楊江霞

甘肅省中醫(yī)院康復(fù)科，甘肅 蘭州 730050

李永壽主任醫(yī)師臨證經(jīng)驗(yàn)初探

楊江霞

甘肅省中醫(yī)院康復(fù)科，甘肅 蘭州 730050

通過臨證4則驗(yàn)案分析，對李永壽教授治病求本，注重舌脈；調(diào)暢氣機(jī)，首先調(diào)肝；中西結(jié)合，相得益彰；增強(qiáng)療效，內(nèi)外兼治等臨證診治特色進(jìn)行了初步探索。

臨證特色；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李永壽

李永壽教授為甘肅省首批名中醫(yī)，甘肅省著名中西醫(yī)結(jié)合專家，主任醫(yī)師，享受國務(wù)院特殊津貼，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李教授系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中西醫(yī)理論，從事臨床、科研、教學(xué)46載，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)頗豐，筆者有幸侍診于旁，受益匪淺，對其臨證診治特色進(jìn)行了初步探索?，F(xiàn)將4則驗(yàn)案進(jìn)行整理，與同仁交流。

1 治病求本，注重舌脈

《內(nèi)經(jīng)》提出“治病必求于本”，李老師臨床亦十分重視這一點(diǎn)。他治病求本，望聞問切，四診合參，尤為重視望舌切脈。

李老師認(rèn)為，舌象的變化能夠客觀反映出正氣的盛衰、病邪的性質(zhì)及深淺程度，還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。所以舌診很大程度上指導(dǎo)臨床的處方用藥。舌質(zhì)暗，苔薄白，邊有齒痕，提示存在氣虛血瘀，遣方用藥必加：黃芪、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸等補(bǔ)氣活血藥；舌苔薄黃，或白中透黃，舌尖紅，臨床雖無熱象，或熱象不顯，用藥必加黃芩、梔子等清熱藥；苔膩加藿香、佩蘭等祛濕藥；舌質(zhì)紅，苔少，舌面干有裂紋，加沙參、麥冬、生地黃等藥。復(fù)診必須觀察舌象的變化，以指導(dǎo)臨床加減用藥。

脈診是中醫(yī)臨床診察疾病的重要方法之一，脈搏的搏動(dòng)能夠反映出人體氣血臟腑生理或病理狀態(tài)的變化。老師常說：“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明”。脈來有力很快，表示熱病或出血過多的疾病，脈來很慢，深沉，表示久病或暗傷勞損多年；過強(qiáng)為邪實(shí)而正不虛，正邪交爭劇烈，過弱則為正氣虛；浮脈見于外感、實(shí)熱、虛損、失血等，沉脈見于陽氣郁閉或劇烈刺激實(shí)證和陽虛陰盛患者；若血與津液旺盛則脈道粗大，反之則脈道細(xì)小。李老師在脈診上體會細(xì)膩深刻，善于尋找脈象獨(dú)異之處。正如著名中醫(yī)蒲輔周先生曾認(rèn)為：“五部皆虛，而一部獨(dú)實(shí)，其病為實(shí)；反之，五部皆實(shí)，一部獨(dú)虛者，其病為虛。”[1]

案 男，13歲，2012年11月8日就診?；颊咦栽V2年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)臍周部位劇烈疼痛，呈絞痛，每次持續(xù)30分鐘到1小時(shí)，每間隔1到2天即發(fā)作一次，得溫稍緩，輕度腹瀉，常服止痛藥難止，面色蒼白，無發(fā)熱、嘔吐等癥。北京某三甲醫(yī)院診斷為胸系膜淋巴結(jié)膜炎，慕名至李老師處求治。舌質(zhì)淡暗，苔薄，邊有齒痕，脈弦沉細(xì)，右手尺脈微弱欲絕。診為腹痛，乃脾腎陽虛，氣滯血瘀。治以溫腎健脾，理氣活血，方以真武湯加減：茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，赤白芍9 g，制附子（先煎）15 g，干姜10 g，小茴香10 g，葫蘆巴10 g，丹參20 g，木香（后下）6 g，炒延胡素15 g，姜黃10 g，補(bǔ)骨脂12 g，肉豆蔻9 g。服7劑后，腹痛漸減輕，右尺脈重按沉細(xì)，較前微弱欲絕好轉(zhuǎn)，附子減量至10 g，繼服14劑，腹痛消失，后在家以原方繼服1月，至今未發(fā)作。

