于t0時和C組，C組低于t0時(P<0.05)，術(shù)中VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。t3～t5時D組的NE、E、Glu濃度高于t0，低于C組，C組高于t0時(P均<0.05)，見表3。D組術(shù)中患者低血壓、心動過緩例數(shù)多于C組，牽拉不適感、追加局麻藥例數(shù)少于C組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。

表2 2組HR、MAP、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

表3 2組NE、E、Glu濃度比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

表4 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

硬膜外注射α2腎上腺素能受體激動劑可樂定主要通過作用于藍(lán)板核α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，并抑制脊髓水平去甲腎上腺素分泌，降低機(jī)體的應(yīng)激水平[3]。右美托咪定作為新型α2腎上腺素能受體，其作用機(jī)制和可樂定相似，小劑量硬膜外注射主要起到鎮(zhèn)靜作用，隨著劑量增加，鎮(zhèn)靜作用也增強(qiáng)，但出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的概率也相應(yīng)增加[4]。有研究顯示硬膜外注射1 μg/kg右美托咪定具有較好鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)少[3，5-6]，故本研究采用1 μg/kg。

本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉下陰式子宮全切術(shù)應(yīng)用右美托咪定術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于術(shù)前和對照組(P<0.05)，術(shù)中均無出現(xiàn)呼吸抑制，牽拉不適感出現(xiàn)的例數(shù)也較少；多數(shù)患者呈清醒狀態(tài)，少數(shù)患者呈正態(tài)睡眠可喚醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在保持手術(shù)室的安靜的前提下，均能快速被喚醒，且喚醒后可進(jìn)行正常交流和合作。Bajwa等[5]和Elhakim等[6]等將右美托咪定或芬太尼硬膜外注射對照應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)或單肺切除術(shù)中，而本研究采用生理鹽水對照，均得出對相似的研究結(jié)果，提示右美托咪定小劑量硬膜外注射后鎮(zhèn)靜效果是明確的。

本研究中右美托咪定硬膜外注射后t3～t5時的NE、E、Glu濃度明顯低于對照組，且高于術(shù)前；術(shù)中HR、MAP均低于術(shù)前和對照組。術(shù)中低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報道，靜脈應(yīng)用右美托咪定可顯著減低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[7-8]，本研究中右美托咪定硬膜外注射也能有效抑制中樞交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動性，在藥效上表現(xiàn)為心率減慢和血壓下降；并抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度，有益于穩(wěn)定手術(shù)刺激時的血流動力學(xué)變化和應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，硬膜外麻醉下婦科手術(shù)中應(yīng)用1 μg/kg小劑量右美托咪定硬膜外注射，可增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，并可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)較少。

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