莊麗媚，劉麗杰，吳海梅

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，?？?70102）

胃癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，胃癌根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的主要方法。胃癌根治術(shù)后患者往往短期內(nèi)需禁食，需腸外營養(yǎng)支持。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是胃腸道腫瘤術(shù)后全腸外營養(yǎng)的安全有效的方法，其一次性穿刺成功率高，局部并發(fā)癥少［1］。為了探討PICC 在胃癌根治術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用效果及護(hù)理措施，現(xiàn)將本院采用PICC行腸外營養(yǎng)支持的胃癌根治術(shù)患者86例的效果及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年6月至2013年6月本院腫瘤外科及普通外科胃癌根治術(shù)后行PICC置管腸外營養(yǎng)患者共86例為PICC組，男48 例，女38 例，年 齡56～78 歲，平 均（67.8±10.2）歲；畢Ⅱ式吻合72例，畢Ⅰ式吻合14例；根治性近端胃大部切除術(shù)18例，根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)68例；導(dǎo)管留置時(shí)間7～22d，平均（10.2±4.8）d。同期行中心靜脈置管（CVC）營養(yǎng)支持的胃癌根治術(shù)患者38例作為CVC 組，男22例，女16例，年齡58～81歲，平均（68.6±11.8）歲；畢Ⅱ式吻合30例，畢Ⅰ式吻合8例；根治性近端胃大部切除術(shù)10例，根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)28 例；導(dǎo)管留置時(shí)間7～18d，平均（10.4±4.6）d。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、導(dǎo)管留置時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 PICC置管方法 采用美國巴德公司提供PICC 導(dǎo)管及一次性置管包，由經(jīng)專門培訓(xùn)護(hù)士操作。首先選擇插入靜脈及插入點(diǎn)，一般選擇右側(cè)肘正中靜脈和貴要靜脈，患者平臥位，穿刺手臂與肢體呈90°，測量導(dǎo)管長度，自穿刺點(diǎn)至右側(cè)鎖骨頭向下至第3肋間為導(dǎo)管長度。穿刺前用肝素／生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，并濕化支撐導(dǎo)絲。在預(yù)定插入點(diǎn)上方扎止血帶，局部消毒，鋪洞巾。然后與皮膚呈45°角穿刺靜脈，回血后推進(jìn)插管鞘，松開止血帶，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針。將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，在導(dǎo)管頭部推進(jìn)10cm 以上時(shí)，將導(dǎo)管鞘撤出。推進(jìn)導(dǎo)管至中心靜脈到達(dá)目的位置，然后撤出導(dǎo)絲，生理鹽水沖洗導(dǎo)管，妥善固定。