按 腸系膜淋巴結(jié)腫大多見于學(xué)齡前兒童，主要臨床癥狀為腹痛，以右下腹和臍周最多見[2]，中醫(yī)歸屬為“腹痛”“瘰疬”范疇，一般認(rèn)為系寒邪博結(jié)腸間，脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻礙，痰濕內(nèi)阻，氣血運(yùn)行受阻所致，治療多采用行氣導(dǎo)滯，消積止痛，豁痰軟堅(jiān)的方法[3]。西醫(yī)認(rèn)為可能與局部受涼、飲食不節(jié)或反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致腸壁缺血，或交感神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)紊亂有關(guān)，西藥用解痙劑或抗生素能暫時(shí)緩解，但易復(fù)發(fā)[4]。老師詳細(xì)觀舌切脈，從舌質(zhì)辨證屬氣虛血瘀，氣虛無力推動(dòng)血脈，瘀血阻滯，不通則痛；從脈象辨證屬命門火衰，陽虛至極，無力鼓動(dòng)脈氣，故見微弱欲絕，陽虛則寒，寒主收引，故腹痛。中醫(yī)認(rèn)為從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；臍中及臍下為小腹，屬少陰腎，所以老師重施溫補(bǔ)脾腎之藥，以真武湯加減，力挽命門之火，以治病求本。老師望舌切脈，依據(jù)獨(dú)異的右尺脈，準(zhǔn)確的辨證施治，使該病不再復(fù)發(fā)，正如《素問·脈要精微論》所云：“微妙在脈，不可不察”[5]。

2 調(diào)暢氣機(jī)，重在調(diào)肝

當(dāng)今社會，人們在享受豐富物質(zhì)資源的同時(shí)，還承受著激烈的精神壓力，往往憂愁思慮而傷肝，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，進(jìn)而影響了氣機(jī)的正常運(yùn)行，最終導(dǎo)致多種疾病，如消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[6]。李老師認(rèn)為肝主疏泄，在生理?xiàng)l件下，氣機(jī)升降，脾胃為樞；病理?xiàng)l件下，肝郁化火，上擾神明，肝郁膽失疏泄，肝氣橫逆犯胃，脾虛木乘，肝郁膀胱氣化不利等，均與肝氣有關(guān)，因此應(yīng)疏肝和血。氣血同源，如影隨形，氣有所阻，血有所郁，所以調(diào)氣不忘和血。一般初病在氣，以調(diào)氣為主，久病入絡(luò)，佐以行血之品。調(diào)氣和血在吾師立法方藥中常常體現(xiàn)。

案 患者，女，60歲，2013年1月20日初診?；颊咦栽V近2年來每因情志不遂或飲食不慎后出現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛，有燒心、反酸感，夜間明顯，失眠。曾口服奧美拉唑、雷尼替丁等藥，病情時(shí)輕時(shí)重。1周前在蘭州某醫(yī)院胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎；慢性淺表性胃炎伴糜爛、出血，H P（+）。癥見：胃脘部脹痛明顯，噯氣頻作，燒心，反酸，口干口苦，呃逆，眼睛干澀，心煩失眠，納差，二便調(diào)，舌紅苔無，舌面干有裂紋，脈弦細(xì)。辨證：肝氣郁結(jié)，肝胃不和。立法：滋陰疏肝，和胃降逆。藥物組成：柴胡12 g，白芍15 g，枳實(shí)10 g，黃連10 g，吳茱萸3 g，烏賊骨15 g，浙貝母10 g，五靈脂（包）10 g，制沒藥6 g，三七粉（沖）5 g，木香（后下）6 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，丹參24 g，遠(yuǎn)志6 g，酸棗仁20 g，北沙參20 g，麥冬15 g，生地黃15 g，旋覆花（包）10 g，代赭石（先煎）20 g，枸杞子15 g，菊花15 g，甘草6 g。4劑，水煎分服。

2013年1月24日二診：服用上方4劑后脹痛、反酸、燒灼、納差減輕，眠可，大便干，仍有心煩，舌質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)滑?？紤]患者心煩加淡竹葉9 g清心除煩，便干加生大黃（后下）6 g。2013年1月27日三診：脘腹脹痛、心煩、反酸等癥明顯減輕，食欲增加，大便正常，仍呃逆，原方去生大黃，呃逆加厚樸10 g、蘇子10 g以降逆止呃，守方加減治療3月余，于2013年5月20日回訪，諸癥皆除，未曾復(fù)發(fā)，舌面生苔。

