甘澍，李思逸

廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州510120

王樹聲教授中西醫(yī)結(jié)合治療梗阻性腎病驗(yàn)案介紹

甘澍，李思逸

廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州510120

梗阻性腎??；扶陽法；中西醫(yī)結(jié)合療法；王樹聲

王樹聲是廣東省中醫(yī)院泌尿外科主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)結(jié)石組副組長(zhǎng)，廣東省抗癌協(xié)會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員。王教授擅長(zhǎng)以中西醫(yī)結(jié)合的方法診療泌尿外科疑難重癥，尤其對(duì)梗阻性腎病有較深入的研究，現(xiàn)將其治療梗阻性腎病驗(yàn)案介紹如下。

1 辨病與辨證相結(jié)合

梗阻性腎病是指在尿路任何部位出現(xiàn)的引起尿流轉(zhuǎn)運(yùn)不暢而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害的一組疾病，其臨床可表現(xiàn)為疼痛、無尿、腰腹部腫塊、血尿等，本病屬于中醫(yī)學(xué)溺毒、癃閉、關(guān)格、淋證等。由于梗阻性腎病病情多較急重，王教授通常都采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，其特別重視在首診時(shí)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查手段進(jìn)行辨病，明確病情。如結(jié)合B超或CT報(bào)告，首先明確梗阻部位，上尿路梗阻或下尿路梗阻；再次分清梗阻的因素，結(jié)石、腫瘤或其他，然后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查了解腎功能及酸堿、水、電解質(zhì)情況，以期對(duì)疾病的危重程度及預(yù)后有所預(yù)判。辨證方面，王教授認(rèn)為陽氣是人體各個(gè)臟腑、組織、經(jīng)脈發(fā)揮正常功能以及精血、津液輸布的原動(dòng)力，人體五臟六腑、四肢百骸，只有得到陽氣的推動(dòng)和激發(fā)才能正常發(fā)揮生理功能。如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！标庩柺д{(diào)或失衡是人體基本病理變化之一，尤以陽氣受損和陽氣失常為先導(dǎo)的。所以，陽氣受損與失常，乃疾病或死亡之根源，如《素問·生氣通天論》曰：“故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕?！痹谂R床治療中，王教授強(qiáng)調(diào)根據(jù)陽氣受損的不同程度，對(duì)梗阻性腎病的病情輕重緩急需做出判斷，尤其是慢性梗阻性腎病，因?yàn)榻?jīng)年累月的慢性梗阻，陽氣日漸受損，若不能固護(hù)已經(jīng)損傷的陽氣，部分患者即使手術(shù)成功，也會(huì)出現(xiàn)比較糟糕的愈后。王教授通常在這種情況下，在手術(shù)治療前后，切入中醫(yī)扶陽法，運(yùn)用扶陽的中藥方劑，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本同治，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者全身功能的早日康復(fù)。

王教授根據(jù)臨床中梗阻性腎病陽氣損傷程度不同，歸納出梗阻性腎病的3大病程和病機(jī)：初期：陽氣郁閉或陽氣受損；中期：脾腎陽虛，水濕壅滯；晚期：陽氣暴脫。根據(jù)不同病程和病機(jī)，王教授總結(jié)出3大治法和主方：初期的治法是通陽化氣，以桂枝湯類為主方；中期的治法是扶陽固腎、利水通淋，以五苓散合四逆湯為主方；晚期以回陽救逆固脫為大法，以四逆湯合獨(dú)參湯為主方。王教授在重視陽氣的同時(shí)，也重視實(shí)邪的損傷，他認(rèn)為梗阻性腎病多屬虛實(shí)夾雜之證，常兼有濕、熱、瘀等實(shí)邪阻滯，因此臨床治療中，在扶陽法的大則下常結(jié)合化濕、除熱、祛瘀等方法，常用的中藥有茵陳、木通、金錢草、丹參、赤芍等。

