陶海峰，何念海

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶400038）

嗜麥芽窄食單胞菌（stenotrophomonas maltophilia，SMA），亦稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，廣泛存在于動(dòng)物體內(nèi)、土壤、水，為條件致病菌，近年來(lái)已成為新生兒感染的重要致病菌之一，常易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性感染［1］。尤其是早產(chǎn)兒免疫力低下，在應(yīng)用廣譜抗菌藥物及進(jìn)行各種頻繁侵入操作后，易引起內(nèi)源性或外源性交叉感染［2］。感染后常癥狀重、控制難，在臨床抗菌藥物的選擇及治療上依舊存在較大困難。特別是針對(duì)超早產(chǎn)兒SMA 肺部感染后治療在國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道很少。因此本文就本院收治的1例極低超早產(chǎn)兒（出生體質(zhì)量為1 095 g，胎齡27＋2周）SMA 肺部感染的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧性分析，為肺部感染SMA 的早產(chǎn)兒臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 臨床資料

患兒，女，母親產(chǎn)前有“胎膜早破”20h余，胎齡27＋2周，順產(chǎn)，出生時(shí)體質(zhì)量為1 095g，身長(zhǎng)36cm，生后因青紫及口吐白沫由產(chǎn)科立即轉(zhuǎn)入新生兒室。體檢：體溫36.5 ℃，呼吸30次／分，心率112次／分，頭圍27cm，皮膚青紫，反應(yīng)差，有口吐白沫及陣陣呻吟，前囟平軟，鼻翼煽動(dòng)及吸氣三凹征，呼吸不規(guī)則，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心音欠有力，腹平軟，四肢肌張力較低，握持反射弱，吸吮反射、覓食反射及擁抱反射均未引出?；?yàn)：WBC 11.7×109／L，RBC 4.32×1012／L，Hb 159g／L，PLT 224×109／L，HCT 45.5%，W-LCR 41.0%，W-SCR 53.9%；胸片示：雙肺透光度降低。

入院30min內(nèi)給予豬肺磷脂注射液（固爾蘇200mg／kg）點(diǎn)氣管、注射用頭孢他啶抗感染及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，復(fù)查胸片示雙肺紋理模糊不清，給予呼吸機(jī)輔助呼吸10d，2次痰培養(yǎng)均回示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種生長(zhǎng)，提示超廣譜-β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，故換用美羅培南抗感染治療后，患兒呼吸道痰液較多，吸入氧濃度無(wú)法下調(diào)；于住院第17天復(fù)查2次痰培養(yǎng)均回示：SMA 生長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)換用頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療7d后，患兒痰多癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)無(wú)法下調(diào)，再次復(fù)查痰培養(yǎng)仍回示：SMA 生長(zhǎng)，無(wú)真菌生長(zhǎng)，提示對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素及左旋氧氟沙星敏感。經(jīng)與患兒家屬詳細(xì)溝通后，家屬簽署用藥知情同意書(shū)，換用左旋氧氟沙星抗感染治療，并加用兩性霉素B脂質(zhì)體預(yù)防真菌感染治療，后患兒呼吸道分泌物逐漸減少，逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后撤機(jī)，共計(jì)抗感染治療10d，先后4次復(fù)查痰培養(yǎng)示無(wú)致病細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)。因患兒胎齡小、出生體質(zhì)量低，共計(jì)住院88d，于糾正胎齡39＋6周時(shí)治愈出院，出院時(shí)體質(zhì)量已增至2 150g。出院后5年門(mén)診兒童健康保健隨訪顯示生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育正常。

2 討 論

SMA 是Hugh和Ryschenkow 于1960年首次發(fā)現(xiàn)并命名為嗜麥芽假單胞菌［3］，1983年被歸類到黃單胞菌屬，1993年再次更名為SMA［4］，該菌是一種革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中。近年來(lái)隨著廣譜內(nèi)酰胺類抗菌藥物及碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用，SMA 導(dǎo)致的感染逐漸增加，已成為一種重要院內(nèi)條件致病菌［5］。該菌感染常見(jiàn)于成人呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室，但新生兒感染較少見(jiàn)。SMA 對(duì)多種抗菌藥物存在天然耐藥和獲得性耐藥，該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥主要是由于產(chǎn)生L1、L2型β-內(nèi)酰胺酶，L1型酶屬β-內(nèi)酰胺酶3型，酶抑制劑克拉維酸不能抑制其活性，使細(xì)菌表現(xiàn)出對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物高度天然耐藥。目前針對(duì)SMA 耐藥性分析多提示對(duì)復(fù)方磺胺甲嗯唑、米諾環(huán)素、左旋氧氟沙星和復(fù)方新諾明均保持較高的敏感性［6］，但以上藥物對(duì)新生兒均屬于相對(duì)禁用藥物，因此新生兒在SMA 感染治療上依舊存在較大困難。