按 人體的氣機(jī)活動(dòng)表現(xiàn)為升、降、出、入4種形式，無不與肝氣有關(guān)，一旦氣機(jī)失調(diào)，氣、火、痰、濕、瘀相互為患，遂成頑癥痼疾，故應(yīng)疏肝理氣，調(diào)暢全身氣機(jī)，則臟腑功能活動(dòng)正常[7]。本病肝氣郁結(jié)化火，肝陰不足，肝失所養(yǎng)，疏泄失常，氣郁化火，進(jìn)而橫逆犯胃，致胃脘脹痛，吞酸吐苦。陰虛液耗，津不上承，故咽干，舌紅少津。運(yùn)用一貫煎和左金丸加減以疏肝理氣，滋陰降火，調(diào)肝和胃，佐以行血活血之品，全方選藥既利于疏調(diào)肝木，又無傷胃滯脾之弊的藥味，隨證施治，療效顯著。

3 中西結(jié)合，相得益彰

李老師系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中西醫(yī)理論，長期從事心血管內(nèi)科臨床工作，能在“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證”的基礎(chǔ)上發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，治療疑難重癥。

案 馬某，男，63歲，2013年1月28日初診?；颊咦栽V近1周來感冒后出現(xiàn)身熱，咳嗽痰多，痰黃，咯痰不利，胸悶、氣短、心慌，動(dòng)則加重，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，口干欲飲，雙下肢重度水腫，尿少，食少納呆，倦怠乏力，顏面唇指紫紺，舌暗苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。既往有肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病史20余年。心肺聽診：兩肺呼吸滿布痰鳴音，雙肺底聞濕啰音，心尖區(qū)聞及雙期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期潑水音，心律不齊，強(qiáng)弱不等。X線檢查提示：球形心，慢性肺源性心臟?。晃麽t(yī)診斷：1）慢性肺心病急性加重期，并肺部感染；心衰Ⅲ度，呼衰Ⅱ度。2）風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜損害，房顫。中醫(yī)診斷：喘咳(痰熱壅肺，水氣凌心)。治以清熱化痰，瀉肺平喘。藥物組成：炙麻黃9 g，杏仁10 g，生石膏（先煎）24 g，赤芍15 g，柴胡12 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，葛根20 g，人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，丹參24 g，降香6 g，生黃芪30 g，玄參12 g，桔梗10 g，魚腥草15 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，桂枝12 g，葶藶子10 g，大棗4枚，甘草6 g。3劑，水煎分服。同時(shí)予以西藥地高辛、雙氫克尿噻、安體舒通，強(qiáng)心利尿，頭孢克肟片抗感染治療。

2013年1月31日二診，患者自訴，仍有咳喘，加蘇子10 g、白芥子10 g、炒萊菔子15 g，以加強(qiáng)瀉肺平喘作用。

2014年2月20日三診，患者自訴諸癥明顯緩解，給予生脈口服液及強(qiáng)心利尿藥維持治療，2周后病情平穩(wěn)。

按 慢性復(fù)合性心臟病，頑固性心衰，以氣短、心悸、水腫、不能平臥為特征，屬中醫(yī)“痰飲”“肺脹”“喘咳”“心悸”等范疇[8-10]。心肺同居上焦，肺主氣，心主血，氣為血帥，肺朝百脈輔心而行血脈。肺臟脈絡(luò)瘀阻，心血不能流暢，出現(xiàn)咳嗽、心悸、怔忡等癥。外邪侵襲，損傷肺氣，肅降失權(quán)，水道不調(diào)，水濕停聚成水飲，凌心射肺，出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、紫紺、水腫等癥（心力衰竭）?；颊卟∏槲：V，當(dāng)急用西藥強(qiáng)心利尿，抗感染，迅速糾正心衰、呼衰，挽救生命。急則辨證思治，病證結(jié)合，相互補(bǔ)充，相得益彰。以麻杏石甘湯合生脈飲加減以清熱化痰，瀉肺平喘，益氣養(yǎng)陰。葶藶大棗湯瀉肺行水，下氣平喘。全方剛?cè)岵?jì)，寒熱并用，陰陽并補(bǔ)，瀉實(shí)補(bǔ)虛。