2 治標(biāo)與治本兼顧

王教授認(rèn)為梗阻性腎病總的治療原則是盡快解除梗阻，去除病因，控制感染，挽救腎功能。具體治療方案應(yīng)綜合考慮造成梗阻的病因、發(fā)病緩急、腎功能的損害程度等因素來決定，治療方法應(yīng)強(qiáng)調(diào)治標(biāo)與治本兩不誤，體現(xiàn)在以下3方面：①在病情允許時(shí)，治標(biāo)與治本同時(shí)進(jìn)行，即盡量解除梗阻與治療病因同時(shí)進(jìn)行，如雙輸尿管下段結(jié)石急性梗阻導(dǎo)致雙腎積水，可行雙輸尿管鏡碎石取石術(shù)以處理病因和解除梗阻，術(shù)后配合辨證施治促進(jìn)恢復(fù)；②在病情急重時(shí)，治標(biāo)為主，固本為輔，即先解除梗阻，再配合辨證施治，待病情穩(wěn)定后處理梗阻病因，如前列腺增生導(dǎo)致腎功能衰竭，水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可先行留置尿管或行膀胱造瘺術(shù)，后以溫補(bǔ)脾腎為大法，待患者身體狀況改善后擇期手術(shù)處理前列腺；③在病情危重時(shí)，固本為主，擇期治標(biāo)，如腫瘤腹膜后廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致雙輸尿管梗阻，腎功能衰竭，酸堿失衡，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂時(shí)，應(yīng)先大補(bǔ)元?dú)?，回陽固脫，并配合透析療法，待患者脫離生命危險(xiǎn)后，再行腎造瘺或輸尿管內(nèi)支架置入解除梗阻，以處理原發(fā)病。

3 病案舉例

例1：劉某，男，60歲，因左腰痛伴無尿3天入院。入院癥見精神疲倦，面色 白，左腰疼痛，無尿，尿頻，尿急，眼瞼浮腫，畏寒，腰膝酸軟，納呆，舌淡暗、苔微黃膩，脈沉。既往無特殊病史。檢查：BP128/80 mm Hg，貧血浮腫貌，雙腎區(qū)叩痛，雙下肢浮腫，余無異常發(fā)現(xiàn)。急診生化提示電解質(zhì)基本正常，血肌酐（Cr）508μmol/L，B超：雙輸尿管上段結(jié)石，雙腎積液。王教授認(rèn)為此患者在發(fā)生尿路梗阻后，導(dǎo)致水道不通，水濕蘊(yùn)而化熱，阻遏陽氣及氣機(jī)，使氣化功能失常，致脾腎受損，脾腎陽氣衰敗，則清濁不分，升降失常。本病辨病為梗阻性腎病，腎功能衰竭，雙輸尿管上段結(jié)石，辨證為脾腎陽虛，濕熱瘀阻。遂采用治標(biāo)與治本同時(shí)進(jìn)行的方法，急診行雙輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，同時(shí)予扶陽固腎、兼清熱利水化瘀為法，處方：熟附子、澤瀉、炙甘草、丹參、赤芍各10 g，干姜、黨參、豬苓、茯苓、白術(shù)、金錢草、滑石各15 g，肉桂5 g，每天1劑。方中四逆湯扶陽固腎為君，五苓散利水通陽為臣，佐以丹參、赤芍活血化瘀，金錢草、滑石利水通淋。3劑后患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，面色仍稍白，無明顯腰痛，無明顯畏寒，仍有腰膝酸軟，胃納改善，排尿順暢，無尿頻尿急尿痛，尿量每天約2500～3000m L，舌淡暗、苔薄白，脈沉，復(fù)查Cr降至258μmol/L，考慮術(shù)后邪實(shí)已去，正氣仍虛，治以溫補(bǔ)脾腎為主。2周后患者精神好，面色較前紅潤(rùn)，無明顯不適，尿量每天約2000～2500m L，胃納好，舌淡紅、苔薄白，脈弦，復(fù)查Cr恢復(fù)正常。隨訪至今，患者結(jié)石尚未復(fù)發(fā)，腎功能正常，未訴明顯不適。