1.3 PICC置管護(hù)理 操作護(hù)士應(yīng)接受PICC 置管培訓(xùn)，熟練掌握PICC操作步驟、注意事項(xiàng)、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及其防治。在置管前向患者介紹PICC 的優(yōu)勢及必要性，并且講明其操作體位及可能的并發(fā)癥，取得患者配合。穿刺時(shí)選擇合適的導(dǎo)管型號，導(dǎo)管置入應(yīng)輕柔、順暢。導(dǎo)管置入后向患者講明避免劇烈活動(dòng)、穿刺部位過度用力。建立專門護(hù)理記錄單，每日觀察并記錄導(dǎo)管是否通暢，有無移位、脫落等，穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲漏等。記錄有無穿刺后并發(fā)癥發(fā)生。主要內(nèi)容包括：穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、靜脈曲張，周圍有無硬結(jié)等；導(dǎo)管有無堵塞、移位、脫落、裂開等。及時(shí)更換穿刺點(diǎn)輔料。輸液完畢后采用1∶50U 肝素鈉稀釋液5mL正壓封管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管情況比較 PICC組置管時(shí)間平均（95.6±2.2）min，CVC組平均（10.3±3.8）min，PICC 組較CVC 組顯著縮短（P＜0.01）。PICC 組一次性 穿刺成功84 例，成功率為97.7%，2例經(jīng)2次穿刺成功；CVC 組一次性穿刺成功32 例（86.8%），6例經(jīng)2次穿刺成功，PICC 組一次性穿刺成功率顯著高于CVC組（χ2＝5.805 8，P＝0.016 0）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 PICC 組并發(fā)癥發(fā)生共計(jì)12 例（14.0%），皮下血腫3例，經(jīng)對癥處理后消失；導(dǎo)管相關(guān)感染2例，應(yīng)用抗菌藥物后感染得到有效控制；靜脈炎3例，給予硫酸鎂或喜療妥外敷后消失，不影響導(dǎo)管繼續(xù)使用；導(dǎo)管阻塞4例，經(jīng)反復(fù)沖洗后暢通。CVC 組共計(jì)發(fā)生并發(fā)癥7 例（18.4%），皮下血腫2 例，導(dǎo)管相關(guān)感染2 例，靜脈炎1 例，導(dǎo)管阻塞2例，均經(jīng)對癥處理后消失，不影響導(dǎo)管使用。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 營養(yǎng)支持效果 分別檢測置管后7d患者體質(zhì)量與術(shù)前差值、空腹血清清蛋白與術(shù)前差值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PICC 組體質(zhì)量差值為（2.4±0.8）kg，CVC組為（2.6±0.9）kg，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清蛋白差值PICC 組為（3.6±1.1）g／L，CVC 組為（3.5±1.2）g／L，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組中所有患者均順利度過圍術(shù)期，無死亡病例發(fā)生。

3 討 論

PICC是將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入血流量較大、流速較快的中心靜脈，可避免因長期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物對血管的損傷，并且可減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保證治療的順利進(jìn)行，操作簡單、方便，具有良好的效價(jià)比［2-4］。本組資料主要觀察了PICC 在胃癌根治術(shù)后患者腸外營養(yǎng)支持的應(yīng)用價(jià)值，作者發(fā)現(xiàn)，PICC 操作簡便，僅需5min左右即可完成整個(gè)操作，而CVC 需10 min左右，并且一次性成功率高于CVC組。PICC可由護(hù)士獨(dú)立操作，而CVC 需護(hù)士配合醫(yī)生操作，減少了操作人員類別。本組資料顯示PICC 與CVC相比置管并發(fā)癥的發(fā)生無顯著差異，可見PICC 是安全可行的。對胃癌根治術(shù)后患者采用PICC 進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持能夠保證營養(yǎng)液尤其是脂肪乳、氨基酸等高濃度液體的順利輸入，保證了患者的營養(yǎng)支持，順利度過圍術(shù)期。

PICC置管的護(hù)理首先應(yīng)對操作護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，本科選擇3名護(hù)士至專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括PICC置管操作，適應(yīng)證及禁忌證的把握，并發(fā)癥的防治等，護(hù)士的操作水平及熟練程度直接決定著置管的成功［5-7］。另外，PICC 置管后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。PICC相關(guān)并發(fā)癥主要包括機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成、導(dǎo)管破損等，并且并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺時(shí)靜脈的選擇、不同護(hù)理方式相關(guān)［8-9］。作者對PICC 患者專門制定了護(hù)理記錄單，要求每日詳細(xì)觀察并記錄穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液、靜脈曲張，周圍有無硬結(jié)等；導(dǎo)管有無堵塞、移位、脫落、裂開等。機(jī)械性靜脈炎是PICC最主要的并發(fā)癥之一，為了預(yù)防其發(fā)生，作者在嚴(yán)密觀察的同時(shí)對患者進(jìn)行預(yù)防性指導(dǎo)，包括握拳、松拳動(dòng)作，靜脈濕敷等［10］。本組資料中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔管患者。

綜上所述，對胃癌根治術(shù)后患者采用PICC 行腸外營養(yǎng)支持操作簡便、安全可行、效果可靠，既避免了患者反復(fù)穿刺的痛苦，又減少了護(hù)士的每天穿刺的工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。專業(yè)化護(hù)士培訓(xùn)及置管后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生是其護(hù)理要點(diǎn)。

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