針對(duì)早產(chǎn)兒SMA 感染的治療較少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示抗菌藥物主要為頭孢哌酮／舒巴坦、替卡西林／克拉維酸、哌拉西林／他唑巴坦等，但耐藥率則較高，均大于50%，有的甚至高度耐藥，耐藥率達(dá)100%。特別是重癥監(jiān)護(hù)病房，其耐藥率普遍高于普通病房，且多重耐藥更加明顯［7-8］。在新生兒的治療過(guò)程中，患兒多表現(xiàn)為氣促、青紫、黃疸、嘔吐、腹脹及消化道出血等，更有甚者并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、休克、壞死性小腸結(jié)腸炎及彌散性血管內(nèi)凝血等［9］。有報(bào)道顯示SMA感染的新生兒治療平均住院時(shí)間為（33.5±12.7）d［2］。然而，關(guān)于早產(chǎn)兒SMA 感染治療方面還缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

在國(guó)內(nèi)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)外PubMed中檢索文獻(xiàn)顯示，范連琴等［10］報(bào)道1例胎齡28周超早產(chǎn)兒，于入院第9天會(huì)陰部、肛周皮膚出現(xiàn)散在的黃色膿點(diǎn)，2d后局部皮膚膿點(diǎn)逐漸增多，膿點(diǎn)自然破潰后形成潰瘍并增大、增深，經(jīng)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)SMA。徐穎等［9］報(bào)道16 例胎齡（32.6±2.6）周早產(chǎn)兒感染SMA，因新生兒肺炎或新生兒敗血癥住院治療。Viswanathan等［11］報(bào) 道1 例 因 新 生 兒SMA 感 染 導(dǎo) 致 的 敗 血 癥，Aygun等［12］報(bào)道1例因新生兒SMA 感染導(dǎo)致的紫癜。本例提示醫(yī)務(wù)工作者，早產(chǎn)兒在較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物、激素或是多次侵入操作后，需警惕SMA 感染，可取相關(guān)標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查以明確診斷，及早治療。

通過(guò)對(duì)本例極低超早產(chǎn)兒院內(nèi)感染SMA 的診療，需加強(qiáng)SMA 感染的預(yù)防，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染防范，合理使用抗菌藥物，減少各種侵入性操作，以預(yù)防SMA 醫(yī)源性感染。感染途徑包括內(nèi)源性和外源性兩種途徑，因此，在內(nèi)源性感染方面需要增加抗菌藥物選擇壓力，加強(qiáng)包括碳青霉烯抗菌藥物在內(nèi)的抗菌藥物的臨床管理，推動(dòng)抗菌藥物合理使用，減少耐藥SMA的產(chǎn)生；在外源性感染方面需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，特別是放置各種留置管、換藥、吸痰等醫(yī)療護(hù)理操作中的交叉感染。對(duì)于難免感染SMA 的早產(chǎn)兒，需根據(jù)藥敏情況和用藥安全性及時(shí)、足量、聯(lián)合使用有效抗菌藥物。針對(duì)本案例，SMA 感染后對(duì)新生兒常用藥物均耐藥，且臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)的情況下，在經(jīng)得患兒家屬簽字同意后，本病例選用不良反應(yīng)較低的左氧氟沙星治療，但是此治療方案對(duì)患兒的影響還有待進(jìn)一步考證。通過(guò)5年來(lái)連續(xù)隨訪其生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育方面的情況，患兒沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。

綜上所述，早產(chǎn)兒感染SMA 后病情危重，應(yīng)給予重視和及時(shí)明確診斷，在治療過(guò)程中需合理使用抗菌藥物，甚至需要選擇超常規(guī)劑量或新生兒非常規(guī)用藥，以控制病情。

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