例2：陳某，女性，63歲，反復(fù)雙下肢浮腫9年，高血壓6年，持續(xù)性腰部鈍痛伴乏力1月余，無尿3天入院。入院癥見：患者精神疲倦，懶言乏力，語聲低微，面色晦暗發(fā)白，眼瞼浮腫發(fā)黑，腰部持續(xù)性鈍痛，腰膝酸軟，畏寒，腰部以下尤甚，四肢冰涼，無尿，納差，惡心欲嘔，舌淡暗滯、苔白厚膩，脈沉弱。既往慢性腎小球腎炎病史。檢查：BP140/95 mm Hg，貧血浮腫貌，雙腎區(qū)叩痛，雙下肢浮腫，余無異常發(fā)現(xiàn)。化驗(yàn)：Hb75 g/L，尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++++），膿細(xì)胞0～3/HP，ESR 132mm/h。BUN42.5mmol/L，Cr1199mm ol/L，腹部B超及CT見雙腎體積增大，雙腎孟積水，腹膜后淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)，侵及兩側(cè)腎門及腰大肌，腹腔大血管及雙輸尿管均被腫塊包繞其中。王教授認(rèn)為，此病患為癌毒日久，脾腎真陽虛衰，辨病診斷為梗阻性腎病、腹膜后惡性淋巴瘤、慢性腎小球腎炎、尿毒癥，辨證為脾腎陽虛、瘀血內(nèi)阻?？紤]患者病情危重，應(yīng)先急則治標(biāo)，急診血透，同時(shí)處以回陽救逆之中藥，處方：制附片（先煎2 h）60 g，生姜、生曬參、桂枝各20 g，干姜40 g，茯苓、生白術(shù)、砂仁、豬苓各15 g，澤瀉、丹參、赤芍各10 g，炙甘草45 g，水蛭3 g，每天1劑。方中重用四逆湯為君，回陽救逆、溫扶相火，并健脾溫中；五苓散為臣，利水道，配伍四逆湯則能使腎與三焦之氣化正常，消散獨(dú)陰。另外病情日久，瘀血內(nèi)生，則需佐用活血祛瘀之藥，血道通則水更易散，此方較例1加多1味水蛭，因其對(duì)于日久的瘀血，有祛瘀而不傷氣的作用。5天后患者精神好轉(zhuǎn)，復(fù)查Cr降低，尿蛋白、紅細(xì)胞減少，畏寒、惡心癥狀改善，擇期行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以解除腎梗阻，術(shù)后仍以溫補(bǔ)脾腎、利水瀉濁、活血祛瘀為大法，在上方中加減，再服藥7天后，面色稍轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，腰痛明顯緩解，乏力、畏寒改善，腰膝酸軟緩解，納轉(zhuǎn)佳，排尿順暢，尿量每天約1500～2000 mL，舌淡暗、苔薄白，脈沉，復(fù)查血Cr降至362μmol/L，予出院門診長(zhǎng)期調(diào)理。6月后隨訪，精神較好，語聲增大，四肢轉(zhuǎn)溫，無明顯水腫，胃口尚可，無惡心欲嘔，無明顯腰痛，尿量每天約1000～1500m L，舌淡暗、苔薄白，脈細(xì)，血Cr163μmol/L。

王教授在治療梗阻性腎病的時(shí)候，思路清晰，中西醫(yī)并用，重視辨病與辨證，定位與定性。在處方用藥時(shí)，重視扶助陽氣，認(rèn)為抓住陽氣的病理病機(jī)，便能“執(zhí)一不失，能君萬物”。在配方用藥方面，重視傷寒方劑的合方配伍，也重視使用后世確有良效的方劑和藥材，因此在臨床治療中，常取顯著療效。

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2015）02-0304-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.140

2014-06-27

廣東省科技廳課題（2012B031800201）

甘澍（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石基礎(chǔ)與臨床。