4 增強(qiáng)療效，內(nèi)外兼治

李老師對一些疾病，除辨證施治中藥方內(nèi)服外，喜兼外治，以增強(qiáng)療效。如黃褐斑，使用白及、白芷6g、白附子6g、白蘞6g、密佗僧3 g，以上藥物共研細(xì)末，加橄欖油調(diào)成糊狀，置于密閉容器內(nèi)備用。睡前用溫水清洗面部后，將藥物涂于斑上，晨起洗去，每日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程。一般經(jīng)治療1個(gè)療程，全部獲效。年輕人脂溢性脫發(fā)，用蒼耳子30 g、明礬15 g、苦參24 g、王不留行60 g水煎外洗。足跟痛脾腎兩虛患者，使用當(dāng)歸24 g、川芎30 g、白附子20 g、蘇木30 g、麻黃20 g、白芷30 g、雞血藤50 g、姜黃30 g水煎泡足。男性龜頭炎下焦?jié)駸嵴?，局部瘙癢，使用白鮮皮15 g、白花蛇舌草30 g、苦參20 g、黃柏20 g、百部12 g水煎外洗以清利濕熱。

案 顏某，女，41歲，2014年9月8日初診，黃褐斑2年余?；颊吣樕?，兩面頰及額部黃褐色斑，分布呈對稱性，伴有腰困疼，月經(jīng)量少，小腿浮腫，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔薄，邊有齒痕，舌尖紅，脈弦滑，末次月經(jīng)2014年8月20日。診為黃褐斑，證屬脾腎兩虛，熱郁血瘀。治以健脾補(bǔ)腎，清熱活血。方藥：蒲公英24 g，益母草20 g，女貞子15g，旱蓮草15g，熟地18g，山藥20g，山茱萸15g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，赤芍15 g，懷牛膝15 g，土鱉蟲6 g，川芎12 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，木香（后下）6 g，制首烏20 g。3劑，水煎分服，每日1劑。并輔以白及、白芷、白附子、白蘞各6 g，密佗僧3 g，以上藥物共研細(xì)末，加橄欖油調(diào)成糊狀，每日1次外擦。2014年9月11日二診，患者腰困疼好轉(zhuǎn)，繼進(jìn)原方7劑，2014年9月18日三診，黃褐斑較前色淡，月經(jīng)來潮，量較前多，考慮經(jīng)期，去蒲公英寒涼藥，7劑。2周后黃褐斑較前明顯變淡，繼原方1月，黃褐斑盡除。

按：黃褐斑屬于中醫(yī)“面塵”“肝斑”“黧黑斑”等范疇，[11]。李老師認(rèn)為本病多為腎虛所致，治宜滋陰補(bǔ)腎。本案患者一派腎陰虧虛象，兼有脾虛，六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，其中熟地、山茱萸、山藥合用，為腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，澤瀉、牡丹皮、茯苓合用，有抗菌消炎作用，輔以四物湯養(yǎng)血活血，對黃褐斑有治療作用。輔以外擦藥，白及質(zhì)粘而澀，味苦、甘、澀，寒，外用可收斂止血，消腫生??；白芷芳香，引藥上行，外用燥濕排膿，潤膚美白；白附子辛熱，溫經(jīng)助陽，疏通血脈；白蘞味苦、辛，性微寒，功能清熱解毒，散結(jié)止痛，生肌斂瘡；密陀僧有消腫殺蟲、收斂防腐功效（密陀僧含鉛，不宜長期使用）。諸藥合用共奏清肝解郁，理氣活血，滋水涵木，養(yǎng)血潤膚，健脾益胃，利濕消斑之功效。

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On Chief Physician LIYongshou's ClinicalExperience

YANG Jiangxia
Rehabilitation Departmentof Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

By analyzing four effective cases,the paper is discussing clinical features of professor Li Yongshou:treating disease from the root cause,emphasizing the tongue and pulse;regulating Qi movement,regulating the liver firstly;integration of Chinese andWestern,benefiting by associating together;enhancing clinicaleffects,internal and external treatmentand otherselementarily.

clinical features;veteran TCM doctor'sexperience;LIYongshou

R249.5

A

1004-6852(2015)08-0032-03

2015-01-12

楊江霞（1975—），女，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：內(nèi)科常見病的中醫(yī)診治。